趙倩倩，胡亮亮，李媛媛，陳 聰，王憶勤，錢 鵬，郭 睿，燕海霞

高血壓是最常見(jiàn)的慢性疾病。高血壓腎損害是高血壓的三大合并癥之一。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，檢測(cè)早期腎損害指標(biāo)的不斷完善，取得了一定研究成果。原發(fā)性高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要特征，常伴有心、腦、腎等器官功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征。中醫(yī)學(xué)中雖無(wú)高血壓這一病名，而根據(jù)其臨床癥狀，可將其歸屬于“頭痛”“眩暈”“虛勞”等中醫(yī)病癥范疇。高血壓腎病作為高血壓的三大合并癥之一，發(fā)病率逐年升高，應(yīng)當(dāng)引起人們的重視。胱抑素C(cystatin C，CysC)、β2微球蛋白(β2- microglobulin，β2-MG)、尿微量白蛋白(ALB)等作為高血壓病人早期腎損傷的敏感指標(biāo)，是診斷老年高血壓腎損傷的主要標(biāo)志物[1]。本研究綜述近年來(lái)對(duì)高血壓中醫(yī)證型與腎功能相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性研究進(jìn)展，以期對(duì)高血壓早期腎損害的中西醫(yī)結(jié)合診斷與治療提供參考。

1 高血壓常見(jiàn)證候研究

近年來(lái)，有關(guān)高血壓的中醫(yī)辨證分型研究主要涉及流行病學(xué)、動(dòng)態(tài)血壓、靶器官損害、生化指標(biāo)、基因等方面，均已取得一定成果，但仍缺少中醫(yī)辨證分型的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。楊一玲等[2]對(duì)654例原發(fā)性高血壓病人進(jìn)行臨床流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果顯示，中醫(yī)證型要素分布以肝陽(yáng)上亢證居多，瘀血阻絡(luò)證最少，按由高到低排序依次為肝陽(yáng)上亢證>腎陰虧虛證>痰濁中阻證>氣血虧虛證>瘀血阻絡(luò)證。談學(xué)平等[3]將662例高血壓病人分為肝火亢盛證組、陰虛陽(yáng)亢證組、痰濕壅盛證組、陰陽(yáng)兩虛證組，并對(duì)各證型間年齡、病程、高血壓分級(jí)構(gòu)成進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，中醫(yī)證型分布構(gòu)成比由高到低依次為：陰虛陽(yáng)亢證>痰濕壅盛證>陰陽(yáng)兩虛證>肝火亢盛證。張榮珍等[4]調(diào)查了3 578例原發(fā)性高血壓病人的中醫(yī)證型分布情況，發(fā)現(xiàn)肝火亢盛證(965例)>陰虛陽(yáng)亢證(795例)>陰陽(yáng)兩虛證(535例)>痰濕壅盛證(932例)>未定型組(351例)，而這種構(gòu)成比例與高血壓危險(xiǎn)因素、高血壓分級(jí)、危險(xiǎn)分層以及靶器官損害分布具有顯著相關(guān)。

