蘇保林，李敬，湯水福*，陳剛毅

本文要點(diǎn)：

（1）糖尿病腎病（DN）患者的中醫(yī)主證證型：Ⅲ期患者主要表現(xiàn)為脾腎氣虛證，Ⅳ期患者主要表現(xiàn)為陰陽兩虛證和脾腎氣虛證，Ⅴ期患者主要表現(xiàn)為陰陽兩虛證。（2）DN Ⅲ～Ⅴ期患者的中醫(yī)標(biāo)證均主要表現(xiàn)為濕證和瘀證。（3）DN患者的尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、胱抑素C（CysC）、估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）、血清清蛋白（ALB）、尿蛋白與中醫(yī)主證證型具有相關(guān)性，其中BUN、Scr、CysC、尿蛋白定量排序?yàn)殛幪撛餆嶙C＜?xì)怅巸商撟C＜脾腎氣虛證＜陰陽兩虛證，eGFR、ALB排序?yàn)殛庩杻商撟C＜脾腎氣虛證＜?xì)怅巸商撟C＜陰虛燥熱證。

我國(guó)2013年糖尿病的患病人數(shù)為9 840萬，居全球首位，其中2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）約占90.0%，其并發(fā)腎病的患病率為34.7%［1］。糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病的常見慢性微血管并發(fā)癥之一，是糖尿病患者的主要死亡原因之一，是導(dǎo)致終末期腎病透析的第二大原因［2］，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題［3］。辨證論治是中醫(yī)最基本的原則，證候研究是中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究中一個(gè)至關(guān)重要的科學(xué)問題。近年來，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與疾病中醫(yī)證型間的相關(guān)性研究成為熱點(diǎn)。筆者通過對(duì)比不同證型下DN患者生化指標(biāo)的表達(dá)差異，探討DN患者中醫(yī)證型與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)之間的相關(guān)性，為DN患者中醫(yī)辨證分型客觀化提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2017年1月—2018年3月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、增城市中醫(yī)醫(yī)院腎病科與內(nèi)分泌科收治的門診及住院患者125例為研究對(duì)象，其中T2DM（排除DN） 31例，DNⅢ期31例，DNⅣ期32例，DNⅤ期31例。為保證各組病例數(shù)量均等，從試驗(yàn)開始收集病例，待各組收集所需病例數(shù)達(dá)標(biāo)后即停止入組。各組患者性別、年齡、平均動(dòng)脈壓、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，DN選取Mogensen分期［4］Ⅲ～Ⅴ期患者；（2）年齡18～80歲；（3）對(duì)研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1型糖尿病患者，妊娠、哺乳期患者；（2）混合性結(jié)締組織病患者；（3）合并尿路感染等感染性疾病者；（4）合并有心、腦、肝和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神障礙患者。另募集同期性別、年齡相當(dāng)?shù)慕】刁w檢人員30例為健康組（心、肝、肺等重要器官無疾患）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考世界衛(wèi)生組織2011年標(biāo)準(zhǔn)［5］；DN診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2007年美國(guó)腎臟基金會(huì)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（K/DOKI）指南［6］，并參考《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）》［1］；DN分期采用國(guó)際公認(rèn)的1987年Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)［4］。中醫(yī)辨證分型以2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］和2007年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)發(fā)布的《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行方案）》［8］為依據(jù)，其中本證分為陰虛燥熱證、氣陰兩虛證、脾腎氣虛證、陰陽兩虛證，標(biāo)證分為濕證、痰證、瘀證。

1.3 研究方法 患者清晨空腹，由檢驗(yàn)科醫(yī)師采集靜脈血，室溫下以2 000 r/min離心10 min（離心半徑26 cm）后取血清，采用自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、胱抑素C（CysC）、血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、血清清蛋白（ALB）、血液流變學(xué)指標(biāo)。采用CKD-EPI公式［9］計(jì)算估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）。收集患者24 h尿液，女性可于月經(jīng)結(jié)束后1周留取標(biāo)本，采用自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)尿蛋白定量。由兩名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的主任中醫(yī)師負(fù)責(zé)中醫(yī)辨證分型，并簽名確認(rèn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以（）表示，方差齊時(shí)多組間比較采用單因素方差分析，方差不齊時(shí)多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，兩兩比較采用Nemenyi檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)；中醫(yī)證型與各臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DN中醫(yī)主證證型與臨床分期情況 T2DM患者主證主要表現(xiàn)為氣陰兩虛證和陰虛燥熱證，DNⅢ期患者主要表現(xiàn)為脾腎氣虛證，DNⅣ期患者主要表現(xiàn)為陰陽兩虛證和脾腎氣虛證，DNⅤ期患者主要表現(xiàn)為陰陽兩虛證。DNⅢ～Ⅴ期各組主證比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.87，P=0.04，見表2）。

