孫凌雪，胡三蓮，錢會娟，韋小梅

WHO報告指出，在全球老齡化背景下中國人口老齡化進程正在急速發(fā)展，60歲以上老年人占全國人口的比例將由2010年的12.4%(1.68 億)上升至2040年的28%(4.02 億)[1]。2019年《國務院關于實施健康中國行動的意見》[2]提出，老年健康促進是行動的主要任務之一，這需要健全老年健康服務體系，完善居家和社區(qū)養(yǎng)老政策，推進醫(yī)養(yǎng)結合。目前，我國老年人慢性病和共病發(fā)病率持續(xù)升高，隨之而來的住院率也不斷攀升[3-4]。快速康復模式下，老年患者住院時間顯著縮短，平均住院日為5 d[5-7]。這些患者通常在出院時無法達到安全的健康狀況，并對家庭照顧者的照顧能力提出更高、更復雜的要求[8]。同時，隨著年齡的增長及身體功能下降，老年患者普遍存在失能狀況，而這又進一步增加老年患者的照顧需求[9]。在此背景下，醫(yī)療人員與老年患者照顧者的合作以滿足老年患者及照顧者的需求顯得尤為必要。通過兩者之間的合作，提升老年患者照顧者的居家照顧能力，保障延續(xù)護理，緩解醫(yī)療服務供需矛盾，減輕醫(yī)療壓力。本文通過對護士與老年患者照顧者的合作現(xiàn)況、影響因素等進行綜述，旨在促進照顧者與護士合作參與老年患者護理，改善老年患者的生活質(zhì)量。

1 合作的概述

1.1合作的相關概念 1993年，美國學者DeChillo[10]提出精神疾病患者家屬與精神病院的社會工作者的合作，但僅從兩個角度介紹合作涉及的方面，如社會工作者需向家庭傳達照顧的態(tài)度，教育家屬關于患者疾病和治療，提供實際建議等；家屬需向工作者提供患者信息，參與討論，理解治療，研究最終缺乏統(tǒng)一概括性定義。英國學者Casey[11]研究住院患兒父母通過合作護理，參與患兒照顧,認為合作護理是護士認識并尊重父母照顧患兒的重要性，協(xié)商、幫助父母共同照顧患兒。芬蘭學者Laitinen等[12]和?stedt-Kurki等[13]提出醫(yī)務人員與患者家屬之間參與(Participation)和互動(Interaction)的關系，具體包括相互討論、文字或口頭信息和非語言交流形式。2002年，加拿大學者Gallant等[14]對護士與患者(個人或家庭)之間的伙伴關系這一概念進行分析，介紹了前提條件、屬性、結果?；锇殛P系的前提條件是價值觀、信念、臆斷?；锇殛P系的屬性主要有關系結構(關系的不同時期、每個時期關注點和目的、伙伴的角色和責任)和關系的過程現(xiàn)象(權利分享和協(xié)商)?；锇殛P系的結果包括：對患者的賦權；患者獲得情感支持和經(jīng)驗學習；雙方相互促進、彼此滿意。然而，此研究不足之處在于缺少考慮醫(yī)院環(huán)境因素對伙伴關系的影響，缺乏經(jīng)驗研究對此概念分析的證實，未考慮如年齡、種族、文化等客觀因素。

隨著護士與照顧者關系研究的不斷深入，研究者對這個關系的理解不斷深化。2008年，家庭合作(Family Collaboration)由丹麥學者Lindhardt等[15]研究老年患者家屬與急診護士合作關系時提出，并形成試探性合作理論模型。模型包含：合作的定義、前提條件、屬性、結果和障礙。合作的前提條件是與護士的接觸和交流，合作的屬性是指影響決策、交換信息或知識、協(xié)商決策，合作的結果包括有效的信息和知識交換、同意對患者情況的定義、實現(xiàn)完整的護理程序。2019年荷蘭學者Hagedoorn等[16]進一步闡述“家庭合作”是指負責住院老年患者日常護理的護士與家庭照顧者進行接觸，后者并作為護理合作伙伴積極參與信息交換和共同決策過程。以上概念在之后的調(diào)查研究中，指導研究對象的選擇和研究內(nèi)容的聚焦[17-18]。

1.2合作的評估工具

1.2.1家庭合作量表(Family Collaboration Scale) 目前，從照顧者角度評估與護士合作的工具主要是家庭合作量表，2008年由Lindhardt等[15]基于試探性合作理論首次編制完成，該量表適用于評估老年住院患者照顧者與急診護士合作程度，內(nèi)容包括影響決策、與護士接觸的質(zhì)量、信任及其前提條件、獲得知識的水平、對出院的影響5個維度，共77個條目。計分方式采用1～4、1～6分制，得分越高，合作程度越高。該量表5個維度的Cronbach′s α為0.83～0.94，5個因子可解釋總變異量方差的57.5%。由于2008年版量表條目過多，調(diào)查對象完成率低，2018年Lindhardt等[19]對原量表進行修改和驗證性分析，形成修改版家庭合作量表(revised Family Collaboration Scale)。該量表仍保留5個維度，但條目刪減至56條，得分越低，合作程度越高。該量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.96，5個維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.77～0.95。根據(jù)驗證性分析結果排除載荷低的條目，提高了量表的擬合度和完成率。