2 高血壓中醫(yī)證型與腎功能指標(biāo)的相關(guān)性研究

2.1 中醫(yī)證型與CysC的相關(guān)性 CysC是原發(fā)性高血壓病人早期腎功能損傷的重要診斷指標(biāo)之一[5]。李欣[6]分析了91例老年高血壓肝腎陰虛證病人證候特點(diǎn)與CysC的相關(guān)性以及CysC與其他早期腎損傷指標(biāo)之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，CysC與血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(creatinine，Cr)、尿β2- MG、尿N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶(N -acetyl-β-D-glocosaminidase，NAG)、血尿酸(uric acid，UA)及ALB均為反映高血壓早期腎損傷的敏感指標(biāo)；肝火亢盛證組、陰虛陽(yáng)亢證組及痰濕壅盛證組肝腎陰虛證候積分與CysC的含量存在顯著相關(guān)性。趙慶高等[7]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)不同證型高血壓病人的尿NAG及血清CysC等早期腎功能損害相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，高血壓腎損害病人尿NAG和血清CysC水平均為腎虛型>陰虛陽(yáng)亢型>痰瘀阻絡(luò)型，表明不同中醫(yī)證型早期腎功能損害程度存在差異性。郭丹丹[8]探討了原發(fā)性高血壓早期腎損害中醫(yī)證型分布規(guī)律及其與早期腎功能、CysC、24 h動(dòng)態(tài)血壓的相關(guān)性，研究表明，CysC正常者90例(45%)，異常者110例(55%)，提示CysC對(duì)高血壓早期腎損害有較好的參考價(jià)值，但4個(gè)證型間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?，F(xiàn)有研究顯示，高血壓早期腎功能損傷時(shí)，各證型間CysC存在差異，但不同研究結(jié)果不統(tǒng)一，這可能與研究對(duì)象、時(shí)間、地區(qū)的差異或其他因素有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

2.2 中醫(yī)證型與尿ALB的相關(guān)性 白蛋白的分子量大，不能越過(guò)腎小球基膜，尿ALB的濃度很低，而長(zhǎng)期血壓升高使腎小球基膜受到損傷，通透性增高，導(dǎo)致白蛋白排出并進(jìn)入尿液，尿白蛋白濃度持續(xù)升高。尿ALB增高是腎臟早期損傷的重要標(biāo)志，是反映腎小球受損的敏感指標(biāo)，對(duì)診斷高血壓早期腎損傷有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[9]。徐立思等[10]研究了337 例原發(fā)性高血壓病人ALB與中醫(yī)證型的相關(guān)性，研究結(jié)果表明，陰陽(yáng)兩虛證和痰濕壅盛證的ALB陽(yáng)性(ALB≥20 mg/L)率更高。嚴(yán)萍等[11]研究了178例原發(fā)性高血壓病人中醫(yī)證型與ALB的相關(guān)性，研究發(fā)現(xiàn)，尿ALB在4個(gè)證型中的數(shù)量由高到低依次為：肝腎陰虛證>痰濁上蒙證>肝陽(yáng)上擾證>氣血虧虛證；肝腎陰虛證與痰濁上蒙證的尿ALB比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。劉莉等[12]將70例高血壓病人按中醫(yī)辨證分為肝火亢盛、痰濕壅盛、陰虛陽(yáng)亢、陰陽(yáng)兩虛4個(gè)證型，并選擇正常對(duì)照組20名，研究結(jié)果表明，各中醫(yī)證型組尿ALB均高于正常對(duì)照組，其中陰陽(yáng)兩虛和痰濕壅盛證型尿ALB高于陰虛陽(yáng)亢和肝火亢盛證，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。蘆波等[13]探討了中心性肥胖高血壓病人尿ALB/肌酐(Cr)與中醫(yī)證型的相關(guān)性，結(jié)果顯示，上海地區(qū)中心性肥胖高血壓病人早期腎損害發(fā)生率高，且痰濕壅盛證尿ALB/Cr明顯高于肝陽(yáng)上亢證、陰虛陽(yáng)亢證與陰陽(yáng)兩虛證病人，說(shuō)明中心性肥胖高血壓病人尿ALB易升高，且痰濕壅盛證病人更易發(fā)生早期腎損傷。

