董 軻,林 芳,王 希,張惠中

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教研室，陜西 西安710038)

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生教學(xué)的必修課程之一，也是基礎(chǔ)課程和臨床課程之間的橋梁課程，具有實(shí)踐性強(qiáng)、內(nèi)容繁雜、難以理解等特點(diǎn)[1]，而且傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)往往以填鴨式講解臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目的正常參考值、臨床意義，難以有效提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，教學(xué)效果較差。尤其近年來，隨著個體化診療在臨床越來越受到重視，精準(zhǔn)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)作為實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)發(fā)展最為快速的部分，傳統(tǒng)的教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法更加難以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展需求[2]。為培養(yǎng)具有創(chuàng)新精神和自主學(xué)習(xí)能力的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)(Case-based learning，CBL)是近年來國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育較為推崇的教學(xué)模式，其核心是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”[3]。但近年來，因?yàn)榻虒W(xué)病例的不規(guī)范，難以標(biāo)準(zhǔn)化等問題，CBL教學(xué)在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)中開展的并不十分順利。為了提高教學(xué)質(zhì)量，統(tǒng)一教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，我們教研室在標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的病例庫建設(shè)進(jìn)行了初步嘗試，并取得了較好的教學(xué)效果。

1 病例庫的建設(shè)

1.1 病例建設(shè)的結(jié)構(gòu)及內(nèi)容

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)主要涉及臨床檢驗(yàn)標(biāo)本的采集、分析、結(jié)果應(yīng)用等內(nèi)容，是臨床病例的一部分，與臨床教學(xué)的病案不同，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)病案重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)中檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇及結(jié)果分析、應(yīng)用等。因此我們實(shí)驗(yàn)室本次建立的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)病例庫主要包括了3個層次的內(nèi)容：患者臨床信息、臨床檢驗(yàn)結(jié)果信息、教學(xué)知識點(diǎn)及考核試題等。其中患者的臨床信息主要包括了患者基本信息、病史及自述、體格檢查、影像學(xué)資料等內(nèi)容；臨床檢驗(yàn)信息主要包括了臨床檢驗(yàn)的檢查項(xiàng)目、結(jié)果及正常參考范圍等；教學(xué)知識點(diǎn)及考核內(nèi)容則需要緊貼教學(xué)大綱，凝練出實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)所選病例的典型特點(diǎn)，并編寫課堂討論重點(diǎn)內(nèi)容和考核試題，為CBL教學(xué)及PBL教學(xué)(Problem-based learning，問題為導(dǎo)向的教學(xué))提供參考，也可進(jìn)行教學(xué)評估和測試[4]。

1．2 病例庫建設(shè)的原則

由于本次建設(shè)的病案庫主要針對臨床醫(yī)學(xué)本科生實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)，而實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)作為一門橋梁課程，在許多醫(yī)科院校被安排在臨床專業(yè)課程之前，學(xué)生雖然掌握了豐富的基礎(chǔ)知識，但往往缺乏臨床知識及臨床技能，因此實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)病案庫所選病例應(yīng)以常見病例、典型病例為主，以便學(xué)生理解掌握，而對于某些復(fù)雜病例，應(yīng)在病例介紹中加入相關(guān)臨床知識介紹。故我們本次編寫病例庫的基本原則為：典型、容易理解、全面。典型病例必須是真實(shí)的臨床病例，而且臨床診斷相對明確，患者診療過程記錄應(yīng)全面、詳實(shí)，有完整的病史、影像學(xué)資料、檢驗(yàn)資料、病歷資料等各種檢查記錄，以便學(xué)員全面了解疾病發(fā)生、發(fā)展過程，使學(xué)員在分析臨床檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，了解引起檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)生變化的病理、生理基礎(chǔ)，為下一步深入學(xué)習(xí)臨床疾病的診斷、治療打下基礎(chǔ)。但應(yīng)當(dāng)注意的是，建設(shè)完整、全面的病例庫，并不完全等同于將病人的病案記錄全部數(shù)字化，而是在保障實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)能夠順利實(shí)施的基礎(chǔ)上，病例重要、關(guān)鍵信息不丟失，重點(diǎn)突出地進(jìn)行記錄，應(yīng)避免信息記錄過于繁雜，缺乏條理，反而影響學(xué)生的理解，難以取得預(yù)期教學(xué)效果。

