劉姝晨 周榮新

(河北省保定市容城縣人民醫(yī)院中醫(yī)科，河北 容城 071700)

下法為八法之一，是中醫(yī)臨床的主要治法之一，源于《內(nèi)經(jīng)》。大承氣湯，始載于張仲景《傷寒論》，為苦寒瀉下法之峻下法的代表方劑[1]。所謂“承氣”者，清·吳鞠通在《溫病條辨》大承氣湯方論中說：“承氣者，承胃氣也。蓋胃之為腑，體陽而用陰，若在無病時，本系自然下降，今為邪氣蟠踞于中，阻其下降之氣，胃雖自欲下降而不能，非藥力助之不可，故承氣湯通胃結(jié)，救胃陰。仍系承胃腑本來下降之氣?！敝赋龃蟪袣鉁庠陧槕?yīng)胃腑本欲下降之氣的趨勢，從而導(dǎo)邪外出，使胃腑之氣回歸自然下降的狀態(tài)。方中四味藥，大黃苦寒，滌蕩腸胃；芒硝咸寒，潤燥軟堅；枳實苦寒消痞，厚樸苦溫消滿，二藥同用，通達腸胃之氣，加強大黃芒硝瀉下之力。四藥合用，瀉下之力峻猛。運用得當(dāng)，每有立竿見影之效，可截斷病勢，挽救危急之癥；反之運用不當(dāng)，則易伐傷正氣，損陽傷陰，故臨證應(yīng)用最需謹慎辨證。

張仲景最知大承氣湯的運用需慎之又慎，故對其論述尤其詳細，《傷寒論》中明確提及大承氣湯的條文就有19條之多，僅次于桂枝湯的24條；在《金匱要略》中則有11條，是《金匱要略》中涉及條文最多的方劑，遠遠多于其他方劑的論述，足見張仲景對其重視程度。大承氣湯為治療陽明病的主要方劑之一?！秱摗返?80條“陽明之為病，胃家實是也”，為陽明病的“提綱證”，但與其他六經(jīng)病的“提綱證”不同，本條并未提及具體特征性脈象及其他癥狀，而只是說“胃家實”，明確了病位和病性。陽明經(jīng)包括足陽明胃經(jīng)和手陽明大腸經(jīng)，因而言“胃家”，指病位應(yīng)包括胃和腸，病性為“實”。之后，張仲景論述了代表“胃家實”的癥狀，如“大便難”“身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱”等，而這些癥狀之所以未在“提綱證”中論述，從后面的條文可以看出，這些癥狀均需要仔細分辨，其程度不同，代表“實”的程度不同，性質(zhì)不同，直接決定了所用方劑的不同。如“大便難”，張仲景就有“大便鞕”“大便初鞕后溏”，大便“不鞕”“大便復(fù)鞕而少”“不大便五六日，上至十余日”“腹?jié)M”“脅下鞕滿”“屎雖鞕，大便反易”“大便乍難乍易”等多種記載，并且臨證需要與其他癥狀共參，分辨細節(jié)，整體考慮，以明確“實”的程度和性質(zhì)。本研究在仔細研讀張仲景《傷寒論》相關(guān)條文的基礎(chǔ)上，簡要辨析張仲景在陽明病中運用大承氣湯的辨證要點，總結(jié)辨證細節(jié)和規(guī)律，以期為該方的臨床運用提供簡明的辨證依據(jù)。

1 辨“大便鞕”與“初頭鞕，后必溏”

大便難為“胃家實”的主要臨床表現(xiàn)之一，也是大承氣湯證的主要代表癥狀，其瀉下力峻猛，陽明病如見“大便鞕”或“有燥屎”者必用之，可收去菀陳莝、急下存陰之功。但因大承氣湯通腹瀉下之力過于峻猛，運用不當(dāng)則會伐傷正氣，且“胃家實”者常常數(shù)日無大便，臨證需仔細辨別，判斷大便鞕或不鞕。

1.1 以小承氣湯試探 《傷寒論》第209條云“陽明病，潮熱，大便微鞕者，可與大承氣湯；不鞕者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭鞕，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)鞕而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)失氣者，慎不可攻也”。明確指出陽明病，有潮熱、大便硬即可用大承氣湯，不硬不可用。但陽明病六七日未解大便，推測可能有燥屎積聚，此時可予小劑量小承氣湯，如服后腹中腸鳴顯著、排氣增多，則證明腹中已有燥屎硬結(jié)，可用大承氣湯攻下。如無上述表現(xiàn)，說明腹中沒有燥屎，或大便硬結(jié)程度不夠，則不可用大承氣湯，否則會損傷脾胃之氣，導(dǎo)致脾胃虛損，出現(xiàn)“脹滿”“飲水則噦”等癥狀。

