曲若寧，牛天巍,孟艷艷，尹 航*

(1.吉林大學(xué)白求恩第三醫(yī)院藥學(xué)部，吉林 長(zhǎng)春130000;2.中國(guó)人民解放軍93011部隊(duì)醫(yī)院藥房，吉林 延吉133000)

1 臨床資料

患者男性，62歲，身高163 cm,63 kg。因咳嗽12天，伴發(fā)熱6天，于2020年1月28日入院。患者發(fā)病前有武漢旅行史。2020年1月22日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.0℃，伴咳白色痰。患者自行當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)熱門(mén)診，行血常規(guī)及胸部CT平掃檢查后診斷為“右肺肺炎”，給予抗病毒、糖皮質(zhì)激素抗炎等治療4天后，上述癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸部CT平掃示肺炎面積較前擴(kuò)大，于當(dāng)?shù)貎纱尾杉适米有行滦凸跔畈《竞怂釞z測(cè)呈陽(yáng)性，經(jīng)當(dāng)?shù)貙＜医M會(huì)診確診為“新型冠狀病毒肺炎”，給予抗病毒、抗炎、中藥調(diào)理及對(duì)癥等治療后病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。既往高血壓病史2年余，血壓最高達(dá)180/100 mmHg,間斷口服降壓藥。入院診斷為重型新型冠狀病毒肺炎、高血壓病3級(jí)。

入院第2天患者吞咽功能正常自覺(jué)乏氧狀態(tài)，腹瀉四次，為黃色稀便。體溫36.5℃，脈搏66次/分，呼吸19次/分，指尖血氧飽和度94%，血壓150/90 mmHg。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)正壓輔助通氣治療后指尖血氧飽和度95%，動(dòng)脈血氧分壓PO277 mmHg仍偏低。血常規(guī)示白細(xì)胞6.95×109L-1，中性粒細(xì)胞% 75.6%,淋巴細(xì)胞%13.4%,單核細(xì)胞%10.8%,嗜酸細(xì)胞% 0.1%,嗜酸細(xì)胞# 0.01×109/L；D-二聚體定量 633.00 ng/ml,凝血常規(guī):凝血酶時(shí)間13.1S； 鈉133.0 mmol/L,氯 91.0 mmol/L,鈣1.89 mmol/L,磷0.77 mmol/L,鉀3.0 mmol/L,總蛋白 54.0 g/L,白蛋白31.4 g/L,直接膽紅素7.3 μmol/L,前白蛋白 154.00 mg/L,給予抗病毒、抗感染、糖皮質(zhì)激素抗炎、降壓藥物治療，改善通氣功能，中醫(yī)開(kāi)具溫肺化飲、除濕通痹中藥方治療?；颊叽嬖跔I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)驗(yàn)型補(bǔ)充鈉、鉀、磷等電解質(zhì)口服劑給予糾正電解質(zhì)紊亂，并制定營(yíng)養(yǎng)治療方案。入院第5天患者輕度胸悶，咳嗽伴白色痰液，略粘稠帶少量血絲，大便次數(shù)2次，大便成型。體溫36.3℃，脈搏70次/分，呼吸25次/分,血壓128/68 mmHg,指尖血氧飽和度96%。血?dú)夥治鲲@示pH 7.52，PCO243 mmHg，PO276 mmHg，HCO3- 35.1 mmol/L，BE 12.2 mmol/L。血常規(guī)示白細(xì)胞13.34×109/L，中性粒細(xì)胞91%；電解質(zhì)：鈉137 mmol/L，鉀3.5 mmol/L，磷 0.94 mmol/L，鈣2.1 mmol/L，肝功：白蛋白28.6 g/L，前白蛋白214 mg/L?；颊哐獕浩椒€(wěn)停用降壓藥物?；颊呓者M(jìn)食量少。增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(能全力)1 000 ml，間歇性口服，qd。入院第9天患者咳痰有所緩解，大便1次無(wú)腹瀉,血常規(guī)示白細(xì)胞 8.85×109L-1，中性粒細(xì)胞% 83.0%，淋巴細(xì)胞0.77×109L-1。降鈣素原PCT 0.06 ng/ml。離子：鈉 130 mmol/L，鉀 3.4 mmol/L，氯 85.0 mmol/L，鈣 1.95 mmol/L。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緋H 7.55、PCO245 mmHg、PO269 mmHg、K+3.4 mmol/L?；颊呤秤^前改善，進(jìn)食良好。停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(能全力)1 000 ml，加強(qiáng)影視。入院第13天患者可下床活動(dòng)偶有胸悶，偶有咳嗽、咳少量黃痰，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)正壓輔助通氣狀態(tài)，心率62次/分,呼吸18次/分,血壓122/74 mmHg，指尖血氧飽和度98%。血常規(guī)示白細(xì)胞7.62×109L-1，中性粒細(xì)胞% 75.1%。降鈣素原PCT 0.03 ng/ml、D-二聚體：852 ng/ml。胸部CT提示雙肺見(jiàn)散在斑片狀磨玻璃影及稍高密度影，邊界欠清，左側(cè)胸腔新增少量積液可能性大?；颊吆粑到y(tǒng)癥狀減輕，氧和狀態(tài)改善。入院16天患者白天多次脫離呼吸機(jī)，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，指尖血氧飽和度98%。體溫36.6℃，血氧飽和度99%，心率72次/分，呼吸17次/分，血壓126/71 mmHg，停氧狀態(tài)下動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H:7.46，PCO2:40 mmHg，PO2:56 mmHg。降鈣素原PCT 0.09 ng/ml。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù) 5.491×109L-1,中性粒細(xì)胞% 76.0%,淋巴細(xì)胞% 12.9%。肝功：白蛋白34.3 g/L,前白蛋白178.00 mg/L。入院第21天患者病情平穩(wěn)，二便正常。予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量3L/分，指尖血氧飽和度95%-98%。連續(xù)三次咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果為陰性。胸部CT顯示肺部炎癥明顯吸收，現(xiàn)其病情好轉(zhuǎn)。入院第22天患者精神狀態(tài)佳。體溫36.7℃，脫氧狀態(tài)血氧飽和度96%，心率69次/分，呼吸17次/分，血壓131/81 mmHg。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.11×109/L，中性粒細(xì)胞%71.0%,淋巴細(xì)胞% 15.5%，肝功：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶40 IU/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶22 IU/L，直接膽紅素4.5 μmol/L，間接膽紅素 4.2 μmol/L，白蛋白37.1 g/L，前白蛋白292 mg/L，經(jīng)醫(yī)療專家組討論予以出院，轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后續(xù)治療。

