朱雅楠，張海龍

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

神經(jīng)性皮炎的主要表現(xiàn)為紅色丘疹伴陣發(fā)性瘙癢，經(jīng)反復搔抓后可出現(xiàn)皮損苔蘚樣變及增厚，好發(fā)于項部、腰背、四肢、骶尾等處，而部分患者在上述部位亦可出現(xiàn)滲液、血痂、抓痕等類似濕疹樣皮損的表現(xiàn)，診斷上模棱兩可，王俊志教授將其定義為神經(jīng)性皮炎濕疹樣變。此類患者日益增多，病情纏綿難愈，單純采用濕疹或神經(jīng)性皮炎的用藥方案效果均不理想，嚴重影響患者身心健康，故應引起臨床重視。

王俊志教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院皮膚科主任，師從全國名老中醫(yī)王玉璽教授，從事中醫(yī)皮膚病研究30余年，孜孜不倦，融會貫通，推陳出新，治療本病療效甚佳，現(xiàn)將經(jīng)驗總結如下，以供參考。

1 病因病機

1.1 中醫(yī)病因病機

王俊志教授認為，神經(jīng)性皮炎患者，因素體有濕，病情纏綿，日久肝郁化火，進而傷脾，脾虛濕盛，導致濕疹樣變。明·王肯堂《證治準繩》載：“夫疥癬者，皆由脾經(jīng)濕熱，及肺氣風毒，客于肌膚所致也……久而不愈，延及遍身，浸淫潰爛，或癢或痛，其狀不一”。論述了久病產(chǎn)生濕疹樣變的病因為脾經(jīng)濕熱。導師總結前人理論經(jīng)驗并結合對大量現(xiàn)代臨床患者的觀察，重歸濕熱兩邪發(fā)生源頭，將熱邪歸于肝火，濕邪歸于脾虛。

肝屬木，喜條達，神經(jīng)性皮炎患者日久不愈則產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，而木易生火，患者長期肝氣不舒，郁結于內(nèi)，化火生熱。脾屬土，喜燥惡濕，對應情志為思，若患者長期憂思不解，則易傷脾，脾臟虛損則更生濕濁?？傊∫虼笾聻樯窠?jīng)性皮炎患者，先有肝經(jīng)生熱，后有脾虛生濕，濕熱之邪，外蒸肌膚，故產(chǎn)生濕疹樣皮損的改變。

1.2 西醫(yī)病因病機

本病不是專有病名，屬于神經(jīng)性皮炎這一疾病的轉(zhuǎn)歸，病因尚不明確。疾病發(fā)生濕疹樣變，多數(shù)患者存在細胞免疫功能異常[1]，并與免疫遺傳體質(zhì)有關[2]，因此可將神經(jīng)性皮炎濕疹樣變疾病視為免疫功能異常的變態(tài)反應性疾病。

瘙癢是神經(jīng)性皮炎的主要癥狀。研究顯示，“瘙癢-搔抓”這一惡性循環(huán)是神經(jīng)性皮炎發(fā)病及加重的主要因素[3]?；颊咦灾魃ψ?，導致在苔蘚樣變基礎上又出現(xiàn)抓痕、滲出、血痂等濕疹樣皮損的表現(xiàn)，可推測疾病具有“皮膚炎癥-瘙癢-搔抓-濕疹樣變”的致病規(guī)律。

2 內(nèi)治中醫(yī)辨證

根據(jù)以上認識，結合臨床觀察，王俊志教授認為患病早期雖有濕邪，但多以肝火為主，后期雖有余熱，但多以脾濕為主，故將本病分為肝火熾盛與肝郁脾虛兩種證型。

2.1 肝火熾盛，濕熱相搏

患者神經(jīng)性皮炎病史，疾病纏綿不愈，進而影響心情，日久肝郁化火，肝經(jīng)火旺，充斥肌膚而發(fā)病。臨床表現(xiàn)為病變部位皮膚潮紅，灼熱，邊界彌漫，上覆丘疹或丘皰疹，抓破有滲出，嚴重則濕爛；伴心煩、急躁易怒、口干口苦、大便干、小便短赤等癥狀；舌紅，苔薄白或黃，脈滑數(shù)。方選龍膽瀉肝湯加減，組方：龍膽草、黃芩、梔子、柴胡、通草、澤瀉、車前子、萹蓄、生地黃、當歸和甘草。滲出嚴重加土茯苓清熱利濕解毒；瘙癢嚴重加苦參、地膚子清熱燥濕止癢。

