張靜 閻曉悅

仲景將疾病分為外感熱病和內(nèi)傷雜病兩大類，內(nèi)傷雜病主要指《金匱要略》中記述的臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液類疾病，多與情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷等因素相關(guān)[1]。在《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》中，張仲景以百合病為例，論述該疾病辨證治療的治則、正治法、救誤法、以及用藥、飲食宜忌，對治療百合病及內(nèi)傷雜癥提供辨證治療思路，倡導(dǎo)用藥精簡、內(nèi)外兼施、順護(hù)脾胃等方法以促進(jìn)治療效果[2-3]。脾胃乃后天之根本，周身百骸都有賴于其化生的水谷精微充養(yǎng)，重視脾胃調(diào)理，不僅有助于治療脾胃自身疾病，也對其外臟腑疾病具有顯著治療效果，故而有“調(diào)脾胃以安五臟”理論的發(fā)展[4]。調(diào)脾胃以安五臟學(xué)術(shù)思想肇始自《內(nèi)經(jīng)》中提出的以正氣不足為主導(dǎo)的發(fā)病學(xué)說。后歷經(jīng)仲景、東垣、景岳直至近代眾多名家，不斷豐富完善脾胃論學(xué)術(shù)思想。《脾胃論·脾胃盛衰論》指出“脾統(tǒng)四臟”和“四臟有病亦必待養(yǎng)于脾”[5]。《雜病源流犀燭》亦稱：“脾統(tǒng)四臟，脾有病必波及之，四臟有病亦必有待養(yǎng)脾。故脾氣充，四臟皆賴煦育，脾氣絕，四臟安能不病……凡治四臟者，安可不養(yǎng)脾哉?！盵6]現(xiàn)代醫(yī)家李玉奇教授臨證養(yǎng)生均注重脾胃，提出“人百病，首脾胃”的思想[7]，可見調(diào)脾胃不光能安五臟，亦能治“百病”[8]。土為萬物之母，脾胃虛弱，則臟腑不安，正氣不存，邪有所侵，變生諸疾[9]。

王京奇主任醫(yī)師為第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，第四批北京市老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，為“京城四大名醫(yī)”蕭龍友先生再傳弟子。王老注重從脾胃調(diào)治諸病的思想，臨證多從調(diào)脾胃以安五臟論治內(nèi)傷雜病，收到較好效果，現(xiàn)舉例如下。

1 病案舉隅

1.1 培土生金治療哮喘

哮喘為呼吸臨床常見病，臨床表現(xiàn)：咳嗽呼吸困難、胸悶等癥狀，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病是一種發(fā)作性痰鳴氣喘疾病[10]。現(xiàn)代西醫(yī)雖可對癥治療，具有一定效果，但因未對患者全身進(jìn)行綜合調(diào)理、且副作用較大，因此臨床效果仍具有局限性[11]。中醫(yī)認(rèn)為患者久病，雖以喉中哮鳴為主癥，但伴全身乏力、納差、腹脹、便溏等脾虛之證，治療當(dāng)如《石室秘錄》云“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金，咳嗽自已”。[12]肺主呼吸，納攝自然界清氣，維持人體氣體交換；脾主運(yùn)化，將水谷精微輸布全身[13]。水谷之氣與清氣共同構(gòu)成“胸中大氣”即宗氣。脾與肺功能正常并相互協(xié)調(diào)，宗氣才能不斷地生成，以“走息道司呼吸，貫心脈行氣血”[14]。

患者，63歲，2018 年 1 月 9 日來診，主因反復(fù)喘促哮鳴5年，復(fù)發(fā)2天就診，癥見氣促喘憋，喉中如水雞聲，時(shí)有咳嗽，咳聲低怯，咯白粘痰，晨起較重，胸悶、乏力倦怠，平素動輒易感，納差，食后脘腹脹滿，眠差，大便溏，小便如常。舌淡苔白，脈弦滑。 查體可見口唇紫紺，桶狀胸，雙肺聽診可及明顯哮鳴音。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘；中醫(yī)診斷：哮證(肺脾氣虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)證)，治以補(bǔ)脾益肺、理肺化痰，方用升陽益胃湯加減，炙黃芪 30 g、黨參 20 g、法半夏10 g、茯苓20 g、陳皮10 g、炒白術(shù)15 g、炙甘草6 g、白芍9 g、桂枝10 g、細(xì)辛3 g、炙麻黃6 g、干姜6 g、柴胡10 g、紫蘇子15 g、紫菀15 g、款冬花15 g。中藥配方顆粒劑，每日1劑，分2次溫服，7劑。

復(fù)診喘促哮鳴已止，咳嗽減少，痰白，食欲欠佳，易腹脹，大便溏，小便調(diào)，舌淡苔白，脈沉細(xì)。辨證立法同前，前方去細(xì)辛、炙麻黃，繼服7劑益氣化痰升陽健脾。后以六君子湯加減調(diào)養(yǎng)，隨訪至立冬節(jié)氣未復(fù)發(fā)。此例患者復(fù)診癥狀明顯改善，哮鳴咳嗽基本消失，故以健脾益氣為法調(diào)養(yǎng)以防復(fù)發(fā)。