2.3 中醫(yī)證型與尿β2-MG的相關(guān)性 尿β2-MG是一種內(nèi)源性低分子量血清蛋白質(zhì)，極易通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，99.9%可以通過(guò)近曲小管重吸收和降解，血壓升高腎小管再吸收功能發(fā)生障礙時(shí)，尿β2-MG排出增加，尿β2-MG是反映腎小管功能受損的靈敏指標(biāo)[14]。尹寶等[15]探討了高血壓病中醫(yī)辨證分型與血清β2-MG的相關(guān)性，結(jié)果顯示，痰濕壅盛型、陰虛陽(yáng)亢型和陰陽(yáng)兩虛型血清β2-MG比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，陰陽(yáng)兩虛型的血清β2-MG高于其他證型，提示陰陽(yáng)兩虛型對(duì)高血壓病人血清β2-MG升高影響最大。王國(guó)印等[16]用放射免疫分析法檢測(cè)了127例原發(fā)性高血壓病人血清β2-MG，發(fā)現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛型血清β2-MG升高最為明顯，其次為痰濕壅盛型，其結(jié)果與尹寶等[15]的研究結(jié)果一致。劉金艾[17]研究了女性更年期高血壓中醫(yī)證型與β2-MG的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)肝郁痰阻證β2-MG明顯升高，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而其余證型的血清β2-MG無(wú)明顯升高，說(shuō)明女性更年期高血壓證型與其生理特性相關(guān)。

2.4 中醫(yī)證型與尿NAG的相關(guān)性 尿NAG是一種細(xì)胞內(nèi)溶酶體酶，在腎臟近曲小管中含量最高[18]，腎臟損傷病人尿NAG水平可迅速升高，其可作為早期腎損傷的敏感指標(biāo)[19]。王丹楓等[20]經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選擇了121例Ⅰ期、Ⅱ期門診高血壓病人，并依據(jù)其癥狀和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)分為肝火亢盛型、痰濕壅盛型、陰虛陽(yáng)亢型、陰陽(yáng)兩虛型，檢測(cè)其尿β2-MG、尿ALB和尿NAG，發(fā)現(xiàn)肝火亢盛組病人尿NAG水平升高最為明顯，其次為痰濕壅盛型，肝火亢盛型與陰虛陽(yáng)亢型、陰陽(yáng)兩虛型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，肝火亢盛組與痰濕壅盛組、陰虛陽(yáng)亢組與陰陽(yáng)兩虛組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明尿NAG與高血壓早期腎損害肝火亢盛型相關(guān)性更大。趙慶高等[7]研究中，腎虛型病人尿NAG水平明顯高于痰瘀阻絡(luò)型和陰虛陽(yáng)亢型，腎虛型高血壓病人更易發(fā)生早期腎損害。褚瑜光等[21]研究鹽敏感性高血壓病人腎功能指標(biāo)與中醫(yī)證型的關(guān)系，將131例病人歸為與陰虛陽(yáng)亢組、痰濕壅盛組和陽(yáng)虛水泛組，結(jié)果表明鹽敏感性高血壓病人中，3種證型尿NAG水平均有升高，但三者間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由于辨證分型不統(tǒng)一等原因，實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果差異較大，高血壓中醫(yī)證型與尿NAG的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

2.5 中醫(yī)證型與肌酐的相關(guān)性 肌酐作為一種小分子物質(zhì)，通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，極少量的會(huì)被腎小管吸收，大部分隨尿液排出。有研究發(fā)現(xiàn)，只有腎臟達(dá)一定的損傷程度時(shí)肌酐才會(huì)明顯升高，因此，其不適合作為早期腎損害的診斷指標(biāo)，更適用于中后期腎損傷的檢測(cè)指標(biāo)[22]。魯成等[23]觀察了443例原發(fā)性高血壓病人，其中肝腎陰虛型病人最多，此證型病人的血肌酐值也最高，其次為陰陽(yáng)兩虛證，肝陽(yáng)上亢證和痰濕壅盛證血肌酐值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此可看出肝腎陰虛型病人更易出現(xiàn)腎損害。熊煜等[24]研究原發(fā)性高血壓病不同中醫(yī)證型與靶器官損害的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，陰陽(yáng)兩虛型病人的血肌酐值明顯高于其余3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，肝火亢盛組、陰虛陽(yáng)亢組和痰濕壅盛組血肌酐值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因而認(rèn)為肌酐可以作為陰陽(yáng)兩虛型高血壓病人辨證的客觀指標(biāo)。張志斌等[25]檢測(cè)不同中醫(yī)證型的高血壓病人的生化指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，陰陽(yáng)兩虛型病人的肌酐陽(yáng)性率最高，與熊煜等[24]的研究結(jié)果相似。高血壓的病機(jī)演變規(guī)律依次為肝火亢盛、痰濕壅盛、陰虛陽(yáng)亢陰陽(yáng)兩虛。上述研究皆顯示高血壓病人處于陰虛陽(yáng)亢及陰陽(yáng)兩虛型時(shí)，尤其是陰陽(yáng)兩虛型時(shí)肌酐值升高最為明顯，血肌酐可作為檢測(cè)高血壓中后期腎損害的客觀指標(biāo)。

