李 婧 柏燕軍▲ 劉龍濤 徐鳳芹

1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，北京 100091；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院人事處，北京 100091；3.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院院辦，北京 100091

20世紀(jì)80年代哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院聯(lián)合體成立[1]，自此，我國的醫(yī)聯(lián)體逐步發(fā)展起來，各地區(qū)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)發(fā)展更加合理，地區(qū)以及部門間結(jié)合更加緊密。充分發(fā)揮大醫(yī)院在技術(shù)上的領(lǐng)頭作用的同時(shí)，挖掘地區(qū)醫(yī)院特別是中小醫(yī)院在床位、設(shè)備上的潛力，通過醫(yī)聯(lián)體來帶動(dòng)基層醫(yī)院全面發(fā)展。

1 我國開展醫(yī)聯(lián)體的現(xiàn)狀

醫(yī)聯(lián)體自誕生到如今，醫(yī)聯(lián)體的體系發(fā)展越發(fā)趨于國際化，隨之而來的是我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求日益凸顯，急切需進(jìn)行分級(jí)診療。在此背景下，醫(yī)聯(lián)體展現(xiàn)出了其在醫(yī)院改革中的優(yōu)勢(shì)[2]。在“健康中國”的大背景下，醫(yī)聯(lián)體已經(jīng)成為解決醫(yī)療資源分配、分級(jí)診療不可忽視的主要手段，在保障患者對(duì)醫(yī)療資源的需求中扮演著不可或缺的關(guān)鍵角色。在2017年我國下發(fā)的有關(guān)推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的文件中，國務(wù)院指出“要進(jìn)一步實(shí)施分級(jí)診療，同時(shí)要逐步完善醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)”。2019年，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《關(guān)于開展城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》。截至2018年底，全國共建設(shè)醫(yī)療體、醫(yī)共體3129個(gè)，在實(shí)踐中逐漸創(chuàng)建了4類常見的模式。第1種醫(yī)療集團(tuán)模式、第2種縣域醫(yī)療共同體模式、第3種?？坡?lián)盟、第4種遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展形式多樣，但大致可以分為緊密型和松散型兩類。

緊密型醫(yī)聯(lián)體不只限于技術(shù)合作、信息支持共享等，廣泛意義上是通過縱向或橫向醫(yī)療資源整合形成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合組織，提升醫(yī)療服務(wù)體系的整體效能。醫(yī)療體實(shí)施的分級(jí)診療通道是以分級(jí)診療體系為核心、法人治理結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)、醫(yī)保支付方式為紐帶、信息共享技術(shù)為平臺(tái)，做到分工明確，極大程度地滿足人民群眾的健康需求。與此同時(shí)，還能將利益、責(zé)任和發(fā)展作為共同的目標(biāo)。

國內(nèi)的緊密型醫(yī)聯(lián)體到現(xiàn)在為止已經(jīng)獲得了階段性成果。但在實(shí)際過程中，還是發(fā)生了一些醫(yī)聯(lián)體“叫好不叫座”的情況，分級(jí)以及雙向兩種類型的轉(zhuǎn)診還需持續(xù)努力，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)存在“聯(lián)而不動(dòng)，動(dòng)而乏力”的問題[3]。（1）缺乏系統(tǒng)的量身定制的管理架構(gòu)。目前各地在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)以及運(yùn)行模式上，需要對(duì)醫(yī)聯(lián)體之間有規(guī)范的管理協(xié)作約定，建立一個(gè)共同的積極互動(dòng)、有章可循的規(guī)章制度，明確這個(gè)聯(lián)合體今后的發(fā)展目標(biāo)和未來方向，尤其是涉及醫(yī)療效益方面。（2）基層接不住、資源匱乏，在醫(yī)聯(lián)體中屬于薄弱環(huán)節(jié)，容易形成接不住的問題，特別是醫(yī)療人才缺乏，隊(duì)伍的穩(wěn)定性也較差[4]。（3）資源共享機(jī)制不健全。目前，多數(shù)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的整合重點(diǎn)集中在服務(wù)領(lǐng)域，專家到基層機(jī)構(gòu)進(jìn)行問診、健康知識(shí)普及等。但醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人財(cái)物管理資源并沒有真正的達(dá)成整合狀態(tài)，共享效果并不理想。

2 北京地區(qū)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的情況

2.1 政府指導(dǎo)下的行政監(jiān)管欠薄弱

醫(yī)聯(lián)體應(yīng)屬于政府部門的頂層設(shè)計(jì)，并非市場(chǎng)調(diào)節(jié)所出現(xiàn)的，而醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部“重業(yè)務(wù)、弱管理”的情況，讓構(gòu)建的醫(yī)聯(lián)體核心單位難調(diào)動(dòng)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使大部分醫(yī)聯(lián)體大都停留在生產(chǎn)的技術(shù)指導(dǎo)層面[5]。