方中龍膽草瀉肝火, 清濕熱, 直中病機, 故為君藥。黃芩入肺經(jīng), 清上焦之火；梔子清熱解毒,瀉三焦之火，為臣藥，君臣合用，共奏清利三焦?jié)駸嶂Α蔀a、通草、萹蓄、車前子清熱基礎上利水滲濕，導濕熱從水道而去，予以濕邪出路，有利于緩解濕疹樣變皮損表現(xiàn)；生地黃清熱涼血，又善養(yǎng)陰生津，與滋養(yǎng)陰血之當歸相伍，使邪去而陰血不傷，以上共為佐藥。此外，火郁于內(nèi)，肝氣不暢，遂用柴胡引經(jīng)以疏之；甘草調(diào)和諸藥。

龍膽瀉肝湯成分，可有效減輕血清中各類炎性因子水平,減輕炎癥反應,并通過調(diào)節(jié)T細胞CD4+、CD8+水平,調(diào)控細胞免疫功能[4]，導師認為，在此基礎上加減運用，即可清熱利濕、瀉火解毒，又可糾正患者免疫失調(diào)情況。

2.2 肝郁脾虛，濕濁內(nèi)生

本病患者常失治誤治，導致病情纏綿不愈，則更添抑郁情緒，日久憂思，使脾失健運，濕濁內(nèi)生，日久遷延而成慢性濕疹樣表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為皮膚以苔癬樣變?yōu)橹?，干燥粗糙，邊界不清，或有滲出，皮損上覆丘疹、抓痕、血痂；伴胸悶、脅脹、腹脹、便溏等癥狀；舌紅，苔白膩，脈弦滑。方選丹梔逍遙散加減，組方：柴胡、白芍、當歸、茯苓、白術、牡丹皮、梔子、陳皮、枳殼、蒼術、白鮮皮和炙甘草。脾胃虛弱者加山藥健脾益氣；瘙癢重者加地膚子、蛇床子燥濕止癢。

方中柴胡主入肝經(jīng)，解郁疏肝，使肝氣得以條達，有效針對肝郁病機，故為君藥；當歸、白芍養(yǎng)血斂陰柔肝，白術、茯苓補氣健脾利濕，四藥合用肝脾同治，使肝郁得疏，脾虛得健，濕濁得清，共為臣藥；牡丹皮、梔子清肝涼血, 共助柴胡抑制氣郁之火，蒼術、枳殼、陳皮疏肝理氣、健脾燥濕，白鮮皮清熱燥濕基礎上又有止癢之功，以上共為佐藥；最后炙甘草補脾和胃、調(diào)和諸藥。

丹梔逍遙散即能疏肝又善健脾，是治療肝郁脾虛常用方，蒼術提取物——蒼術內(nèi)脂Ⅰ，具有抗炎抗過敏作用[5]；白鮮皮可能對效應期T細胞有抑制作用, 阻止其釋放各種淋巴因子, 因而抑制了機體對過敏原的過度應激反應, 有助于恢復機體正常免疫系統(tǒng)應答[6]。導師認為，本方加減運用，不僅對抗機體免疫反應異常，又能健脾除濕，兼清郁熱，有效的針對久病濕疹樣變的病機。

3 外治中西醫(yī)結合

有諸內(nèi)必行諸外。王俊志教授認為，雖然免疫異常類皮膚病不能單靠外用藥來達到治愈目的，但仍需內(nèi)外同治，在外用藥的輔助治療下縮短病程，提高療效。

3.1 中藥濕敷

濕敷法又稱溻漬法，首見于《劉涓子鬼遺方》，《外科精義·溻漬瘡腫法》論其“夫溻漬瘡腫之法，宣通行表，發(fā)散邪氣，使瘡內(nèi)消也”。

濕敷法為皮損有滲出時的主要治療方法。導師選用龍膽草、生甘草、馬齒莧，煎湯冷濕敷治療。方中龍膽草甘草清熱、解毒、收濕，并且具有抗炎、抗過敏作用；馬齒莧在祛濕的基礎上增強止癢力度。研究表明[7-8]，冷濕敷治療滲出性皮炎具有良好的效果,能夠縮短患者的病程，明顯減輕瘙癢和縮短滲出時間，減輕皮損，改善睡眠，提高患者機體免疫力。