1.2 從飲食情況判斷 《傷寒論》第215條云“陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但鞕耳，宜大承氣湯下之”。此條為倒裝文法，意為“陽明病，譫語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，宜大承氣湯下之。若能食者，但鞕耳”。患者有“譫語”又有“潮熱”，說明里熱極盛，“胃家實”證已成，應(yīng)消谷善饑，現(xiàn)在反而“不能食”，是因為胃腸中積有燥屎，腑氣不通，胃氣不降，飲食物不得下咽，此時可用大承氣湯滌蕩腸胃，以通胃腑之氣。如“能食”，說明大便雖硬，但積存不重，則不能用大承氣湯，可用小承氣湯微通腑氣，以和胃氣。

1.3 從小便情況判斷 《傷寒論》第251條云“得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁、心下硬；至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與，微和之，令小安；至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏；須小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承氣湯”。本條講陽明病，患者六七日未便，此時患者“雖不能食”，但出現(xiàn)“小便少”，是由于胃腸中積熱，泌別清濁功能受到影響，但同時也說明胃腸中尚有津液，大便硬結(jié)不甚，需等到小便利時方可用大承氣湯。如腹中燥熱大盛，逼迫津液偏滲，則小便通利，此時證明腹中大便燥屎積聚已很嚴重。但第242條又言“病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯”。此處患者雖“小便不利”，但同時出現(xiàn)“大便乍難乍易”的癥狀，為熱迫之津液自大便排出，與少陰病熱結(jié)旁流之下用大承氣湯病機相同。故雖見小便不利，但從患者“喘冒不得臥”判斷患者腑氣不通，肺氣不降，燥熱上蒸，其勢已盛，結(jié)合全身情況判斷，可用大承氣湯竣下熱結(jié)。

以上條文充分體現(xiàn)了張仲景辨證論治的精神。當(dāng)陽明病出現(xiàn)多日不解大便的情況，可通過予少量小承氣湯試探，觀察飲食、小便情況等來判斷腹內(nèi)大便硬結(jié)的程度，從而決定是否使用大承氣湯，同時需綜合全身情況，整體分析，辨證論治。

2 辨“有潮熱”與“其熱不潮”

首先需要明確“潮熱”的含義。金·成無己《傷寒明理論·潮熱》對潮熱的解釋“若潮水之潮，其來不失其時也。一日一發(fā)，指時而發(fā)者，謂之潮熱”，《中醫(yī)診斷學(xué)》解釋為“形容發(fā)熱有定時增高現(xiàn)象，如潮水定時而至”[2]，目前大多數(shù)教材以及醫(yī)家持此觀點。亦有醫(yī)家認為“潮熱”中的“潮”是指潮濕的意思，“潮熱”即發(fā)熱伴汗出[3]。而研究《傷寒論》多年的胡希恕先生認為“潮熱，乃其熱如潮，形容熱勢洶涌”[4]。從《傷寒論》原文來看，每提到潮熱，如與時間有關(guān)，張仲景必另作說明，如“潮熱，發(fā)作有時”“日晡所發(fā)潮熱”等。從全文體例看，如“潮熱”本身已包含時間概念，應(yīng)不必再贅述。同時也有“日晡所發(fā)熱”但未用“潮熱”的描述，可見“潮熱”癥狀應(yīng)并不只是與時間有關(guān)?！秱摗返?08條云“若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯”，明確指出“汗多”與“其熱不潮”可同時并見，證明“潮熱”并非指發(fā)熱伴多汗。《傷寒論》第104條中指出“潮熱者實也”，即是說“潮熱”為里實之證。縱觀《傷寒論》原文，“潮熱”癥狀只出現(xiàn)在陽明病的條文中，屬于陽明病的獨有熱型，當(dāng)與陽明病里熱熾盛有關(guān)。因而，我們認為《傷寒論》中的“潮熱”應(yīng)包含熱勢劇烈，洶涌如潮涌之意。

明確了“潮熱”的概念，再分析“潮熱”與大承氣湯應(yīng)用的關(guān)系?！吧頍帷睘殛柮鞑〉某Ｒ娡庾C，“熱”到什么程度需用大承氣。《傷寒論》第208條載“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下”。指出熱勢洶涌如潮者，為表邪已解或已全部入里，可用大承氣湯以攻里；如熱勢較微，“其熱不潮”，說明尚有表邪未解，則不可用大承氣湯，如此時有腹?jié)M不通的癥狀，需用小承氣湯微通腑氣。另對比第212條與第213條可見，陽明胃家實，大便已鞕，并可見熱擾心神而致的“譫語”等精神癥狀時，如有“潮熱”則用大承氣湯，無“潮熱”則用小承氣湯。但在第214條中又出現(xiàn)了不同情況，“陽明病，譫語發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之”。這一條講陽明病出現(xiàn)了譫語、潮熱等里熱熾烈的表象，但脈象卻表現(xiàn)出里實未盛的情況，綜合考慮則選用小承氣湯。

3 辨“脈實”與“脈浮虛”(辨多經(jīng)合病中的表里輕重)