2.2 醫(yī)保支付、藥品目錄以及多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不協(xié)同

（1）北京地區(qū)一些松散型醫(yī)聯(lián)體中，使用總額預(yù)付的醫(yī)保支付手段，假設(shè)醫(yī)保報(bào)銷的數(shù)目使用完全，超支部分就需要醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行支付，這就很容易出現(xiàn)該成員之間相互推脫責(zé)任的情況。（2）醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)配套政策缺位。相關(guān)政策并未對(duì)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)作出明確規(guī)定，無法保證分級(jí)診療服務(wù)質(zhì)量。（3）此外，藥品目錄不統(tǒng)一，增加患者取藥難度。

2.3 上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制不完善

主要表現(xiàn)在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)疑難危重癥、常見病、多發(fā)病的定義并不明確，分級(jí)診療的制約能力不夠，導(dǎo)致每一個(gè)級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是使用松散型醫(yī)聯(lián)體診療方式，醫(yī)療舉動(dòng)區(qū)別化不顯著。與此同時(shí)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診比較片面，標(biāo)準(zhǔn)欠完善，在一定程度上制約了分級(jí)診療的效果[6]。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部大多可完成危重癥患者向上轉(zhuǎn)診，而向下轉(zhuǎn)診比例依然少。

2.4 醫(yī)聯(lián)體各成員單位之間的權(quán)責(zé)分配不明

由于權(quán)責(zé)分配不明，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)存在松散的情況。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的財(cái)政以及行政的劃分目前尚不明確，各機(jī)構(gòu)之間隸屬關(guān)系混亂，進(jìn)而造成醫(yī)聯(lián)體成員在資源、利益、管理等方面產(chǎn)生沖突。另一方面，目前國家政策尚在試驗(yàn)和完善中，因此對(duì)于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部以及外部的財(cái)政、資源等利益的補(bǔ)償缺乏政策支持。

2.5 醫(yī)療數(shù)據(jù)共享平臺(tái)不健全

由于互聯(lián)網(wǎng)信息數(shù)據(jù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)療科技機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)化建設(shè)逐漸的完善，但各級(jí)醫(yī)院之間的數(shù)據(jù)系統(tǒng)龐大，各信息系統(tǒng)互不兼容，無法達(dá)到各醫(yī)院診療數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，目前存在“信息孤島”現(xiàn)象，患者在轉(zhuǎn)診階段容易發(fā)現(xiàn)信息空檔的情況，減少了服務(wù)率[7]。醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺(tái)缺少合理監(jiān)督管理的情況下，容易發(fā)生患者數(shù)據(jù)泄露、數(shù)據(jù)體系崩潰等情況，給患者及醫(yī)院帶來不必要的損失。

2.6 基層缺乏技術(shù)支撐

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要作用之一是為了解決基層與三級(jí)醫(yī)院之間資源不平衡的問題，資源主要包括人力資源以及設(shè)備資源。當(dāng)前，以人力為主的專家出診成為眾多醫(yī)聯(lián)體推廣的主要手段，而作為醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的基建資源卻沒有實(shí)現(xiàn)資源整合。以北京朝陽區(qū)作為案例，該區(qū)域的區(qū)衛(wèi)生中心的床位只有500張左右，每天常住人口社區(qū)床數(shù)目達(dá)到0.14張，無法滿足轉(zhuǎn)診回歸社區(qū)的需求，且醫(yī)務(wù)人員中大專及以下學(xué)歷達(dá)到了66.17%。初級(jí)職稱職工所占的比例達(dá)到了73.33%，整體醫(yī)生資源技術(shù)水平不高，造成分級(jí)診療難以發(fā)揮其作用[8]。

3 中醫(yī)辨證思維促進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

使用中醫(yī)整體方式，形成“管理理念一體、運(yùn)營方式一體、醫(yī)科教一體、人財(cái)物為一體、績效方案一體和信息化一體”的“六位一體”管理運(yùn)行模式，推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

3.1 提壺揭蓋——規(guī)范政府頂層設(shè)計(jì)

政府應(yīng)推進(jìn)創(chuàng)新緊密型醫(yī)聯(lián)體管理和運(yùn)行機(jī)制，建立合理的醫(yī)聯(lián)體責(zé)任和利益平衡機(jī)制，改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級(jí)管理機(jī)制，重構(gòu)緊密型醫(yī)聯(lián)體服務(wù)體系，加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才的培養(yǎng)以及對(duì)全科醫(yī)生扶持的政策傾斜。靈活實(shí)施行政管理，使得各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠有效進(jìn)行醫(yī)療互聯(lián)，通過政策支持促進(jìn)醫(yī)院之間的合作，尤其是在管理、資源、制度設(shè)定等方面給出可行的建議和支持[9]。在醫(yī)聯(lián)體中確立統(tǒng)一的服務(wù)、質(zhì)量、數(shù)據(jù)化以及績效考核標(biāo)準(zhǔn)制度。協(xié)調(diào)各級(jí)衛(wèi)生主管部門，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體成員單位間的利益共享風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、業(yè)務(wù)共創(chuàng)、機(jī)制轉(zhuǎn)變。