2.2 DN中醫(yī)標(biāo)證證型與臨床分期情況 T2DM和DNⅢ～Ⅴ期患者標(biāo)證均主要表現(xiàn)為濕證和瘀證，且DNⅢ～Ⅴ期各組標(biāo)證差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.60，P=0.81，見表3）。

2.3 DN各主證患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 陰虛燥熱證組TC、TG、尿蛋白定量高于健康組，ALB低于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；氣陰兩虛組、脾腎氣虛組與陰陽兩虛組BUN、Scr、CysC、TC、TG、尿蛋白定量均較健康組明顯升高，eGFR、ALB較健康組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；脾腎氣虛組、陰陽兩虛組血液流變學(xué)指標(biāo)與健康組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。BUN、Scr、CysC、尿蛋白定量排序?yàn)殛幪撛餆嶙C＜?xì)怅巸商撟C＜脾腎氣虛證＜陰陽兩虛證，eGFR、ALB排序?yàn)殛庩杻商撟C＜脾腎氣虛證＜?xì)怅巸商撟C＜陰虛燥熱證（見表4）。

2.4 DN各標(biāo)證患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 濕證、痰證、瘀證組患者BUN、Scr、CysC、TC、TG、尿蛋白定量、血液流變學(xué)指標(biāo)均較健康組明顯升高，eGFR、ALB較健康組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。濕證、痰證、瘀證三組之間各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表 5）。

2.5 DN中醫(yī)主證證型與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性分析Spearman秩相關(guān)分析顯示，主證證型演變與BUN、Scr、CysC、尿蛋白定量呈正相關(guān)關(guān)系，與eGFR、ALB呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（P＜0.05，見表6）。

3 討論

DN是糖尿病慢性微血管并發(fā)癥之一，隨著糖尿病發(fā)病率的上升，DN的發(fā)病率也隨之升高。DN是一種以腎小球硬化為主要病理改變的疾病，起病隱匿，進(jìn)展緩慢，同時(shí)會(huì)合并有其他系統(tǒng)或器官的微血管病變，一旦進(jìn)展至終末期，治療往往比較棘手。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DN屬于“腎勞”“虛勞”“水腫”“腎消”“下消”等范疇，為消渴病日久遷延不愈，素體腎虛，日久而形成。DN病理機(jī)制涉及多臟，但以腎為本，消渴雖有在肺、脾（胃）、腎之不同，但常?；ハ嘤绊懀?、脾（胃）、腎三臟中，尤以腎最為重要。腎為先天之本，寓元陰元陽，他臟的虛弱日久，最終無不損及腎之陰陽。DN基本病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛指陰、陽、氣、血、五臟虛，以腎虛為本，標(biāo)實(shí)即濕邪、痰濁、瘀血，疾病不同發(fā)展階段，病機(jī)重點(diǎn)不同。本病的病機(jī)，歷代醫(yī)家普遍重視腎虛，消渴病日久，傷陰耗氣，陰損及陽是其基本發(fā)展趨勢(shì)，稟賦不足或勞倦太過均可導(dǎo)致腎元虧虛。總而言之病機(jī)轉(zhuǎn)歸為：氣陰兩虛—陰損及陽—陰陽兩虛—臟腑衰?。?0］。

表1 各組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data of patients in each group

表2 T2DM患者與不同分期DN患者的中醫(yī)主證證型分布〔n（%）〕Table 2 Distribution of TCM primary syndrome types in T2DM patients and DN patients of different stages

表3 T2DM患者與不同分期DN患者的中醫(yī)標(biāo)證證型分布〔n（%）〕Table 3 Distribution of TCM incidental syndrome types in T2DM patients and DN patients of different stages

表6 DN中醫(yī)主證各證型與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性分析Table 6 Correlations of TCM syndrome type development with laboratory indices in diabetic nephropathy patients