2.6 中醫(yī)證型與尿酸的相關(guān)性 尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，可隨尿液排出，高血壓病人隨病程的發(fā)展多伴有尿酸值升高，尿酸水平的升高又會(huì)加重高血壓病以及高血壓腎病等并發(fā)癥[26]。周敏等[27]收集100例原發(fā)性高血壓病人，同時(shí)收集60例非高血壓病人作為對(duì)照組，試驗(yàn)顯示高血壓病人的尿酸水平明顯高于非高血壓病人(P<0.05)，痰濕壅盛型、肝火亢盛型、陰虛陽(yáng)亢型、陰陽(yáng)兩虛型的尿酸值皆高于非高血壓病人，4種證型的尿酸值比較，陰陽(yáng)兩虛型>陰虛陽(yáng)亢型>痰濕壅盛型>肝火亢盛型，這與高血壓病的發(fā)展規(guī)律密切相關(guān)，并隨著病程的推進(jìn)，尿酸水平不斷升高。王廣[28]研究了原發(fā)性高血壓中醫(yī)辨證分型與臨床指標(biāo)的相關(guān)性，結(jié)果顯示尿酸水平最高的是陰陽(yáng)兩虛型高血壓病人，然后依次為痰濕壅盛型、陰虛陽(yáng)亢型、肝火亢盛型，與周敏等[27]的研究結(jié)果相似。湯崢麗等[29]認(rèn)為尿酸水平升高是高血壓的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，4種證型的尿酸水平與高血壓的相關(guān)性研究結(jié)果與王廣[28]的研究結(jié)論一致，高血壓病發(fā)展到后期出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛，尿酸水平也達(dá)到最高。說(shuō)明尿酸值是隨著高血壓病的加重在不斷升高，與高血壓病的病因病機(jī)演變規(guī)律不謀而合。

3 問(wèn)題與展望

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)高血壓早期腎損害病人中醫(yī)證型與腎功能相關(guān)診斷指標(biāo)的研究取得了一定進(jìn)展，但仍存在以下問(wèn)題：①高血壓中醫(yī)證型分型標(biāo)準(zhǔn)不夠統(tǒng)一，辨證分型主觀性較強(qiáng)；②缺乏客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的研究設(shè)計(jì)和相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究較少，對(duì)照組設(shè)置不嚴(yán)謹(jǐn)，未考慮地區(qū)、季節(jié)等差異性分析；③缺少大樣本臨床研究數(shù)據(jù)；④有關(guān)尿NAG與中醫(yī)證型的相關(guān)性研究較少。

上述研究成果為高血壓早期腎損害辨證分型提供了客觀依據(jù)，對(duì)建立規(guī)范的中醫(yī)辨證體系有著重要意義，今后有待從以下幾方面進(jìn)行深入研究：①引入中醫(yī)四診客觀化研究，為建立規(guī)范化的辨證分型體系提供客觀依據(jù)；②開(kāi)展規(guī)范的大樣本臨床研究；③充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，開(kāi)展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，全面深度挖掘高血壓中醫(yī)證型與腎功能指標(biāo)的相關(guān)性。腎功能指標(biāo)與高血壓中醫(yī)證型的相關(guān)性研究成果有望為原發(fā)性高血壓的腎損傷防治以及辨證論治提供基礎(chǔ)和依據(jù)，從而降低高血壓腎損害疾病的發(fā)生，提高病人的生活質(zhì)量。