呂麗，林劼

LYU Li,LIN Jie

Department of Medical Oncology,The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming 650101,China

0 引言

腫瘤免疫治療被認(rèn)為是與手術(shù)、化療和放療并列的腫瘤治療的第四大支柱。以免疫檢查點抑制劑抗程序性細胞死亡配體1（programmed death ligand-1,PD-L1）及其受體PD-1（programmedcell death-1）、抗細胞毒性T淋巴細胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T-lymphocyte associated antigen 4,CTLA-4）為最突出的免疫治療靶點，在非小細胞肺癌、黑色素瘤、頭頸部鱗狀細胞癌等腫瘤中顯示出前所未有的療效[1]。然而，這些藥物只能在有限數(shù)量的腫瘤患者中誘導(dǎo)持久的抗腫瘤效應(yīng)，也有部分患者在初始治療就對免疫治療不敏感（原發(fā)性耐藥）或者在疾病緩解一段時間后快速出現(xiàn)疾病進展（獲得性耐藥）[2]。PD-1/PD-L1檢查點抑制劑治療的耐藥率約為60%，而CTLA-4抑制劑治療的有效率僅約為15%[3]。因此，探索腫瘤免疫耐藥的原因及相關(guān)機制至關(guān)重要。

腫瘤的發(fā)生發(fā)展與機體免疫功能密切相關(guān)，免疫系統(tǒng)除具有抗腫瘤作用外，免疫系統(tǒng)還具有促進腫瘤發(fā)生發(fā)展的作用。隨著對腫瘤免疫機制的深入研究，免疫編輯理論于2002年被正式提出[4-5]，該理論更深刻地闡釋了機體免疫系統(tǒng)與腫瘤的相互作用關(guān)系。引人關(guān)注的是，免疫治療耐藥的發(fā)生與腫瘤的免疫編輯緊密相關(guān)[4]。腫瘤免疫編輯是腫瘤在發(fā)生與發(fā)展過程中的一種內(nèi)在演化機制，包括免疫清除、免疫平衡、免疫逃逸三個階段[6]。在免疫清除階段，先天性免疫和適應(yīng)性免疫共同作用，機體在腫瘤出現(xiàn)臨床癥狀之前快速將腫瘤細胞消滅，如果此階段完成，宿主就沒有腫瘤細胞，免疫清除則代表免疫編輯整個過程。但如果腫瘤細胞變異在清除階段沒有被消除，則可能進入平衡階段，腫瘤生長被免疫機制阻止[7]，表現(xiàn)為腫瘤隱匿性生長。然而，持續(xù)的免疫壓力選擇，腫瘤細胞在基因不穩(wěn)定和不平衡狀態(tài)下出現(xiàn)變異，包括不再被適應(yīng)性免疫識別，對免疫效應(yīng)機制不敏感，或誘導(dǎo)腫瘤微環(huán)境為免疫抑制狀態(tài)，致使腫瘤細胞可能進入逃逸階段，腫瘤的生長不再被免疫系統(tǒng)所阻斷，導(dǎo)致免疫耐受[7]。因此，了解腫瘤免疫編輯的具體機制及過程，維持免疫細胞激活狀態(tài)為抗腫瘤免疫治療的主要策略。本文通過對免疫編輯耐藥存在的機制：腫瘤免疫原性缺失、腫瘤抗原提呈作用受損、腫瘤細胞信號通路異常、腫瘤微環(huán)境及其他免疫檢查點分子表達異常等進行匯總分析，旨在為腫瘤免疫耐藥最佳治療方案設(shè)計及攻克免疫耐藥提供參考。

1 腫瘤免疫原性缺失

新近研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤新抗原負(fù)荷與免疫原性及免疫抑制劑的敏感度密切相關(guān)[8]?？鼓[瘤免疫治療的有效性取決于腫瘤組織中是否存在腫瘤抗原特異性T細胞，也就是要求腫瘤表達抗原，從而使腫瘤細胞與其自身的非腫瘤細胞區(qū)分開，若新抗原結(jié)構(gòu)與免疫耐受抗原或自身抗原類似，抗原提呈細胞則難以識別特異性抗原，致使T細胞活化無法啟動導(dǎo)致免疫耐受[3]。例如目前研究較熱的免疫檢查點抑制劑，其啟動的抗腫瘤T細胞主要識別突變新抗原，以腫瘤細胞表達的同源抗原為靶點，而腫瘤細胞抗原表達減少或突變則導(dǎo)致免疫細胞無法識別形成耐藥[9-10]。目前研究指出，在腫瘤發(fā)展早期，大部分新抗原可通過免疫編輯被編輯出來[6]。有效的腫瘤新抗原形成越多，免疫抑制劑的療效越佳；而免疫原性較差的腫瘤，因其免疫原性較弱，不足以激活原始T細胞，導(dǎo)致其對免疫抑制劑具有較大耐藥性[8]。免疫原性較差的腫瘤，如胰腺癌和前列腺癌，每百萬堿基DNA僅有0.1至1個體細胞突變，該類腫瘤則對免疫治療有很大的耐藥性[9,11]。因此，只有腫瘤內(nèi)新抗原異質(zhì)性高，同時具有較多數(shù)量的克隆源性新抗原，患者對免疫治療才更敏感。

