呂凱峰 陳宏 張偉

中醫(yī)“先證而治”是在辨證把握疾病演變規(guī)律的基礎(chǔ)上，提前一步，未證先治，藥先于證。兒科“先證而治”思想是在傳承《內(nèi)經(jīng)》[1]“不治已病治未病”的核心理論結(jié)合兒童病理、生理特點的基礎(chǔ)上，通過歷代醫(yī)家反復(fù)的臨床實踐和系統(tǒng)的理論總結(jié)，逐步形成并不斷豐富發(fā)展，成為指導(dǎo)兒科臨床疾病防治的重要思想體系。

陳華等[2]對小兒“先證”即疾病的傳變規(guī)律思想進行研究，提示不僅要認識病情可能發(fā)生的變化，更應(yīng)著重于“治”。因此掌握規(guī)律的同時，需提前一步為患兒提供正確的防治措施，達到挫病勢于萌芽之時，挽病機于欲成未成之際的目的，誠如《黃帝內(nèi)經(jīng)》“夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎？”故本文從五臟傳變、衛(wèi)氣營血傳變及純陽體質(zhì)角度探討“先證而治”思想在中醫(yī)兒科臨床中的思路及防治方法。

1 基于衛(wèi)氣營血傳變指導(dǎo)先證而治的思路及防治方法

1.1 疏表即當清營

衛(wèi)氣分是溫病傳變過程中一個重要的證候類型和發(fā)展階段，正邪交爭劇烈，是病情發(fā)展的轉(zhuǎn)折點。若失治誤治則邪入營血分。誠如葉天士所言：“蓋傷寒之邪戀在表，然后化熱入里，溫邪則熱變最速。”《傷寒瘟疫條辨》曰“凡見表證，皆里證郁結(jié)，浮越于外也，雖有表證，實無表邪，斷無再發(fā)汗之理”，表證僅僅是微恙的本證，也可能是一種沉疴痼疾的前兆輕證或外征，因此即使有表證也可重用清熱解毒，先清里熱，藥先于證，苦寒直折溫毒。

高文英等[3]在使用清熱解毒之法時提出兩個法度：一是早用，在衛(wèi)分階段即可加入清熱解毒之品；二是重用，量要大，劑要重，甚至可日夜連服2～3劑，方能起到截斷病邪之效。姜建國[4]用清營解表合劑治療外感營熱體質(zhì)之人，其組成為金銀花、連翹、炒牛蒡子、荊芥、防風、甘草等，具有疏風、清熱、透表的作用，給熱邪以出路，使從表之邪還從表解，加入白薇、生地、麥冬輔以清營熱，防止病邪纏綿或深入營血。針對此思想指導(dǎo)，宋素花[5]應(yīng)用清營解表合劑治療流感病毒感染的小鼠，結(jié)果表明清營合劑組可有效改善癥狀，對流感病毒感染小鼠具有死亡保護作用，優(yōu)于單純疏透表邪、清熱解毒的銀翹解毒顆粒組。劉昆[6]繼承安效先先生的“未病防變”學(xué)術(shù)思想，應(yīng)用銀翹散退熱方(組成：金銀花、連翹、生石膏、知母、玄參、薄荷、青蒿、丹皮、地骨皮、荊芥、白薇)疏風解表的同時阻斷傳變營血途徑。

1.2 溫病早通利

歷代醫(yī)家向來重視下法在治療溫熱病中的作用，仲景首立三承氣湯急下存陰，從理論和實踐上奠定了下法治療熱病的基礎(chǔ)地位。迨至金元時期張子和更為強調(diào)下法的醫(yī)療作用，他認為下藥用之得當，可以起到扶正的作用，所謂“大積大聚，大病大秘，大涸大堅，下藥乃補藥也?！眳怯挚捎小拔鹁心嘤谙虏幌舆t”之說，認為逐邪的手段最突出有效的要數(shù)下法。在使用承氣湯時主張早逐客邪，并且提倡不必拘于結(jié)糞，“必俟其糞結(jié)，血液為熱所搏，變證迭起，是猶養(yǎng)虎遺患，醫(yī)之咎也”。戴北山也說：“時疫不論表邪罷與不罷，但見里證即下?！薄稖刈C指歸》所曰：“若泥傷寒之說，必俟邪入腑，舌苔轉(zhuǎn)黃者方可攻下，恐病溫者腸胃腐爛，早赴九泉矣?！比f方等[7]認為頑邪蘊毒必因勢而下結(jié)于腸，故法用驅(qū)熱邪、通郁閉、恰氣機為原則治療乙腦、傷寒、流行性出血熱等兒科常見病，臨床實踐證明對于兒科常見的感染性疾病的控制、治療及預(yù)后均有重要意義。尹諾男等[8]認為“溫病下不嫌早”，猶如斬關(guān)奪將，可蕩滌腑實，疏通壅滯，通則不痛，立收截斷病邪之效。