1．3 病例庫的建設(shè)方法

首先依據(jù)教學(xué)大綱，提出教學(xué)庫建設(shè)的目錄，進(jìn)而根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，篩選臨床典型病例。本次我們教研室依據(jù)我校的“實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)”教學(xué)大綱，設(shè)置了腎臟功能檢測、肝功能檢測、體液檢測、其他生化檢測、基因檢測、微生物檢測、血常規(guī)檢測等內(nèi)容，通過LIS(Laboratory Information System，實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng))[5]和HIS(Hospital Information System，醫(yī)院信息系統(tǒng))[6]對臨床病例進(jìn)行初步篩選。組織臨床專家及檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核，對符合教學(xué)要求的典型病例，將信息分別歸入臨床信息模塊(包含主訴、體格檢查、現(xiàn)病史、影像學(xué)資料等信息)、臨床檢驗(yàn)結(jié)果模塊等不同模塊。最后，依據(jù)教學(xué)大綱，經(jīng)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教研室教員討論，編寫用于課堂教學(xué)中引導(dǎo)學(xué)生互動的問題及知識點(diǎn)，同時(shí)編制考核題目和參考答案，為后期教學(xué)評價(jià)及學(xué)員考核打下基礎(chǔ)。

1.4 病例庫的管理和維護(hù)

病例庫由專人管理，在我們教研室一般由教學(xué)秘書擔(dān)任。教學(xué)秘書負(fù)責(zé)病例庫的日常維護(hù)，記錄教員及學(xué)員在教學(xué)實(shí)踐中，針對病例庫改進(jìn)提出的意見或建議。每學(xué)年課程開始前，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)授課教員根據(jù)教學(xué)秘書整理的建議以及最新教學(xué)需求，對擬新增加病例、淘汰病例以及病例庫建設(shè)方面提出初步修改意見。成立含有多個臨床專業(yè)教授的咨詢小組，咨詢小組依據(jù)教學(xué)大綱及臨床的最新進(jìn)展，對病例庫修改意見進(jìn)行審核，并交于教學(xué)秘書完成病例庫的更新。

2 病例庫在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

2.1 病例庫在本科生教學(xué)中的應(yīng)用

臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)學(xué)生主要學(xué)習(xí)任務(wù)是掌握醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識和基本臨床技能。我們在教學(xué)中，應(yīng)將教學(xué)重點(diǎn)放在所學(xué)基本知識的理解、掌握及鞏固上。我們在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)中，不僅要讓學(xué)生掌握臨床檢驗(yàn)的項(xiàng)目類別，更應(yīng)該讓學(xué)生理解這些項(xiàng)目在疾病或者生理?xiàng)l件下發(fā)生變化的機(jī)理，以及在臨床中如何正確解讀這些變化。因此我們在本科生授課中，基本知識、基本理論的介紹為重點(diǎn)內(nèi)容，病例的分析是作為輔助手段讓學(xué)員更好地掌握所學(xué)知識，是幫助學(xué)生從臨床角度認(rèn)識所學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目的合理應(yīng)用、結(jié)果變化的意義。故我們在本科教學(xué)中，基本理論、基本知識的講解為主線，病例的分析應(yīng)用穿插其中，基本流程為：病例的呈現(xiàn)-學(xué)生預(yù)習(xí)-課堂講解相關(guān)基本知識理論-課堂討論-教師點(diǎn)評。其中，前兩個環(huán)節(jié)主要在課前進(jìn)行，后三個環(huán)節(jié)在課堂中進(jìn)行。在課堂討論時(shí)，將學(xué)員分成多個學(xué)習(xí)小組，每個小組派代表回答課前布置的問題并給出病例分析的依據(jù)，對檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行解讀并說出引起檢驗(yàn)結(jié)果變化的機(jī)理，最后提出自己學(xué)習(xí)中遇到的問題。每個小組討論時(shí)，別的小組可以提問并質(zhì)疑。匯報(bào)結(jié)束后，教員對每個小組的匯報(bào)情況進(jìn)行總結(jié)，對學(xué)生提出的疑問進(jìn)行解答，對出現(xiàn)的錯誤進(jìn)行糾正，并對下次討論的內(nèi)容提出建議。