2 腫瘤抗原提呈作用缺失

腫瘤抗原提呈作用缺失也是腫瘤免疫耐藥最具特征的機制之一。主要組織相容性復(fù)合體-Ⅰ（major histocompatibility complex -Ⅰ,MHC-Ⅰ)、巨大多功能蛋白酶（1arge multifunctional protease,LMP）和抗原加工相關(guān)轉(zhuǎn)運體（transporter associated with antigen processing,TAP）是腫瘤抗原加工和（或）提呈裝置的重要組分，當(dāng)編碼它們的基因發(fā)生改變時可改變免疫相關(guān)蛋白的表達并影響抗原加工、提呈和免疫逃逸，導(dǎo)致免疫治療耐藥[12]。β2微球蛋白（β2-microglobulin,β2M）為MHC-Ⅰ類分子的重要組成部分，參與MHC-Ⅰ類分子的折疊及運輸，β2M突變可使MHC-Ⅰ類分子表達受損，導(dǎo)致細胞毒性T細胞的抗原遞呈受損，發(fā)生免疫治療耐藥[13]。Sade-Feldman等[14]在免疫治療耐藥的惡性黑色素瘤患者組織中也檢測到大量β2M雜合子的缺失及點突變。此外，另有研究發(fā)現(xiàn)，自噬和自噬相關(guān)基因也可通過調(diào)節(jié)抗原提呈過程參與免疫應(yīng)答，從而影響先天性和獲得性免疫反應(yīng)[15-16]，但具體相關(guān)機制目前尚未報道?？傊谀[瘤免疫編輯過程中，腫瘤的抗原提呈作用缺失與腫瘤免疫耐藥息息相關(guān)，被認(rèn)為是腫瘤抵抗T細胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)的重要機制。

3 免疫編輯誘導(dǎo)的免疫治療耐藥相關(guān)信號通路

3.1 有絲分裂原激活蛋白激酶通路

有絲分裂原激活蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase,MAPK）信號的過度激活與免疫治療的耐藥有關(guān)。MAPK通路是參與v-raf鼠肉瘤病毒致癌基因同源物B（v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B,BRAF）/絲裂原活化的細胞外信號調(diào)節(jié)激酶（mitogen-activated extracellular signal-regulated kinase,MEK）抑制劑耐藥的最重要通路，尤其是MAPK通路的再激活[17]。在黑色素瘤細胞中，激活MAPK通路能抑制CD8+T細胞活化和浸潤，抑制腫瘤抗原的表達以及抑制抗腫瘤免疫反應(yīng)[12]。阻斷黑色素瘤細胞中的MAPK信號可增加黑色素細胞分化抗原（MDA）的表達，從而提高MDA特異性T細胞的識別能力[18]。此外，Jiang等[19]發(fā)現(xiàn)，MAPK的異常激活還可促進抗BRAF的黑色素瘤細胞中PD-L1的表達。多中心薈萃分析顯示，在BRAF抑制劑（BRAF inhibitor,BRAFi）獲得性耐藥的132個樣本中，可檢測到高水平活化的神經(jīng)母細胞瘤RAS病毒致癌基因同源物（neuroblastoma RAS viral oncogene homolog,NRAS），而高水平活化的NRAS與BRAF抑制后MAPK通路的顯著活化相關(guān)[17]。MAPK通路的激活還可刺激血管內(nèi)皮生長因子的產(chǎn)生，從而促進黑色素瘤細胞生長，抑制MAPK通路可逆轉(zhuǎn)黑色素瘤相關(guān)巨噬細胞誘導(dǎo)的耐藥性，增加BRAFi的抗腫瘤活性[17]。然而，如何逆轉(zhuǎn)MAPK信號通路導(dǎo)致的免疫治療耐藥，還需要更多的研究進行探討。