本研究結(jié)果顯示，T2DM患者主證主要表現(xiàn)為陰虛燥熱證與氣陰兩虛證，DNⅢ期患者主要表現(xiàn)為脾腎氣虛證，DNⅣ期患者主要表現(xiàn)為脾腎氣虛證與陰陽兩虛證，DNⅤ期患者主要表現(xiàn)為陰陽兩虛證，提示DN隨著病情分期的進(jìn)展，中醫(yī)證型表現(xiàn)為陰虛燥熱—?dú)怅巸商摗⒛I氣虛—陰陽兩虛的演變規(guī)律，這與歷代醫(yī)家和當(dāng)代學(xué)者觀點(diǎn)一致［11］。另外，T2DM患者標(biāo)證主要表現(xiàn)為濕證與瘀證，DNⅢ～Ⅴ期患者標(biāo)證也都主要表現(xiàn)為濕證與瘀證，且各期標(biāo)證無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示瘀證貫穿DN發(fā)生發(fā)展的全過程，濕證比例較高考慮可能與選取的患者人群有關(guān)。本研究所選取患者以嶺南人士居多，嶺南地處我國(guó)南方，屬亞熱帶氣候，潮濕多雨季節(jié)時(shí)間較長(zhǎng)，易生濕礙脾，導(dǎo)致濕邪為患，且觀察樣本量偏小，證型難免偏差。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面，氣陰兩虛組、脾腎氣虛組、陰陽兩虛組BUN、Scr、CysC均高于健康組，且三組呈遞增趨勢(shì)，eGFR明顯低于健康組，表明隨著中醫(yī)病機(jī)的逐漸進(jìn)展，患者腎功能指標(biāo)逐漸惡化，

表4 DN各主證患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（）Table 4 Laboratory indices in diabetic nephropathy patients by primary TCM syndrome type

表4 DN各主證患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（）Table 4 Laboratory indices in diabetic nephropathy patients by primary TCM syndrome type

腎功能指標(biāo)紅細(xì)胞沉降率K值健康組 30 4.22±1.51 55.61±10.02 0.81±0.13 108.74±10.35 3.35±1.25 1.08±0.56 45.64±5.07 0.05±0.01 4.12±0.22 17.62±1.71 29.04±6.23陰虛燥熱 5 4.38±2.49 61.43±9.87 0.92±0.25 105.62±8.87 5.21±1.16a2.41±1.01a40.05±3.26a 0.68±0.17a 4.01±0.83 17.32±1.98 29.76±5.54氣陰兩虛 13 7.02±2.03ab 79.43±11.76ab 1.48±0.14ab 83.47±9.56ab 4.97±1.53a2.22±1.24a32.75±2.74ab 1.54±0.51ab 3.92±1.06 17.37±1.74 30.52±5.39脾腎氣虛 34 13.78±2.97abc327.97±14.32abc3.57±0.72abc 32.41±10.24abc 5.16±1.09a2.53±0.87a25.31±3.92abc3.38±1.64abc 7.46±0.72a22.40±1.52a39.97±8.43a陰陽兩虛 42 20.53±4.76abcd436.10±19.68abcd5.76±0.80abcd 15.03±6.75abcd 5.39±0.83a2.08±1.57a20.57±2.35abcd5.29±1.25abcd 9.87±0.95a 27.62±1.96a57.04±7.20a Z值 10.75 30.79 13.86 20.72 3.99 2.90 23.17 21.36 8.74 5.11 10.33 P值 0.03 0.01 0.04 0.01 0.04 0.04 0.03 0.04 0.03 0.02 0.01組別 例數(shù)血液流變學(xué)指標(biāo)BUN（mmol/L）Scr（μmol/L）CysC（mg/L）eGFR〔ml·min-1·（1.73 m2）-1〕TC（mmol/L）TG（mmol/L）ALB（g/L）尿蛋白定量（g/24 h） 全血黏度（高切，mPa·s）全血黏度（低切，mPa·s）

注：BUN=尿素氮，Scr=血肌酐，CysC=胱抑素C，eGFR=估算腎小球?yàn)V過率，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，ALB=血清清蛋白；與健康組比較，aP＜0.05；與陰虛燥熱比較，bP＜0.05；與氣陰兩虛比較，cP＜0.05；與脾腎氣虛比較，dP＜0.05兩者具有一致性；且隨著病機(jī)陰虛燥熱—?dú)怅巸商摗⒛I氣虛—陰陽兩虛的發(fā)展轉(zhuǎn)變，患者血清ALB逐漸降低，尿蛋白定量逐漸增高，證型演變與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化相一致。標(biāo)證方面，DN各組腎功能指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表5 DN各標(biāo)證患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（）Table 5 Laboratory indices in diabetic nephropathy patients by incidental TCM syndrome type