2 討論

本例患者是吉林省首例確診的新型冠狀病毒患者?；颊呷朐汉笸庵苎准?xì)胞計(jì)數(shù)正常淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，降鈣素原正常，白蛋白減少，鈉、鉀、氯、磷等電解質(zhì)減少?；颊呷朐汉笪以毫⒓唇M成專家小組對(duì)該患進(jìn)行救治，小組成員由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、呼吸科醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師、外科醫(yī)師、中醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師、檢驗(yàn)科醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)臨床藥師組成。由于該患者疾病進(jìn)展迅速，專家組每日根據(jù)患者的病情情況結(jié)合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第五版)》進(jìn)行討論并制定治療方案?；颊呷朐汉?8 h,營(yíng)養(yǎng)臨床藥師參考《關(guān)于新型冠狀病毒肺炎患者的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療專家建議》《危重病營(yíng)養(yǎng)支持診療指南》[1,2]對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分為4分，提示患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)?；颊唠娊赓|(zhì)水平異常，給予糾正電解質(zhì)的同時(shí)低能量攝入原則制定能量20-25 kcal·kg-1·d-1，蛋白質(zhì)1.2-1.5 g·kg-1·d-1且富含維生素A、C、E、鋅、鐵等食物的三餐飲食方案。入院第5日患者電解質(zhì)水平正常，病情較前穩(wěn)定?？紤]患者攝食較少營(yíng)養(yǎng)臨床藥師調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案：根據(jù)營(yíng)養(yǎng)五階梯原則在基礎(chǔ)飲食的同時(shí)加上滋養(yǎng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(能全力)1 000 ml，間歇性口服，qd。此時(shí)每日總能量攝入25-30 kcal·kg-1·d-1,蛋白質(zhì)1.5 g-1kg-1.d-1。入院第9日患者飲食量增加，停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(能全力)1 000 ml，給予患者制定能量30 kcal-1kg-1·d-1，蛋白質(zhì)1.5 g-1kg-1·d-1且富含維生素A、C、E、鋅、鐵等優(yōu)質(zhì)蛋白類食物組成的三餐飲食方案。對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)相關(guān)教育，囑每日保證飲水量約1 500 ml，保證充足睡眠，適當(dāng)身體活動(dòng)。通過(guò)醫(yī)、藥、護(hù)共同努力救治，該患者從肺CT早期散在斑片狀磨玻璃影及稍高密度影，進(jìn)展期雙肺炎癥密度增高局部趨于實(shí)變，到恢復(fù)期肺部炎癥明顯吸收，經(jīng)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)連續(xù)三次陰性，病情好轉(zhuǎn)出院。