2019年荷蘭學者Hagedoorn基于相同的理論框架，通過專家咨詢和研究對象訪談、探索性因子分析等方法對修改版家庭合作量表進行再次修訂，形成荷蘭修改版家庭合作量表[16]。該量表共包含3個維度，即相信護士的照顧、與護士的接觸、對決策的影響，共20個條目。采用Likert 5分制，從完全不同意到完全同意、從不到總是，得分越高，合作程度越高。該量表的總Cronbach′s α值0.89，3個維度Cronbach′s α值0.74～0.85，有序α值0.81～0.88。在保持可靠信效度的基礎上縮減量表條目，統(tǒng)一評分標準，易于知識水平有限的家屬理解和完成，但是缺乏驗證性因子分析結果，無法了解其結構效度。

1.2.2其他相關工具 目前從醫(yī)務人員角度調(diào)查護士與家庭照顧者互動、參與照護的評估工具有以下幾種。家庭在護理中的重要性-護士觀點量表(Families′Importance in Nursing Care-Nurses′Attitudes，F(xiàn)INC-NA)。2008年瑞典學者Benzein等[20]通過全面文獻回顧整合護士對家庭參與理論框架后編制。該量表分為4個維度：家庭成員作為護理資源、家庭成員是溝通伙伴、家庭是一種負擔、家庭利用它自己的資源，共26個條目。采用Likert 4分制，從完全不同意到完全同意，總分26～104分，得分越高，護士對家庭態(tài)度越積極。該量表的總Cronbach′s α值0.88，4個維度Cronbach′s α值0.69～0.81。?stedt-Kurki等[13]基于文獻回顧，預試驗形成醫(yī)務人員與患者照顧者的調(diào)查問卷，具體內(nèi)容為醫(yī)務人員與照顧者互動(8個問題)、醫(yī)務人員與照顧者的個人交談(4個問題)、電話交談(4個問題)、書面介紹(4個問題)、促進或阻礙互動的因素(4個問題)。但是此問卷的樣本量小，應答率僅有51%(165例)，說明問卷可能存在不相關或不合適的問題，此問卷缺乏外部適用性。2000年冰島學者Hallgrimsdottir[21]自制一份調(diào)查急診護士對患者家屬態(tài)度問卷，經(jīng)過預試驗和專家咨詢確定11個二分類問題、4個Likert 5分制問題、4個開放問題，但問卷僅適用于調(diào)查冰島54名急診護士，缺乏外部適用性。

2 家庭合作的發(fā)展現(xiàn)況

有關家庭合作的研究主要采用觀察法或質(zhì)性訪談法，少數(shù)采用問卷了解患者照顧者或護士在社區(qū)、養(yǎng)老機構、醫(yī)療機構如精神科、腫瘤科、兒科、急診科、老年科等不同環(huán)境中兩者之間的合作體驗[11,15,22-27]。國內(nèi)外學者的研究結果顯示，老年患者照顧者希望與護士合作，借此向護士提供患者信息和家庭信息、參與患者醫(yī)學決策、參與住院患者照顧、提升其出院照顧患者的準備、提高患者及照顧者的住院滿意度[16-17,28-31]。Lindhardt等[17]調(diào)查156例急診科老年患者照顧者與護士的合作水平時，發(fā)現(xiàn)合作程度越高照顧者對住院護理的滿意度越高。DeChillo[10]從精神病患者的家庭成員和社會工作者的角度，了解兩者之間的合作體驗，結論同樣認為合作與住院滿意度正相關。Hagedoorn等[18]調(diào)查506例住院老年患者的照顧者與護士合作體驗，結果顯示老年患者家庭照顧者與護士的合作可以獨立地預測家屬的出院照顧準備情況。這說明老年患者照顧者與護士的密切合作有助于促進照顧者的出院照顧準備。?stedt-Kurki等[13]調(diào)查320名芬蘭醫(yī)務人員與家庭成員互動，發(fā)現(xiàn)主要由照顧者主動與護士進行互動，護士缺乏積極主動性。然而，國外僅有少數(shù)研究采用問卷對照顧者與護士的合作關系進行量性調(diào)查，而且不同領域合作的影響因素分析有待進一步開展。更值得注意的是，目前國內(nèi)尚未引進家庭合作量表以調(diào)查患者照顧者與護士合作的現(xiàn)況，相應的干預研究和影響因素分析有待補充。