2．2 病例庫在臨床帶教中的應(yīng)用

作為大型三甲醫(yī)院，我們檢驗(yàn)科每年承擔(dān)檢驗(yàn)專業(yè)進(jìn)修生以及規(guī)培生的實(shí)習(xí)帶教，這些學(xué)員已經(jīng)初步掌握了檢驗(yàn)專業(yè)相關(guān)的基本知識和基本技能，培訓(xùn)的目的主要是培養(yǎng)其臨床發(fā)現(xiàn)問題、分析問題以及解決問題能力。我們在應(yīng)用病例庫進(jìn)行教學(xué)時(shí)，需要重點(diǎn)培訓(xùn)他們的臨床技能，通過典型病例分析，讓學(xué)員較全面地了解臨床醫(yī)生診療思維以及對檢驗(yàn)項(xiàng)目的需求，深入掌握不同檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床應(yīng)用中存在的優(yōu)勢、劣勢，以更好地服務(wù)于臨床。因此我們在進(jìn)修生以及規(guī)培生教學(xué)時(shí)，不提前預(yù)習(xí)臨床病例，而是在課堂上直接給出病例，讓學(xué)員用所學(xué)知識進(jìn)行臨床分析，提出檢驗(yàn)結(jié)果分析意見，闡述影響檢驗(yàn)結(jié)果變化的各種因素，包括病理因素、生理因素以及檢驗(yàn)過程產(chǎn)生的偏移等。其教學(xué)基本流程為：學(xué)員分析病例-討論所查檢驗(yàn)項(xiàng)目合理性-檢驗(yàn)結(jié)果分析討論-教師點(diǎn)評，在所有環(huán)節(jié)中，均賦予進(jìn)修生和規(guī)培生較大的自主權(quán)，鼓勵他們通過獨(dú)立思考做出判斷和分析。

3 病例庫建設(shè)的意義

3.1 有利于基本知識、基本理論的掌握

臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的地位越來越重要，其基本知識的掌握對于臨床本科生的后期職業(yè)發(fā)展具有重要作用。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)涉及項(xiàng)目多、知識面廣，而且授課往往在學(xué)員真正接觸臨床以前，傳統(tǒng)課堂授課方式取得的教學(xué)效果往往不佳。通過病例教學(xué)，可有效提高學(xué)員學(xué)習(xí)興趣，取得較好教學(xué)效果。

3.2 有利于檢驗(yàn)醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)

檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)隨著現(xiàn)代檢驗(yàn)理論以及技術(shù)的發(fā)展，已由原來的輔診科室變?yōu)榕R床醫(yī)學(xué)的主流學(xué)科，檢驗(yàn)醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)已在多家大型醫(yī)院展開[7]。培養(yǎng)良好的臨床思維能力，不僅可以提高檢驗(yàn)科員工素質(zhì)，也可為出具高質(zhì)量的分析報(bào)告打下基礎(chǔ)。因此，通過病例授課，讓學(xué)員在病例分析中鍛煉臨床思維能力，進(jìn)一步了解臨床需求，可為學(xué)員后期職業(yè)發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3.3 有利于加速臨床專業(yè)學(xué)生臨床經(jīng)驗(yàn)的積累與沉淀

臨床經(jīng)驗(yàn)對于醫(yī)學(xué)生臨床水平的提高具有重要作用，而臨床經(jīng)驗(yàn)的獲得主要從2種渠道：(1)直接獲得。也就是學(xué)員自己在醫(yī)療實(shí)踐中一點(diǎn)一滴積累，這種方式獲得的經(jīng)驗(yàn)最有價(jià)值，也最容易提升自己，但畢竟學(xué)員在校學(xué)習(xí)時(shí)間有限，少見病例在學(xué)習(xí)期間往往難以接觸到，因此難以獲得全面的直接經(jīng)驗(yàn)；(2)間接觀察。低年資醫(yī)生或?qū)W員在工作中，通過學(xué)習(xí)高年資醫(yī)生的診療活動，獲得診療經(jīng)驗(yàn)[8]。這種方式雖然可以較快地?cái)U(kuò)大學(xué)員專業(yè)視野，但所學(xué)知識往往缺乏系統(tǒng)性、專業(yè)性。通過病例庫的建設(shè)及應(yīng)用，可以讓學(xué)員在較短學(xué)習(xí)期間，接觸到少見病例、復(fù)雜病例；并通過教員分析、講解，學(xué)員的感性認(rèn)識得到了再加工，獲得的知識更加系統(tǒng)化，學(xué)員可在較短時(shí)間內(nèi)獲得較多的臨床經(jīng)驗(yàn)。

總體說來，通過實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)病例庫的建設(shè)和應(yīng)用，使得我們實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)更加貼近臨床、更加符合學(xué)員學(xué)習(xí)的認(rèn)知規(guī)律，促進(jìn)教學(xué)相長，獲得了學(xué)員及教員的一致好評。如果在本科教學(xué)、職業(yè)繼續(xù)教育中進(jìn)行推廣，有望全面提高實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)學(xué)員快速成長。