按 哮證病機(jī)主要為體內(nèi)伏痰，由外邪引動，肺氣夾痰上逆而發(fā)，治療首當(dāng)祛痰，祛痰又首責(zé)之于脾，復(fù)扶助肺衛(wèi)之氣，衛(wèi)氣強(qiáng)則邪不能入，故予升陽益胃湯重用黃芪補(bǔ)脾肺之氣為君藥，黨參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、陳皮、半夏六君子湯健脾化痰和胃助運(yùn)，合桂枝、麻黃、干姜、細(xì)辛、半夏、白芍，有小青龍去邪蠲飲之意，紫苑、冬花、蘇子降氣止咳化痰為王老常用角藥，全方共奏補(bǔ)氣化痰祛邪之功。

1.2 培土疏肝治療郁病

中醫(yī)所謂“郁病”即西醫(yī)中的抑郁癥，屬于精神障礙性疾病范疇，臨床表現(xiàn)：心情郁結(jié)、悲戚、焦慮、強(qiáng)迫行為，嚴(yán)重者對外界事物喪失興趣、喪世生存希望乃至自殺等精神癥狀，軀體癥狀如：失眠、食欲不振、頭痛、心悸等[15]。《醫(yī)門棒喝》言：“升降之機(jī)者，在于脾土之健運(yùn)?！盵16]肝木隨脾土而升，邪氣犯脾，脾氣受阻，則影響肝之疏泄功能。脾氣虛弱，肝木乘虛伐脾，則出現(xiàn)“土虛木賊”之證。此患者見情志不舒，憂思不解，乃氣機(jī)郁滯，肝氣郁結(jié)所致，肝氣伐脾，則脾胃運(yùn)化失司，痰飲內(nèi)生，痰氣交阻，上擾心神，加重郁證[17]。

患者，女，46歲，2017 年11月3日主因精神抑郁1年就診，癥見精神抑郁，多思善慮，倦怠心煩，咽中異物感，咳吐不利，惡心欲吐，胸脅悶滯，納差，少寐健忘，小便調(diào)，大便溏，舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈弦滑細(xì)。 西醫(yī)診斷：抑郁狀態(tài)；中醫(yī)診斷：郁證(脾虛痰阻，肝郁氣滯)，治以健脾化痰，疏肝解郁，方用培土舒肝湯加減，生黃芪 30 g、炒白術(shù)15 g、黨參20 g、厚樸15 g、陳皮10 g、柴胡10 g、白芍12 g、桂枝6 g、生麥芽15 g、白芥子9 g、桔梗10 g、炙甘草6 g、生姜6 g。 中藥配方顆粒劑，每日1劑，分2次溫服，14劑。

復(fù)診自覺精力增加，仍多思善慮，倦怠心煩情況明顯改善，咽中異物感減輕，無惡心欲吐，無胸脅悶滯，納食增加，仍健忘，小便調(diào)，大便溏，舌質(zhì)淡，舌苔白，脈弦滑細(xì)，辨證立法同前，上方加合歡花30 g、遠(yuǎn)志10 g，繼續(xù)服14劑。此例患者復(fù)診癥狀改善，加合歡花、遠(yuǎn)志解憂安神。

按 健脾胃，調(diào)氣機(jī)升降之樞紐，實(shí)脾調(diào)肝，予培土舒肝湯。方中黃芪、白術(shù)、黨參補(bǔ)脾，陳皮、厚樸、生姜和胃，諸藥合力健脾化痰，和胃降濁，柴胡、桂枝、生麥芽調(diào)肝氣，解肝郁，白芍酸斂養(yǎng)肝體，與柴胡合用舒調(diào)氣血，疏肝柔肝。另加白芥子化皮里膜外之痰，桔梗載藥上行緩解梅核氣癥狀。

1.3 和胃化濁治療不寐

“不寐”在中醫(yī)學(xué)上解釋為不得眠、不得臥、目不瞑，表現(xiàn)為：患者睡眠時(shí)間、深度不足[18]?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》所說：“人有逆氣不得臥……是陽明之逆也……明者，胃脈也。胃者，六腑之海，其氣亦下行。陽明逆，不得從其道，故不得臥也?！盵19-20]《下經(jīng)》曰：“胃不和則臥不安。此之謂也?！?后世對此句的理解，大致有以下2種：一是指由于胃腸道功能失常而出現(xiàn)的不能熟睡、多夢等病證；二是指病人由于喘而不得平臥[21]?！拔覆缓汀钡脑蚩梢蝻嬍巢还?jié)、七情所傷、久病不愈，均損及脾胃，導(dǎo)致胃失和降，濁氣上犯，擾動心神而寐不能安。古有“胃不和”則“臥不安”的病理論述[22]。因此治療應(yīng)以和胃降濁為大法。