3.2 PI3K/Akt通路

10號染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源物基因（gene of phos-phate and tension homology deleted on chromosome ten,PTEN）缺失可激活磷脂酰肌醇3激酶（phosphati-dylinositol 3 kinase,PI3K）通路，從而導(dǎo)致包括30%的黑色素瘤在內(nèi)的多種腫瘤對檢查點抑制劑耐藥[20]。PTEN基因缺失導(dǎo)致趨化因子（C-C基序）配體2（chemokine（C-C motif）ligand 2,CCL2）、缺氧誘導(dǎo)因子1（hypoxia-inducible factor-1,HIF-1）和血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）等表達上調(diào)，引起巨噬細胞由促進抗腫瘤免疫的M1型轉(zhuǎn)化為具有致腫瘤特性的M2型，導(dǎo)致負(fù)性免疫調(diào)節(jié)[21]。在黑色素瘤細胞中PTEN的缺失與腫瘤部位T細胞浸潤減少、腫瘤切除后T細胞擴增降低以及PD-1抑制劑治療效果較差相關(guān)。在小鼠模型中，使用選擇性PI3K-β抑制劑可提高小鼠抗PD-1和抗CTLA-4抗體的療效[20]。在不同腫瘤小鼠模型中，采用PI3K抑制劑可選擇性抑制髓源抑制性細胞向腫瘤細胞募集，增強促炎細胞因子的分泌，抑制免疫抑制因子IL-10、轉(zhuǎn)化生長因子β等的產(chǎn)生，從而抑制腫瘤生長[22]。這些發(fā)現(xiàn)證實PTEN的缺失可促進免疫耐受，提示PI3K/Akt抑制劑可能作為逆轉(zhuǎn)免疫治療耐藥的一種潛在治療靶點。

3.3 Wnt/β-連環(huán)蛋白通路

Wnt/β-catenin通路在抗腫瘤的免疫治療中發(fā)揮重要作用，異常的Wnt/β-catenin通路與腫瘤發(fā)生和腫瘤與免疫細胞相互作用的破壞有關(guān)[23]。Wnt/β-catenin信號通路是CD8+T細胞發(fā)育、分化、記憶形成以及CD4+T細胞極化的重要調(diào)節(jié)器，因為相比輔助性T細胞1（helper T cell 1,Th1）而言，Wnt/β-catenin信號通路更傾向于使Th2極化，從而提高調(diào)節(jié)性T細胞的存活[24]。Spranger等[25]發(fā)現(xiàn)無T細胞浸潤的黑色素瘤中β-catenin靶基因表達水平較高且β-catenin活性更強。最新研究指出，Wnt/β-catenin信號過度激活可多水平上削弱抗腫瘤免疫性，包括限制腫瘤抗原釋放、捕獲和T細胞的交叉敏化，抑制樹突狀細胞募集及激活，阻止T效應(yīng)細胞擴增，誘導(dǎo)細胞凋亡和阻止T細胞浸潤，以及增加或激活調(diào)節(jié)性T細胞和其他免疫調(diào)節(jié)分子[23]。因此，Wnt/β-catenin信號通路介導(dǎo)腫瘤免疫逃逸和對免疫治療的抵抗機制，可為抗腫瘤免疫治療耐藥奠定基礎(chǔ)及提供參考。

3.4 JAK/STAT/IFN-γ通路

JAK/STAT/IFN-γ信號通路在免疫應(yīng)答過程中發(fā)揮著重要作用，是免疫治療耐藥形成的關(guān)鍵通路之一。腫瘤特異性T細胞產(chǎn)生的干擾素-γ（interferon-γ,IFN-γ）在抗腫瘤免疫應(yīng)答中具有促進和抑制的雙重作用，可促進MHC表達增強、促進腫瘤抗原提呈、招募其他免疫細胞直接發(fā)揮抗腫瘤作用[26]，同時也會誘導(dǎo)腫瘤免疫編輯介導(dǎo)免疫逃逸[4]。JAK/STAT/IFN-γ信號通路可通過調(diào)控趨化因子的濃度、調(diào)節(jié)免疫檢查點蛋白的表達來調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，如JAK1/2、IFN-γ受體以及IRF1編碼基因發(fā)生高頻突變時，致使信號轉(zhuǎn)導(dǎo)無法通過IFN-γ受體途徑發(fā)出，從而使腫瘤細胞逃避機體的免疫監(jiān)視，導(dǎo)致免疫治療耐藥[27-28]。STAT3為細胞因子IL-6下游的關(guān)鍵轉(zhuǎn)導(dǎo)因子，參與調(diào)控PD-L1的表達，STAT3通路的激活使PD-L1表達增加，促使腫瘤細胞增殖、遷移和侵襲能力增強，凋亡能力減弱，導(dǎo)致腫瘤免疫逃逸引起耐藥[29]，該通路為攻克免疫治療耐藥奠定了基礎(chǔ)。