3 家庭合作的影響因素

3.1患者因素 2001年芬蘭學者?stedt-Kurki等[32]研究結果顯示，患者的病情嚴重程度、患者希望參與照顧者與護士互動，影響其家屬與護士的互動。美國學者Hill等[33]同樣認為患者價值觀、需求、偏好影響照顧者與護士的合作過程?；颊咂渌话阗Y料、與照顧者的關系、病情狀態(tài)及住院時長等對照顧者與護士合作是否產(chǎn)生影響仍需要進一步的調(diào)查分析。

3.2照顧者因素 照顧者自身因素(如：照顧者態(tài)度、以往經(jīng)驗)對家庭合作關系可產(chǎn)生促進或阻礙作用[34]。此外一些學者也指出年齡、性格、文化程度、情感體驗等會產(chǎn)生不同程度的影響。DeChillo等[10]指出，照顧者的知識水平作為合作的促進因素發(fā)揮作用。Lindhardt等[15]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡小、受教育程度高的照顧者對有關合作問卷的應答率大于年齡高、受教育水平低的照顧者。然而，Lindhardt等[19]在388名照顧者中驗證修改版家庭合作量表，發(fā)現(xiàn)女性照顧者的合作程度較差,但在年齡、教育水平、健康教育知識方面沒有統(tǒng)計學差異，患者住院時的情感體驗(無力感和愧疚感)合作總分存在顯著差異。以上結果變化可能與歐洲國家的醫(yī)療機構逐漸鼓勵照顧者參與醫(yī)療活動，照顧者健康意識增強，所以年齡、教育水平和健康教育知識與家庭合作不相關。?stedt-Kurki等[32]調(diào)查發(fā)現(xiàn)照顧者的職業(yè)背景或工作狀態(tài)影響家屬與護理人員互動。同時，一些學者認為照顧者的性格、以往照顧患者的經(jīng)驗、對患者病情的關心程度、對醫(yī)務人員的信心這些也發(fā)揮著促進作用[10，35]。Hill等[33]認為照顧者良好的心情、更少的經(jīng)濟負擔預示著其做好參與照顧的準備，這是照顧者與護士合作的重要基礎。

3.3護士因素 基于試探性合作理論模型，護士的工作能力、工作年限、溝通能力、性格、護士對與照顧者合作的態(tài)度等都可能會促進或阻礙兩者的合作關系[15-16]。Lindhardt等[35]認為護士自身的能力水平，特別是護士的溝通能力是與家屬合作的重要前提條件，護士的理解能力又是與家屬成功溝通的前提。DeChillo[10]研究得出與上述相似結論，可能與護士擁有更好的工作能力和溝通能力可以幫助他們更靈活地處理與照顧者的關系。Benzein等[34]研究發(fā)現(xiàn)，護士畢業(yè)后的工作時間長于6年、經(jīng)常與患者家庭接觸是住院患者家庭參與患者照顧態(tài)度的保護性影響因素。DeChillo[10]研究認為醫(yī)務人員對家庭參與的態(tài)度是兩者合作的最大獨立預測因子，說明醫(yī)務人員的態(tài)度最大程度上決定與照顧者的合作關系進展。Lindhardt等[35]和?stedt-Kurki等[32]從護士角度調(diào)查得出相似結論，護士對家庭參與的消極態(tài)度和內(nèi)向的性格，阻礙照顧者與護士合作關系。Hill等[33]和?stedt-Kurki等[32]同樣認為阻礙護士與照顧者合作的因素有護士缺乏知識、工作時間緊張、工作模式限制三個主要原因，這些因素由于研究的局限性，不適用于其他地區(qū)或醫(yī)院環(huán)境。因此，在未來的研究中，需根據(jù)護士自身實際情況，對護士自身的可控和不可控因素加以識別干預。

3.4醫(yī)院的因素 Lindhardt等[15]基于試探性合作理論明確醫(yī)院組織因素是照顧者與護士合作關系的促進或障礙因素，如醫(yī)院護理質(zhì)量指標。此前，Lindhardt等[35]基于一項質(zhì)性研究，認為“護理組織”支配著護士與患者家屬的合作，護理管理者的態(tài)度決定護士花費多少時間和精力與患者合作。同時，醫(yī)院的管理政策和理念也會影響醫(yī)務人員與家屬的關系的形成發(fā)展。2006年澳大利亞循證養(yǎng)老中心的成員Haesler等[36]分析“醫(yī)療組織管理”支持，如醫(yī)院管理人員安排員工工作量和人員配備問題;家庭合作的護理模式引入與否;是否為工作人員教育提供切實的支助，這些因素影響家屬與醫(yī)務人員的關系發(fā)展。?stedt-Kurki等[32]調(diào)查發(fā)現(xiàn)影響護士與家屬互動的因素，從醫(yī)院宏觀角度主要是醫(yī)院，是否提供安靜的互動環(huán)境。