3.2 西藥外涂

3.2.1 糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素在免疫相關性皮膚病的治療中應用廣泛, 在多數(shù)疾病的治療中屬于一線治療藥物[9]，在皮膚性病上得到廣泛應用。本病變?nèi)诤狭松窠?jīng)性皮炎與濕疹兩種皮膚科常見疾病的表現(xiàn)，治療較為困難, 西醫(yī)常見治療手段以口服抗組胺藥物及外用糖皮質(zhì)激素藥膏為主。

導師一般選用復方鹵米松乳膏。鹵米松具有強烈的抗炎、抗過敏、止癢效果，在多種皮膚疾病的治療中都較為常用[10]。實踐表明，復方鹵米松乳膏治療神經(jīng)性皮炎與慢性濕疹效果顯著，且治療過程中出現(xiàn)不良反應機率較低，相對安全。此藥多在本病滲液不多或濕敷后進行應用，可快速緩解皮損癥狀。

3.2.2 代替療法

患者外用激素藥膏后, 常可發(fā)生接觸性皮炎, 使原有皮損加重, 出現(xiàn)紅斑、腫脹、滲出等[11]。久用皮質(zhì)激素類藥膏后，機體腎上腺皮質(zhì)的正常功能受到抑制，一旦突然停藥便可因機體激素分泌量不足而引起病情加重[12]。為了保證治療有效性與安全性，導師在其還沒有出現(xiàn)副作用之前，改用其他不含激素的外用藥物進行代替治療。

在應用糖皮質(zhì)激素1～2周后,若皮損癥狀穩(wěn)定，則改用全蝎軟膏[13-14]直接代替治療。但因患者稟賦差異，部分患者出現(xiàn)停用激素后，病情驟然加重現(xiàn)象，因此代替初期，可用全蝎軟膏與復方鹵米松乳膏進行交替使用，并逐漸延長全蝎軟膏使用時間，再配合內(nèi)服湯藥，逐漸做到完全代替激素治療。

蟲類藥物外可走表行皮、宣風泄熱,內(nèi)可入里通絡、搜風解毒，在皮膚病的治療中應用廣泛，效用佳良而且可靠[15]。其中全蝎、蜈蚣善祛內(nèi)外之風，癢自風來，風去癢自止，所以由風燥、濕熱引起的瘙癢性以及過敏性疾病均可用其治療；冰片清熱解毒、防腐生肌，可抑制皮膚炎癥；凡士林具有濕潤黏膜、滋潤皮膚之效。全蝎軟膏作為蟲類藥代表，在本科室主要用于干燥性、瘙癢性、潰瘍性、滲出性皮膚病，能熄風止痙、攻毒散結、通絡止痛、潤膚止癢。

4 驗案

4.1 驗案1

李某，女，40歲，公司職員，2019年5月21日初診?；颊甙肽昵耙螂p手肘、頸后等部位出現(xiàn)皮膚肥厚粗糙，呈陣發(fā)性瘙癢而于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為神經(jīng)性皮炎，經(jīng)西醫(yī)治療未見明顯好轉(zhuǎn)?；颊咦允龌疾∑陂g因瘙癢難耐而不受控制反復搔抓，近日皮損處逐漸出現(xiàn)丘皰疹、血痂，抓破有滲出，遂來我院就診?？滔拢浩p肥厚、粗糙、潮紅，伴有丘皰疹、血痂、滲出，瘙癢嚴重，患者情緒焦慮，口苦，怕熱，喜冷飲，大便干，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。辨證：肝火熾盛證。治法：疏肝解郁、清熱祛濕。處方：龍膽瀉肝湯加減。組方：龍膽草10 g，梔子15 g，黃芩15 g，柴胡15 g，車前子20 g，生地黃20 g，澤瀉15 g，通草10 g，甘草10 g，當歸20 g，白鮮皮15 g，地膚子15 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，陳皮15 g，蒼術15 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚飯后30 min溫服。外用龍膽草、生甘草、馬齒莧煎湯冷濕敷后外涂復方鹵米松乳膏。