4 腫瘤免疫微環(huán)境

腫瘤免疫微環(huán)境（tumor microenvironment,TME）是腫瘤細胞與組織周圍的基質(zhì)、基質(zhì)細胞和免疫細胞協(xié)同分化共同作用產(chǎn)生的，包括調(diào)節(jié)性T細胞、腫瘤浸潤淋巴細胞（TILs）、髓源抑制性細胞、腫瘤相關(guān)巨噬細胞（TAMs）和細胞因子等。TME中的免疫細胞類型、密度、位置，被認(rèn)為是預(yù)測患者免疫療效及總生存時間的重要指標(biāo)[30]，免疫治療反應(yīng)不佳的患者常伴有TME中免疫抑制細胞的增多[31]，提示TME中免疫抑制狀態(tài)不利于免疫治療。

4.1 調(diào)節(jié)性T細胞

調(diào)節(jié)性T細胞（regulatory T cells,Tregs）屬于CD4+T細胞亞群，是一類重要的免疫抑制細胞，在維持機體免疫系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)、維持外周免疫耐受和調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答中發(fā)揮重要作用。Tregs可抑制CD8+T細胞、自然殺傷細胞（natural killer cell,NK）和樹突狀細胞（dendritic cell,DC）等多種免疫細胞的功能，維持機體自身免疫耐受。Tregs在維持腫瘤細胞自身免疫耐受中起重要作用：腫瘤微環(huán)境中Tregs的減少可恢復(fù)抗腫瘤免疫性或促進抗腫瘤免疫性增加[32]；Tregs通過直接與細胞接觸或分泌抑制性細胞因子如IL-10、IL-35、TGF-β抑制效應(yīng)T細胞（effector T-cells,Teffs）及抗原提呈細胞（antigen-presenting cells,APCs）的抗腫瘤活性[33]。IL-2由活化的T細胞產(chǎn)生，作用于T細胞和NK細胞并增強其增殖和效應(yīng)功能，Tregs可通過IL-2Rα（也稱CD25）與T細胞競爭性結(jié)合IL-2使T細胞抗腫瘤免疫能力下降，參與腫瘤免疫治療耐受過程[34]，提高腫瘤細胞中Teffs/Tregs的比值，可降低抗腫瘤免疫耐藥性[35-36]。同時，Tregs細胞可以通過細胞表面的CTLA-4提高APCs中吲哚胺2,3雙加氧酶（indoleamine 2,3-dioxygenase,IDO）的表達，增加腫瘤微環(huán)境中IDO濃度，而上升的IDO可招募并活化Treg細胞，進一步促進腫瘤進程而誘導(dǎo)免疫耐藥[37]。

4.2 髓源抑制性細胞

髓源抑制性細胞（myeloid derived suppressor cells,MDSCs）也是TME中抑制效應(yīng)T細胞和NK細胞的一種重要的免疫抑制細胞。TME中MDSCs的高浸潤與患者預(yù)后不良存在相關(guān)性，其能促進腫瘤血管生成、侵襲和轉(zhuǎn)移。MDSCs可通過多種途徑促使腫瘤細胞逃避機體免疫監(jiān)視及攻擊，促使腫瘤免疫耐藥[3]，其中消耗腫瘤局部T細胞生長和分化的必需氨基酸色氨酸是其已經(jīng)明確的主要作用途徑之一[38-39]。TME中MDSCs分泌的IDO酶分解色氨酸生成的犬尿氨酸能夠抑制T細胞克隆增殖，并能促進T細胞失活及凋亡[40]。另有研究指出，MDSCs可直接結(jié)合T細胞和B細胞，清除其表面的L-選擇素，從而阻止T細胞和B細胞進入淋巴結(jié)，削弱殺傷腫瘤細胞的免疫性反應(yīng)[41]。腫瘤微環(huán)境中的MDSCs可導(dǎo)致免疫檢查點抑制劑[42]、過繼性T細胞和DC疫苗等免疫治療效果降低[43]。因此，消除或重新編輯MDSCs有望提高免疫治療的效果。