3.2 通調(diào)水道——加速政府職能的轉(zhuǎn)變

通過政策支持加強(qiáng)醫(yī)院之間的互聯(lián)，將醫(yī)院間業(yè)務(wù)往來進(jìn)行優(yōu)化，依托政策作為引領(lǐng)，鼓勵(lì)中青年醫(yī)師到下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)進(jìn)行執(zhí)業(yè)[10]。對(duì)于緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的院內(nèi)制劑、調(diào)配、購銷應(yīng)給予政策支持。同時(shí)也要強(qiáng)化衛(wèi)生計(jì)生行政部門以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照法律規(guī)定對(duì)執(zhí)業(yè)進(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)管，增加行業(yè)自律行為以及社會(huì)監(jiān)督行為，確保醫(yī)療安全[11]。

3.3 因地制宜——改革醫(yī)保支付模式，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)

要保障分級(jí)整療制度的落實(shí)，就必須進(jìn)行醫(yī)保支付模式改革。要增強(qiáng)患者分級(jí)診療的意識(shí)，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。依據(jù)目前所使用的醫(yī)?？傤~預(yù)付體制，各地辨證實(shí)施，研究按人頭付費(fèi)、病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)聯(lián)體打包付費(fèi)以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算等支付手段，進(jìn)而增加相關(guān)資金應(yīng)用情況。打破緊醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同醫(yī)院的醫(yī)保支付費(fèi)用區(qū)別，使報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)得到統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體綠色健康發(fā)展。

3.4 整體觀念——統(tǒng)籌規(guī)劃考核及激勵(lì)機(jī)制

緊密型醫(yī)聯(lián)體在我國的發(fā)展還處于摸索階段，其關(guān)鍵在于人、財(cái)、物統(tǒng)籌管理。增強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的考測(cè)評(píng)以及激勵(lì)體制，充分掌握各成員醫(yī)院功能、規(guī)模、技術(shù)、診療能力、人才評(píng)定等情況，明確定位各醫(yī)院職責(zé)，發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院核心引領(lǐng)作用，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部工作的良好運(yùn)轉(zhuǎn)[12]。同時(shí)還需要增加考核評(píng)價(jià)結(jié)果在實(shí)際中的運(yùn)用，將這一結(jié)果作為人事任免、評(píng)優(yōu)評(píng)先的主要參考變準(zhǔn)，將績效、晉升等進(jìn)行關(guān)聯(lián)起來，更改突出發(fā)揮其激勵(lì)效應(yīng)。平衡利益訴求，兼顧公平以及效率，謀求各醫(yī)院收益的最大化[13]。

3.5 陰平陽秘——強(qiáng)化內(nèi)部資源共享

為解決緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源發(fā)展失衡，特別是當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量低、醫(yī)療設(shè)備差的情況，緊密型醫(yī)聯(lián)體的主要牽頭醫(yī)院須依據(jù)實(shí)際情況及時(shí)提供一體化的醫(yī)聯(lián)體分診通道服務(wù)，比如建設(shè)醫(yī)學(xué)影像中心、配藥中心，下派優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、專家醫(yī)生，對(duì)基層醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)支持和指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的下沉和共享[14]。

3.6 坐守中焦——構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體信息服務(wù)大平臺(tái)

通過醫(yī)聯(lián)體信息服務(wù)平臺(tái)的建設(shè)，推動(dòng)醫(yī)療資源的共享，具體而言，可以通過對(duì)診斷信息、病例等實(shí)施信息化，對(duì)患者的情況構(gòu)建檔案數(shù)據(jù)庫[15]。此外，還可以通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行醫(yī)療遠(yuǎn)程培訓(xùn)，為醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)搭建信息平臺(tái)。通過醫(yī)聯(lián)體信息服務(wù)平臺(tái)，讓大醫(yī)院的資源和信息能夠分享到基層醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)地區(qū)和部門之間的資源共建共享，打破醫(yī)療孤島，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)的下沉以及共享。

綜上所述，緊密型醫(yī)聯(lián)體作為分級(jí)診療實(shí)施的重要抓手，目前建設(shè)雖已取得不錯(cuò)成績，但也面臨著新的挑戰(zhàn)，需要有關(guān)部門統(tǒng)籌設(shè)計(jì)。市場(chǎng)機(jī)制的加入、制度的完善，才能滿足患者對(duì)醫(yī)療健康日益增長的實(shí)際需求。堅(jiān)信通過協(xié)作共建、不斷創(chuàng)新，化繁為簡、尋求共性，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的“異病同治”，發(fā)揮其在基層價(jià)值的最大化。