患者，男，53歲，2018 年2月6日來診，主因入睡困難2周就診，每晚入睡困難，入睡后惡夢紛紜，時(shí)有頭昏蒙，晨起胸滿悶，無胸痛，口苦口臭口粘，不欲飲水，食欲可，小便調(diào)，大便粘，舌苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：睡眠障礙；中醫(yī)診斷：不寐(胃氣不和，痰熱內(nèi)擾)，治以清熱化痰，和中安神，方用溫膽湯加味：法半夏10 g、陳皮10 g、枳實(shí)10 g、厚樸15 g、竹茹10 g、杏仁9 g、白蔻仁10 g、豆豉10 g、黃芩10 g、黃連3 g、炒梔子6 g、茯神30 g、珍珠母24 g，中藥配方顆粒劑，每日1劑，分2次溫服，7劑。

復(fù)診入睡困難有改善，夜寐多夢明顯減少，無頭昏蒙，晨起胸滿悶基本消除，無胸痛，微有口苦口粘，食欲可，小便調(diào)，大便粘，舌苔薄黃，脈弦滑。

按 此例患者方予溫膽湯加減，半夏、陳皮、枳實(shí)、竹茹理氣化痰；厚樸、杏仁、白蔻仁芳香化濁和胃寬中；黃連、山梔清心降火；茯神、珍珠母寧心安神定志；梔子配豆豉清心除煩解郁。

1.4 補(bǔ)中升清治療耳鳴

中醫(yī)所謂耳鳴即患者自覺耳內(nèi)鳴響，如聞潮聲或如蟬鳴，或如機(jī)器轟響，其聲或細(xì)或暴。中醫(yī)治療治療耳鳴原則為：虛則補(bǔ)之，實(shí)則清之、祛之。《素問·通評虛實(shí)論篇》云：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也,胃氣一虛耳目口鼻，俱為之病?！盵23]《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中說：“胃者，行清氣而上，即地之陽氣也，積陽成天，曰清陽出上竅，曰清陽實(shí)四肢，曰清陽發(fā)腠理者也。脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利?！盵24]脾胃病變與五官九竅的病理聯(lián)系一方面脾胃氣虛，導(dǎo)致五臟氣血皆不足，不能上榮頭目，從而出現(xiàn)九竅為之??；再則脾胃氣虛，導(dǎo)致陰火上炎，邪害孔竅，從而可見耳目不聰?shù)任骞俨∽?。五官九竅受病可累及其所屬五臟，脾能滋養(yǎng)五官九竅，故治脾能調(diào)五臟[12,25]。

患者，女，72歲，2018 年 4 月 12 日就診，主因耳鳴時(shí)輕時(shí)重半年就診，聽力稍下降，耳鳴如蟬，遇煩勞加重，頭目不清，時(shí)有頭重如裹，倦怠乏力，食欲欠佳，大便無力，小便調(diào)。舌淡，苔薄白膩，脈沉弦細(xì)。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性耳鳴；中醫(yī)診斷：耳鳴(中氣不足，清陽不升，痰濁上擾)，治以補(bǔ)中升清，化痰通竅，方用補(bǔ)中益氣湯加減，生黃芪30 g、黨參20 g、葛根15 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志10 g、蔓荊子10 g、蟬蛻10 g、炒白術(shù)15 g、川芎10 g、天麻15 g、法半夏10 g、升麻5 g，中藥配方顆粒劑，每日1劑，分2次溫服，14劑。

復(fù)診耳鳴發(fā)作頻次及程度均有減輕，仍倦怠乏力，無頭重如裹發(fā)作，食欲稍增，大便調(diào)，小便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈沉弦。

按 本例患者為脾胃氣虛，清陽不升，而痰濁上擾，故治療予補(bǔ)中益氣湯合半夏白術(shù)天麻湯加減。方中生黃芪補(bǔ)中益氣升陽為君藥，黨參、白術(shù)健脾培中為臣，石菖蒲、遠(yuǎn)志、蟬蛻、天麻、法半夏化痰開竅和胃，蔓荊子、川芎、葛根、升麻升舉陽氣，引藥達(dá)病所。

2 結(jié)語

總之，脾胃居中央以溉四傍，五臟六腑皆秉脾胃之氣以生息。脾氣生發(fā)，則肝氣隨之升發(fā)，腎水得以升騰；胃氣下降，則肺氣得以肅降，心火能夠下交。因此，脾胃一傷，則諸病從生。只有脾胃健運(yùn)，氣機(jī)升降有序，受納適度，燥濕相宜，氣血津液化源充足，臟腑才能得以安養(yǎng)?！罢{(diào)脾胃以安五臟”為治療內(nèi)傷雜病之大法。