甲流是兒科常見病與多發(fā)病，周亞男[9]認為治療甲流患者氣分高熱證時，不論便閉與否，均需“早用苦寒瀉下”。由于疫毒必入腑內(nèi)結(jié)，因此治療當以急下存陰，使邪有出路，穢滯既去，邪熱可清，收效滿意。李書香[10]認為治療兒童大葉性肺炎急性期時，不必待大便全實內(nèi)結(jié)，先癥施藥，處方中加芒硝、大黃、萊菔子等通腑之品來保持患兒大便溏瀉，每獲良效。孟衛(wèi)霞等[11]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用大承氣湯治療肺炎伴高熱患兒，療效顯著。

1.3 氣營先治血

受葉桂“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”的學(xué)術(shù)思想影響，活血化瘀法一直僅局限在血分階段。韓兆忠等[12]鑒于小兒病理易速惡化的特點，在營分初期重用清熱解毒的同時施以涼血化瘀藥物，消除病因的始動因素，避免出現(xiàn)血分危癥。近代著名醫(yī)家趙錫武先生認為對肺炎的辨證論治不能囿于溫病衛(wèi)氣營血的束縛，而應(yīng)采用直搗巢穴的方法，從而減少氣營向血分傳變甚至”逆?zhèn)餍陌钡臋C會，達到先證而治的目的[13]。王夕花等[14]對于早期肺炎患兒給予清肺化瘀湯治療，方中除清肺止咳藥物外，酌加桃仁、當歸、赤芍等活血化瘀之品，效果顯著。同時，現(xiàn)代病理學(xué)也證實，溫病衛(wèi)氣證的患兒不僅體溫高于正常，血液流變學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)血漿黏度增高、血細胞高度聚集，蒲曉東[15]認為衛(wèi)氣證存在“血瘀”，因此應(yīng)用涼血化瘀藥可減輕彌漫性血管內(nèi)凝血。阻止變證如肺炎合并心衰或邪陷厥陰而致的肝性腦病的發(fā)生。劉漢卿等[16]應(yīng)用活血化瘀法佐治風熱閉肺型肺炎，即治療組在常規(guī)治療和口服麻杏石甘湯基礎(chǔ)上加入丹參注射液，療效顯著。賴鵬華等[17]自擬“薄荷飲”(在銀翹散的基礎(chǔ)上加入活血化瘀的丹皮及涼血的黃芩)對溫病衛(wèi)分證病理模型家兔進行治療，結(jié)果薄荷飲能有效緩解家兔溫病衛(wèi)分證癥狀，改善各項指標和消除病理變化，達到先證而治的目的。

2 基于臟腑傳變指導(dǎo)先證而治的思路及防治方法

2.1 肝病先實脾

《靈樞·病傳》記：“病先發(fā)于肝，三日而之脾，五日而之胃?！敝倬啊督饏T要略》正是料知肝病傳脾的發(fā)展規(guī)律，提前一步，脾未病而先實之，脾氣充實，阻斷肝病蔓延。 慢驚風“欲病”之時采用肝病實脾理論進行防治：“當吐瀉不止之時，見其手足冷，睡露睛，口鼻氣出冷者，此慢驚風欲成之似也。急用參苓白術(shù)散以補脾，琥珀抱龍丸去枳殼、枳實，加黃芪以平肝，則慢驚風不能生矣?！秉S疸是肝膽系統(tǒng)疾病的主癥，《保嬰撮要》強調(diào)治黃“療法宜固脾為先”，黃疸退后應(yīng)調(diào)理脾胃以防止疾病遷延和復(fù)發(fā)。唐香倩等[18]從脾出發(fā)論治小兒抽動穢語綜合征，認為小兒抽動癥一旦病程延長必耗傷脾氣，在治療中多用土瓜、薺菜等補脾胃兼清肝熱。郭亞雄[19]治療小兒癲癇多用健脾化痰之法，以防脾虛生痰、頑痰內(nèi)伏、留有宿根、反復(fù)發(fā)作，療效良好。

2.2 肺病先護心

葉天士《外感溫熱篇》開篇有云：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌??！绷攘?2字揭示了肺病先護心的理論基礎(chǔ)和實際意義。《素問·通評虛實論篇》“乳子中風熱，喘鳴息肩者，脈何如？岐伯曰，喘鳴肩息者，脈實大也。緩則生，急則死”描述了小兒外感風熱后張口抬肩、呼吸困難等病證，提出病情的輕重和預(yù)后判斷與脈搏緩急程度相關(guān)，若脈搏急促者提示病情嚴重、預(yù)后不良，這與肺炎變證出現(xiàn)心力衰竭時的癥狀十分相似。《萬氏家藏育嬰秘訣咳嗽喘各色證治》云：“咳嗽喉中介介有聲，面赤心煩，或咽喉痛、聲啞，此肺病兼見心癥也，以清寧散主之?！狈纬倜}，肺氣郁閉易出現(xiàn)氣血運行不暢的現(xiàn)象，加之小兒肺常不足，氣痰瘀互阻肺絡(luò)，宗氣生成不足，不能貫注心肺，輔心行血，勢必導(dǎo)致心陽不振、心血瘀阻，甚而心陽虛衰，可見顏面唇甲紫紺、舌黯心悸，是小兒常見危重癥之一，故用清寧散治療[20]。