表5 DN各標(biāo)證患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（）Table 5 Laboratory indices in diabetic nephropathy patients by incidental TCM syndrome type

注：與健康組比較，aP＜0.05

腎功能指標(biāo)組別 例數(shù)血液流變學(xué)指標(biāo)BUN（mmol/L）Scr（μmol/L）CysC（mg/L）eGFR〔ml·min-1·（1.73 m2）-1〕TC（mmol/L）TG（mmol/L）ALB（g/L）尿蛋白定量（g/24 h）全血黏度（高切，mPa·s）全血黏度（低切，mPa·s）紅細(xì)胞沉降率K值健康組 30 4.22±1.51 55.61±10.02 0.81±0.13 108.74±10.35 3.35±1.25 1.08±0.56 45.64±5.07 0.05±0.01 4.12±0.22 17.62±1.71 29.04±6.23濕證 32 16.34±3.92a 316.54±25.31a 3.26±1.75a 35.09±11.54a 6.07±0.98a 3.04±0.19a 22.92±3.61a 4.96±1.28a 5.46±0.27a 20.79±2.05a40.17±6.91a痰證 13 14.26±2.87a 321.35±19.88a 3.19±1.90a 36.73±9.92a 4.82±1.03a 1.98±0.26a 30.60±4.52a 3.03±0.97a 5.33±1.06a 21.88±1.97a39.68±7.14a瘀證 49 15.63±3.26a 318.03±23.34a 3.32±1.85a 33.10±13.01a 4.55±1.27a 2.01±0.24a 31.76±4.98a 2.96±1.04a 7.01±0.32a 25.15±1.45a59.81±9.60a Z值 4.49 30.65 25.46 23.87 3.91 3.43 12.11 6.32 4.51 5.05 8.70 P值 0.04 ＜0.01 0.01 0.01 0.04 0.04 0.03 0.02 0.04 0.04 0.03

血液流變學(xué)主要反映由于血液成分變化而帶來的血液流動(dòng)性、凝滯性和血液黏度的改變。正常情況下，血液在外力（血壓）的作用下在血管內(nèi)流動(dòng)，并隨著血管性狀和血液成分（黏度）的變化而變化，維持正常的血液循環(huán)。當(dāng)血液黏度變大時(shí)，血液流動(dòng)性變差，容易發(fā)生血栓性疾病。紅細(xì)胞沉降率作為一種血液流變學(xué)的觀察指標(biāo)，與紅細(xì)胞聚集性、血漿黏度及血液比重存在著一定的關(guān)系，但其受紅細(xì)胞比容的影響更為明顯。紅細(xì)胞沉降率K值可反映紅細(xì)胞沉降率與紅細(xì)胞比容之間的關(guān)系，且經(jīng)過計(jì)算祛除了紅細(xì)胞比容的干擾，可以更加準(zhǔn)確地反映血液流變學(xué)。本研究結(jié)果顯示，脾腎氣虛組、陰陽兩虛組全血黏度（高切）、全血黏度（低切）及紅細(xì)胞沉降率方程K值與健康組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示隨著DN病機(jī)的進(jìn)展，患者血液黏度逐漸增高，驗(yàn)證了呂仁和等［12］的“微型癥瘕”學(xué)說理論及《醫(yī)林改錯(cuò)》中“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停瘀血”［13］。

綜上所述，本研究按照DN現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分期進(jìn)行分組，按照中醫(yī)證候進(jìn)行辨證分型，分別檢測(cè)各組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，所得結(jié)果與國(guó)內(nèi)學(xué)者諸多報(bào)道相一致。但由于樣本量偏少和患者地域分布較為單一，所得結(jié)果難免具有偏差，因此尚需進(jìn)行多地區(qū)、多中心、大樣本的臨床觀察，以進(jìn)一步明確DN不同分期中醫(yī)證型與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性。

作者貢獻(xiàn)：蘇保林負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、論文的撰寫與修訂；李敬負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋；陳剛毅負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審校；湯水福對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。