4.3 吲哚胺2,3-雙加氧酶

IDO是一種降解吲哚類化合物（包括色氨酸）的胞內(nèi)酶，是腫瘤介導(dǎo)的免疫抑制重要調(diào)節(jié)因子，與抗PD-1治療耐藥有關(guān)[44]。IDO已被證實參與局部先天免疫（炎性反應(yīng)）和適應(yīng)性免疫反應(yīng)（抗原特異性）調(diào)節(jié)，包括黏膜耐受、哮喘、對同種異體移植的獲得性耐受、慢性感染和腫瘤誘導(dǎo)的免疫抑制[45]。抑制性免疫細胞（如DC亞型、M2型巨噬細胞、MDSCs等）和腫瘤細胞均可表達IDO[44]，而表達IDO的腫瘤細胞可將色氨酸分解為代謝產(chǎn)物犬尿氨酸，通過下調(diào)T細胞受體CD3 Zeta鏈來誘導(dǎo)Treg分化并抑制T細胞功能[24]。在腫瘤引流區(qū)淋巴結(jié)中，過度活躍的IDO可促使DC直接抑制和抵抗T細胞對抗原的識別，使T細胞功能喪失，不能發(fā)揮抗腫瘤作用[45]。在動物模型中，與IDO野生型小鼠相比，抗CTLA-4抗體處理的IDO敲除小鼠中，B16黑色素瘤腫瘤生長明顯延遲，小鼠存活率也明顯提高[40]，用IDO抑制劑治療荷瘤小鼠可增強腫瘤特異性免疫，并與細胞毒性化療發(fā)揮協(xié)同作用[45]，進一步證實IDO的重要調(diào)節(jié)作用?？傊?，TME中IDO可直接抑制T細胞功能，也可增強Tregs的免疫抑制作用，對抗腫瘤免疫具有深遠的影響，IDO抑制劑有望成為抗PD-1免疫治療耐藥后的一種治療手段，前景值得期待。

4.4 細胞因子

免疫抑制性細胞因子由腫瘤或巨噬細胞分泌，在抗腫瘤免疫調(diào)節(jié)中具有重要作用。腫瘤細胞可分泌白細胞介素-6（interlukin-6,IL-6）招募MDSCs發(fā)揮免疫抑制作用，增多的MDSCs也可分泌IL-6促進腫瘤發(fā)展[38]。研究發(fā)現(xiàn)，IL-6還可下調(diào)PD-1表達及抑制PD-1誘導(dǎo)的T細胞增殖[46]。在乳腺癌TME中，腫瘤細胞分泌IL-6激活TME中的MDSCs，使IDO表達增加，從而促進腫瘤免疫逃逸[47]。轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β,TGF-β）屬于調(diào)節(jié)細胞生長和分化的TGF-β超家族，在刺激Tregs產(chǎn)生免疫抑制過程中扮演重要角色，TGF-β的升高與多種腫瘤的不良預(yù)后有關(guān)[48]。此外，不同腫瘤產(chǎn)生的趨化因子（CCL2、CCR2、CCL5等）可主動將MDSCs募集到原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，抑制TME內(nèi)的免疫細胞功能，介導(dǎo)PD-1/PD-L1阻斷劑耐藥的發(fā)生[33]。上述研究提示，這些抑制性免疫調(diào)節(jié)細胞因子受體的抑制劑可阻止腫瘤細胞的免疫逃逸，提高T細胞的抗腫瘤反應(yīng)。

5 免疫檢查點分子

免疫檢查點是調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境中T細胞功能的重要分子。免疫檢查點療法通過阻斷T細胞的抑制通路來促進抗腫瘤免疫反應(yīng)，顯著地改變了腫瘤治療模式[31]。除PD-1外，多種免疫檢測點如T細胞免疫球蛋白黏蛋白分子-3（TIM-3）、淋巴細胞活化基因3（LAG-3）等的過表達均與T細胞功能抑制密切相關(guān)，阻斷PD-1/PD-L1可使腫瘤細胞其他免疫監(jiān)測點分子表達上調(diào)，從而逃避機體抗腫瘤的免疫作用[49]。