二診：自覺瘙癢緩解，大便恢復正常，皮損顏色轉(zhuǎn)淡，肥厚程度減輕，仍有少量滲出。上方加萹蓄20 g，茯苓30 g，白術(炒)15 g，14劑，服法同前。外用龍膽草、生甘草、馬齒莧煎湯冷濕敷后外涂全蝎軟膏。

三診：患者皮疹盡消，無瘙癢、滲出表現(xiàn)，未見其他不適癥狀?？诜朐慢埬憺a肝膠囊，外涂全蝎軟膏，鞏固治療。

按語：本例患者為中年女性，有神經(jīng)性皮炎病史。患者因皮損癥狀嚴重，反復搔抓刺激患處，日久導致濕疹樣變。加之此年齡段女性受生活、工作等壓力影響，情緒煩躁，氣悶不舒，日久肝火旺盛而出現(xiàn)口苦、便干、舌紅、苔黃、脈滑數(shù)等癥狀，辨為肝火熾盛證。內(nèi)治上應疏肝瀉火，利濕止癢，以龍膽瀉肝湯加減。因患者皮損色紅，熱像較重，故加赤芍、牡丹皮清熱瀉火、涼血解毒，瘙癢嚴重加白鮮皮、地膚子清熱燥濕止癢；方中多用涼藥，故加陳皮、蒼術保護脾胃，以防藥寒傷中。二診：癥狀減輕，但仍有滲出，故加茯苓、炒白術健脾、利水滲濕，萹蓄清利濕熱，諸藥合用有利于改善濕疹樣皮損表現(xiàn)。三診：患者諸證減輕，基本痊愈，口服中成藥“龍膽瀉肝膠囊”鞏固治療。外治上，因滲出較重，用冷濕敷治療后外涂激素藥快速緩解皮損不適。二診皮損雖仍有滲出，但癥狀減輕，表現(xiàn)穩(wěn)定，故在濕敷后換用不含激素的全蝎軟膏，保證療效安全。三診基本痊愈，外用全蝎染膏潤燥養(yǎng)膚，鞏固療效。

4.2 驗案2

李某，女，56歲，退休人員，2019年8月17日初診?；颊?年前頸后部、背部皮膚突然發(fā)生散在紅斑，瘙癢異常，撫之粗糙。自行外用激素類藥膏，病情時好時壞，未予重視。3個月前，因皮損逐漸向尾骶部及雙上肢外側蔓延，并出現(xiàn)丘疹伴有滲液，遂于當?shù)蒯t(yī)院就診，以“濕疹”收入院，住院期間靜點治療，并配合“氧化鋅軟膏”“地奈德乳膏”等。出院后病情雖有好轉(zhuǎn)，但仍有皮膚粗糙，瘙癢等表現(xiàn)。近日病情出現(xiàn)反復，遂來我院以求中醫(yī)藥治療?？滔拢侯i后、背部、尾骶部、雙上肢外側散在紅斑丘疹，皮膚苔蘚樣變，瘙癢嚴重，抓后有少量滲出，伴有心煩胸悶，腹脹，嘔惡，肢重，飲食不佳，睡眠尚可，大便黏膩，小便正常，無口干口苦，舌淡紅，苔白膩，邊有齒痕，脈弦滑。辨證：肝郁脾虛證。治法：疏肝解郁、健脾除濕。處方：丹梔逍遙湯加減。組方：牡丹皮15 g，梔子15 g，柴胡15 g，白芍15 g，炒白術15 g，茯苓30 g，當歸15 g，白鮮皮20 g，地膚子20 g，陳皮15 g，半夏15 g，烏梅20 g，枳實15 g，甘草15 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚飯后30 min溫服。外用龍膽草、生甘草、馬齒莧煎湯冷濕敷后外涂復方鹵米松乳膏7 d，7 d后與全蝎軟膏交替外涂。