陽明病為“胃家實”即里證，太陽病為表證，少陽病則代表半表半里，如發(fā)生多經(jīng)合病，張仲景治表里同病的原則為：表里同病，病位偏表，先治其表；表里同病，里證重急，治里為先；表里同病，病勢較緩，表里同治[5]。運用大承氣湯時，亦遵循此法則?！秱摗返?40條載“病人煩熱，汗出則解；又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也。脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之與大承氣湯，發(fā)汗宜桂枝湯”。所述之證究竟是太陽病，陽明病還是二陽合病，各醫(yī)家爭議頗多。此時張仲景就以脈象來判斷，“脈實”說明病偏于里，宜下，用大承氣湯，“脈浮虛”說明病偏于表，可從汗而解，用桂枝湯。第256條“陽明少陽合病，必下利，其脈不負者，為順也。負者，失也，互相尅賊，名為負也。脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯”，亦說明陽明少陽合病時，如“脈滑而數(shù)者”，說明里實證為主，可用大承氣湯。另外，《傷寒論》第217條講述陽明腑實兼有表邪，需等表邪完全入里方可用大承氣湯，如果應(yīng)用過早則會引邪入里。第220條亦是論述太陽陽明同病時，大承氣湯的應(yīng)用時機同樣遵循表證過后再治里證的原則。

4 辨陰竭之證

“急下存陰”是大承氣湯最為后世推崇的治法之一，亦是中醫(yī)辨證論治和整體觀的體現(xiàn)。張仲景利用大承氣湯的峻下之功快速祛除胃腸積熱，以止其煎灼耗損陰液，保存將亡之陰，對疾病的治療和預(yù)后都有重要意義。因而，如臨證見里熱極盛、陰液耗損嚴重之證，應(yīng)急用大承氣湯截斷病勢，挽救危亡。《傷寒論》第252～254條列“三急下證”“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯”“陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大承氣湯”“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯”。張仲景認為，“目中不了了，睛不和”“汗多者”表示陰損癥狀嚴重，“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者”“腹?jié)M不減，減不足言”表示疾病傳變迅速，里熱極盛，此時需果斷用大承氣湯峻下熱結(jié)，保存將亡之陰。

5 小 結(jié)

除陽明病外，《金匱要略》中張仲景還將大承氣湯用于熱盛動風(fēng)、筋脈失養(yǎng)的痙病，食積中焦、積而化熱的宿食，瘀血內(nèi)結(jié)、瘀而化熱的腹痛，實熱積滯、熱結(jié)旁流的下利等，所治病證皆屬于實，但病邪有熱、實、瘀之不同[6]。凡病機為里實積聚于腸腑，導(dǎo)致腑氣不通、經(jīng)脈失養(yǎng)，結(jié)合整體情況，均可應(yīng)用大承氣湯。除此之外，張仲景還記載有小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、桃核承氣湯、抵擋湯、陷胸湯、厚樸三物湯、大黃硝石湯等十余首承氣湯類方。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，根據(jù)辨證論治的原則，發(fā)展出承氣湯類方78首[7]之多，擴大了其應(yīng)用范圍。金·劉完素在其所著《宣明論方》中將大承氣湯、小承氣湯和調(diào)胃承氣湯合為一方，并加甘草、姜片以緩藥力，名為三一承氣湯。金·張子和在大承氣湯中加入生姜、大棗，名為調(diào)中湯。清代著名傷寒學(xué)家俞根初在張仲景基礎(chǔ)上加減化裁出7個承氣湯類方。溫病名家吳鞠通在《溫病條辨》中記載了14個承氣湯類方，極大地發(fā)展了張仲景下法的精髓，針對溫?zé)岵⌒耙谆飩?、腑實之證多兼夾他病的特點，制宣白承氣湯、導(dǎo)赤承氣湯、增液承氣湯、新加黃龍湯、護胃承氣湯等，擴大了承氣湯的治療范圍，并確立了下法在溫病治療中的地位。

現(xiàn)代藥理學(xué)等研究證實，大承氣湯具有抑制細菌增殖生長[8]、拮抗內(nèi)毒素[9]、促進胃腸運動[10]、調(diào)節(jié)炎癥細胞因子分泌[11]、調(diào)節(jié)機體免疫功能和保護組織器官功能[12-13]等藥理作用，在臨床廣泛應(yīng)用于急性腸梗阻、急慢性膽管炎、急性胰腺炎、術(shù)后胃腸運動功能障礙、多器官功能不全綜合征、腸源性內(nèi)毒素血癥[14]及重癥肺炎[15]等疾病的治療，取得了較好的臨床療效。

總結(jié)張仲景運用大承氣湯的辨證要點，主要包括胃腸燥屎積聚、熱象洶涌、脈實(如滑、數(shù)、大等)、有陰虛或陰液流失嚴重的表現(xiàn)等。但仔細研讀原文，體會張仲景辨證論治的精神可知，臨證需仔細辨別，脈證合參，整體辨治，不可片面或孤立地看待某一癥狀，既要注重辨識細節(jié)，又要從宏觀上掌握病勢，從而把握患者病機要點，辨證論治，方可取得滿意的療效。