4 家庭合作的干預措施

國內(nèi)外學者研究促進老年患者照顧者與護士合作關系，從醫(yī)院管理、醫(yī)務人員層面制定了針對性的計劃。各項研究結合研究對象和場所設計了不同的干預模式，對促進照顧者與護士合作關系，提高照顧者的照顧準備有著十分重要的作用。

4.1醫(yī)院管理 Haesler等[36]對1990～2005年醫(yī)療機構中的工作人員與老年患者的家庭成員關系研究的系統(tǒng)回顧，強調(diào)增加醫(yī)務人員和家庭成員之間合作關系的干預措施在促進家庭成員與醫(yī)務人員的建設性關系方面最為成功。促進醫(yī)務人員與患者家屬合作關系的干預措施包括：①醫(yī)院對醫(yī)務人員與家庭成員進行發(fā)展關系、溝通技巧和談判技巧方面的教育并提供強有力的支持，并了解醫(yī)務人員對與患者及家屬合作的看法。②醫(yī)院改進管理方式，例如處理醫(yī)務工作量和人員配備問題、引入注重與家庭合作的護理模式、為醫(yī)務人員教育提供切實的支助。③醫(yī)院改進環(huán)境。?stedt-Kurki等[32]研究認為提供安靜的醫(yī)院病房環(huán)境和制定促進互動的政策有助于改善照顧者與護士合作關系。Lindhardt等[15]研究得出相同的結論，安靜、隱私的病房環(huán)境促進照顧者與護士合作。

4.2醫(yī)務人員 孔慶芳[31]開展由護士主導的社區(qū)老年人-照顧者-護士互動護理模式，通過護士和老年人及其照顧者的共同參與、互動合作、互利互助，以盡最大程度地調(diào)動老年人及其照顧者的積極性，提高老年人的自護能力和照顧者的照顧能力，促進老年人和照顧者健康全面發(fā)展。之后，Hill等[33]構建譫妄患者照顧者與護士合作的模式，該模式通過協(xié)商和評估風險、交換信息、共同決策和監(jiān)督計劃實施來創(chuàng)造成功的合作伙伴關系。而且，還建議培訓護士并制定發(fā)展合作關系策略、系統(tǒng)地評估家庭照顧者在參與照顧時的偏好。英國學者Clissett等[28]進一步提出護士應認識到精神障礙患者照顧者的情感、心理、實際需求，并積極地與其建立伙伴關系。因此，未來研究者需了解老年患者及照顧者的需求，尊重他們的意見，鼓勵共同參與，互相交流促進合作關系的深入落實。

2010年Haesler等[37]再次對醫(yī)務人員與老年患者家屬的關系干預研究進行系統(tǒng)回顧。在前期的基礎上增加了如家屬參與醫(yī)療決策、家屬與醫(yī)務人員相互信任、醫(yī)務人員尊重患者的獨特性等觀點。

綜上所述，老年患者照顧者與護士的合作研究一直受到國內(nèi)外學者的重視。然而目前，國內(nèi)現(xiàn)有護士與患者照顧者合作的現(xiàn)況調(diào)查和影響因素研究尚處于初步探索階段，合作涉及的人群和領域不全，不論是醫(yī)務人員還是患者及照顧者對合作的意識均不強。全面的合作現(xiàn)況調(diào)查有助于護士盡早識別影響合作的相關因素，需要醫(yī)院和護士及時采取針對性干預方案；同時，未來可在此基礎上采取新工具調(diào)查醫(yī)生、助產(chǎn)士、基層醫(yī)務人員與患者照顧者的合作現(xiàn)況，幫助醫(yī)務人員具體深入地了解醫(yī)患(或照顧者)關系，掌握患者及照顧者的需求所在，為改善三者之間關系形成正確理念，制定切實有效方案。同時，照顧者也需要認識到與護士等醫(yī)務人員合作的重要性，住院陪護過程中表達缺乏照顧知識的需求，積極把握機會與醫(yī)務人員的合作，做到全面了解和掌握患者住院治療計劃、出院計劃和延續(xù)的康復指導，有助于提高照顧者未來居家的照顧準備度和照顧能力。最重要的是，未來通過醫(yī)護-患者-照顧者一體化合作意識的普及、方案的制定、合作程度加深，必將有利于提高老年患者獲得居家照顧的質(zhì)量，促進醫(yī)患關系和諧、保障醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展、建設長期照護的網(wǎng)絡系統(tǒng)。