二診：治療后皮損癥狀穩(wěn)定，瘙癢緩解，無滲出，心煩胸悶癥狀減輕，但出現(xiàn)便稀癥狀，加干姜15 g，吳茱萸15 g。14劑，服法同前。用復方鹵米松與全蝎軟膏交替外涂，并逐漸延長全蝎軟膏使用時間。

三診：患者基本恢復正常，未見瘙癢、胸悶或其他不適癥狀。上方不變，7劑，服法同前，外涂全蝎軟膏，鞏固療效。

按語：本案患者患病時間長，先前經(jīng)西醫(yī)按照“濕疹”治療，效果不佳，根據(jù)患者對病史的詳細描述，可判斷患者初起時為神經(jīng)性皮炎，后因反復搔抓或外用用藥刺激使皮損出現(xiàn)濕疹樣表現(xiàn)?；颊咝貝灋橛懈斡舯憩F(xiàn)，飲食不佳、大便黏膩為脾虛痰濕表現(xiàn)，結合患者舌脈等客觀癥狀，辨為肝郁脾虛證。內(nèi)治上應疏肝解郁、健脾除濕，方選丹梔逍遙散加減。因患者腹脹、胸悶枳實行氣、寬胸、開郁；嘔惡，肢重，為痰濕癥狀，故合二陳湯，燥濕化痰，其中成分烏梅又可抑制過敏反應，一舉兩得；癢重加地膚子清熱止癢。二診：患者出現(xiàn)便稀癥狀，加干姜、吳茱萸溫補脾胃、溫陽止瀉，以防湯方過于寒涼而傷及脾胃。三診：患者諸證減輕，基本痊愈，又服14劑鞏固。外治上，因有滲出表現(xiàn)，則先冷濕敷治療，并在前7 d外涂激素藥膏快速控制皮損表現(xiàn)，又因本案患者病程長，且外用過多種藥膏，為避免完全代替治療使皮損癥狀出現(xiàn)反復，故在7 d后用全蝎膏與復方鹵米松乳膏交替應用治療。二診皮損無滲出，表現(xiàn)穩(wěn)定，故可延長全蝎軟膏外用時間，逐漸代替激素治療。三診基本痊愈，外用全蝎染膏潤燥養(yǎng)膚，鞏固療效。

5 小結

目前，原發(fā)疾病發(fā)生濕疹樣變而導致誤診誤治的病例不占少數(shù)，臨床中應注意與單純性濕疹進行鑒別。據(jù)文獻報道[16-17]，濕疹樣變還可發(fā)生在銀屑病、手足癬、帶狀皰疹等疾病上，因此臨床中需透過現(xiàn)象看本質(zhì)，抓住疾病發(fā)生的主要規(guī)律，切忌千篇一律，墨守成規(guī)。

王俊志教授認為，神經(jīng)性皮炎濕疹樣變具有瘙癢難耐特點，患者反復搔抓刺激導致皮損癥狀惡性循環(huán)而出現(xiàn)情緒異常表現(xiàn)，因此在注重藥物治療的同時，也應重視對患者進行心理上的安慰。辨證上，考慮到不是所有神經(jīng)性皮炎患者都會發(fā)生濕疹樣變，因此這類患者素體定有濕邪。初期主要責之肝臟，因患病日久，肝郁不舒而致肝經(jīng)火毒熾盛，加之素體有濕，濕與火熱相搏結，泛溢肌膚，而成濕疹樣變；后期主要責之脾臟，因日久憂思傷脾、肝火克脾等因素，使脾臟受損更生濕濁，導致濕疹樣變?nèi)站眠w延不愈。選方用藥上，清肝瀉火不忘護陰，健脾祛濕不忘疏肝，靈活運用經(jīng)典方劑，并根據(jù)患者稟賦異同隨證加減，臨床療效顯著。

總之，醫(yī)者應在建立信任的基礎上，配合精準辨證，靈活施治，正確選方用藥，方能事半功倍。