李書香[10]臨床觀察發(fā)現(xiàn)肺炎喘嗽如控制不力，必將誘發(fā)心衰，此時就應(yīng)先證而治，藥先于證，早用附子、干姜、人參之品以振奮陽氣，扶正抗邪避免心陽厥脫之變，待心陽虛衰發(fā)生后，再用強心回陽之品，“即置患者于姜附桶中，亦往往不救”。師偉濤等[21]應(yīng)用先證而治思想為指導(dǎo)，依據(jù)小兒肺炎患者癥狀及實驗室檢查，給予維生素、果糖、黃芪注射液等積極護心措施，可有效減少小兒肺炎心衰發(fā)生的可能。

2.3 脾虛謹防滯，瀉實防傷正

小兒脾常不足，《內(nèi)經(jīng)》云“臟真濡于脾”，脾陰為脾所化生的水谷精微，可滋養(yǎng)五臟，故脾陰虧虛除防止大腸失于濡潤、腸道燥結(jié)而發(fā)生便秘外，同時應(yīng)注意其他臟腑精虧氣滯的癥狀。若藥物攻伐太過，導(dǎo)致脾胃損傷，飲食留滯，痰濕內(nèi)聚，表現(xiàn)為夾痰、夾積，應(yīng)健脾化痰、消食助運，以利疾病恢復(fù)。

劉德華[22]認為患兒便秘多由乳食不節(jié)或脾虛濕困所致，酌用消食導(dǎo)滯、燥濕止瀉之藥即可痊愈，同時適當配伍扁豆、黃芪、黨參、茯苓、甘草等健脾和胃，避免祛邪傷正；若腹瀉日久，必損傷脾氣，當益氣健脾燥濕止瀉，少佐炒麥芽、焦三仙、半夏、木香等消食助運。李祖旭[23]觀察發(fā)現(xiàn)益生菌發(fā)酵健胃消食片藥渣對脾虛小鼠腸道菌群具有一定的調(diào)節(jié)作用，從側(cè)面也證實其脾虛防滯思想的可行性。此外張靖[24]認為脾虛濕盛為小兒泄瀉的基本病機，當以溫中健脾，消食行氣為要，采用自擬溫中健脾散，方中除黨參、丁香、白術(shù)、山藥等一眾益氣健脾之品外，又加入車前子、雞內(nèi)金、焦山楂等消食導(dǎo)滯，防止乳食滯留胃腸，效果顯著。

3 基于純陽體質(zhì)指導(dǎo)先證而治的思路及防治方法

3.1 寒怯熱生，熱清寒至

基于小兒生理病理特點，小兒時疾以外感為多[25]，《諸病源候論》云“小兒氣血未充，肌膚脆弱，若將養(yǎng)失宜，寒溫失度，腠理虛開，即為風所中?！毙撼跗诖蠖啾憩F(xiàn)為風寒表證[26]，然正如葉天士在《幼科要略》中所云“六氣之邪皆從火化?！?小兒體屬“純陽之體”，其陽氣旺盛，受邪則多從陽化熱，邪氣梟張而正邪交爭，容易出現(xiàn)壯熱，導(dǎo)致一經(jīng)風寒不待時日速急入里化熱[27]，此階段若失治則邪易深入，內(nèi)陷心包則譫語、昏迷，引動肝風抽搐等重癥。劉德華[22]認為初期風寒表證患兒若見其乳核微發(fā)紅，舌尖亦微紅，則是入里化熱化火的征象，初起治療除辛溫解表藥外還應(yīng)少佐牛蒡子、豆豉、紫草等辛涼之品以防化熱，若外邪入里化熱發(fā)展成肺炎喘嗽等，當早用麻杏石甘湯加減。趙淑景等[28]提出辛涼辛溫藥并用治療外感風寒、風熱表證，以期減少單用辛涼藥而汗出不透，單用辛溫藥而助熱化火之弊。李燕寧教授治療小兒風熱感冒時，在辛涼解表組方的基礎(chǔ)上常加入蘆根、玉竹等滋陰之品，防止熱邪耗傷小兒稚陰，也同樣體現(xiàn)了先證而治的思想[29]。

綜上所述，“先證而治”在長期的臨床實踐中證明既不違背辨證論治、整體觀念，也不拘泥固守。中醫(yī)兒科的”先證而治”并不單純的相當于西醫(yī)的預(yù)防醫(yī)學(xué)，它發(fā)揮了中醫(yī)兒科的治療優(yōu)勢和思想特色，對于兒科疾病的治療大有裨益。