良好的營(yíng)養(yǎng)狀況不僅可為人體提供抵抗疾病，還是促進(jìn)疾病康復(fù)的重要保障。臨床研究發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況差、免疫力底下的老年人和慢性病患者感染后病情更加危重、預(yù)后不良、死亡率較高[3]。有研究報(bào)道2019-nCoV肺炎患者外周血IL-2R和IL-6水平均顯著增高，危重型組>重型組>普通型組；而3組患者血清中IL-1β、IL-2、IL-7、IL-8、IL-10、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平高于正常水平但組間無(wú)明顯差異[4,5]。TNF-a、IL-1、Il-6、IL-10等細(xì)胞因子介導(dǎo)炎性反應(yīng)促進(jìn)機(jī)體高代謝反應(yīng)和胰島素抵抗。新型冠狀病毒肺炎患者治療應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素藥物、活動(dòng)受限、營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充不足都會(huì)引發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，導(dǎo)致蛋白質(zhì)降解[6]。一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[7]指出營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可能是新型冠狀肺炎的潛在干預(yù)措施：營(yíng)養(yǎng)素中維生素A可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，抵抗感染缺乏癥且與腹瀉密切相關(guān)；B族維生素中維生素B2和維生素B6對(duì)機(jī)體的能量代謝、蛋白質(zhì)代謝、免疫功能等方面起到重要作用，維生素B3可顯著抑制中性粒細(xì)胞向肺的浸潤(rùn)并具有很強(qiáng)的消炎作用；維生素C可能預(yù)防冠狀病毒引起的感染，并降低下呼吸道感染；維生素E在減輕氧化應(yīng)激方面發(fā)揮重要作用；ω-3多不飽和脂肪酸是炎癥和適應(yīng)性免疫反應(yīng)的重要介體，ω-3多不飽和脂肪酸衍生物可以減弱了流感病毒的復(fù)制；微量元素如硒、鋅、鐵可提供機(jī)體免疫功能同時(shí)抑制病毒復(fù)制，以上營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)均可能對(duì)新型冠狀病毒的治療起到積極作用。

本例新冠肺炎合并高血壓患者入院后鈉、鉀、磷離子偏低，結(jié)合患者有腹瀉、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)、近期飲食情況和營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)分,此時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持需警惕再喂養(yǎng)綜合征。給予補(bǔ)充鈉、鉀、磷等電解質(zhì)以糾正電解質(zhì)紊亂，同時(shí)低能量營(yíng)養(yǎng)支持供給以防止再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生加重患者病情。再喂養(yǎng)綜合征(RFS)是一種潛在營(yíng)養(yǎng)治療并發(fā)癥,是對(duì)饑餓或營(yíng)養(yǎng)不良的患者按正常的營(yíng)養(yǎng)需要量給予營(yíng)養(yǎng)支持后出現(xiàn)的以電解質(zhì)異常(以低磷為主),呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等多系統(tǒng)臨床癥狀為表現(xiàn),可導(dǎo)致呼吸衰竭、心力衰竭,甚至死亡的臨床綜合征[8]。最近研究發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒誘導(dǎo)炎癥風(fēng)暴直接心肌損傷，對(duì)于合并慢性心血管疾病新冠肺炎患者可能發(fā)展成心力衰竭，加重病情[9]。因此，對(duì)于新型冠狀肺炎合并心血管疾病患者在營(yíng)養(yǎng)支持前重視電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)防止再喂養(yǎng)綜合征降低心臟進(jìn)一步損傷有積極作用。

綜上，新型冠狀病毒肺炎的多學(xué)科合作診療是行之有效的方法。營(yíng)養(yǎng)臨床藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一員參與到此例患者營(yíng)養(yǎng)治療，為制定患者個(gè)體化制定營(yíng)養(yǎng)方案和營(yíng)養(yǎng)教育工作。本例患者的診療過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)治療促進(jìn)患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的恢復(fù)，對(duì)病情控制、免疫力提升等方面起到積極作用。