5.1 TIM-3

TIM-3（T cell immunoglobulin and mucincontaining protein 3）是2002年發(fā)現(xiàn)的一種免疫檢查點分子，是Tim家族成員之一，通過與配體半乳糖凝集素-9結(jié)合，負(fù)向調(diào)控Th1反應(yīng)。TIM-3在多種免疫細胞亞群中表達，包括產(chǎn)生IFN-γ的CD4+T輔助（Th）細胞、CD8+T細胞、單核細胞、Treg和NK細胞，并參與多種惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展[50]。Zaretsky等[49]研究顯示，抗PD-1治療的主要耐藥機制為免疫檢查點TIM-3選擇性激活引起，主要以類似PD-1/PD-L1抑制T細胞功能及促進T細胞衰竭的方式促使腫瘤免疫逃逸。另一項研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生耐藥的腫瘤中，T細胞與PD-1阻斷劑結(jié)合程度越高，則T細胞內(nèi)TIM-3的表達越強，說明耐藥后腫瘤浸潤淋巴細胞中TIM-3獲得性增加[51]。通過突變v-Ki-ras2 Kirsten大鼠肉瘤病毒致癌基因同源基因（v-Ki-ras2 Kirsten ratsarcoma viral oncogene homolog,KRAS）或表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）兩個基因構(gòu)建兩種小鼠肺腺癌模型，發(fā)現(xiàn)T細胞中TIM-3的表達可增加腫瘤細胞對PD-1抑制劑的耐藥性，而用TIM-3抑制劑治療可顯著改善小鼠生存時間，提示抑制性因子TIM-3的激活可能是免疫檢查點抑制劑耐藥的機制之一[51]。目前，關(guān)于TIM-3的兩個抑制劑TSR-022、MGB-453聯(lián)合PD-1抑制劑正在多個晚期惡性腫瘤的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究中[51]。

5.2 LAG-3

LAG-3（lymphocyte activation gene-3,也稱為CD223）是一種抑制T細胞活化和抑制細胞因子分泌的共抑制受體，結(jié)構(gòu)上與CD4類似，但其與APCs中的MHC-Ⅱ分子結(jié)合親合力比CD4高得多[52]。LAG-3已被證實可通過對CD8+T細胞作用維持對腫瘤抗原的耐受性[53]。在小鼠模型中，LAG-3阻滯可增強表達其同源抗原的器官和腫瘤中抗原特異性CD8+T細胞的增殖和效應(yīng)功能，表明LAG-3可作為提高細胞毒性T細胞抗腫瘤有效性的靶點[53]。LAG-3參與抑制T細胞功能，導(dǎo)致T細胞功能衰竭，協(xié)同阻斷LAG-3和PD-1可恢復(fù)T細胞的抗腫瘤免疫效益[54]。最新數(shù)據(jù)顯示，抗LAG-3（BMS-986016）聯(lián)合抗PD-1（nivolumab）治療對抗PD-1/PD-L1治療耐藥的黑色素瘤患者臨床療效顯著[55]，前景值得期待。

5.3 組織相容性復(fù)合體-Ⅱ

腫瘤細胞上的組織相容性復(fù)合體-Ⅱ（major histocompatibility complex-Ⅱ,MHC-Ⅱ）是一種與PD-1靶向免疫治療應(yīng)答增強相關(guān)的自主表型[56]，在霍奇金淋巴瘤和聯(lián)合免疫治療中都得到驗證[57]。雖然黑色素瘤不需要MHC-Ⅱ表達即可對免疫療法產(chǎn)生反應(yīng)，但表現(xiàn)出這種表型的腫瘤對免疫治療效果更加顯著[56]。腫瘤細胞上MHC-Ⅱ的表達可促進抗腫瘤免疫，促進CD4+T細胞募集，與CXCR3結(jié)合的T細胞募集因子表達增加相對應(yīng)。當(dāng)腫瘤適應(yīng)這種微環(huán)境時，無論是在腫瘤進展期間，還是在針對PD-1/PD-L1軸的免疫治療期間，都可通過拮抗MHC-Ⅱ表達的其他檢查點（如LAG-3）獲得免疫抑制信號[57]。PD-1治療獲得性耐藥的機制是MHC-Ⅱ+的腫瘤細胞的優(yōu)先產(chǎn)生，即抑制性MHC-Ⅱ受體、LAG-3和FCRL6的上調(diào)[57]。提示，MHC-Ⅱ+表型可能是PD-1靶向免疫治療耐藥的特異性途徑。

5.4 CKLF樣MARVEL跨膜結(jié)構(gòu)域超家族

CMTM（CKLF-like Marvel transmembrane domain-containing gene family,CMTM）6/4是CMTM家族中兩個關(guān)系最密切的成員，在腫瘤細胞和樹突狀細胞中影響PD-L1的表達。Mezzadra等[58]發(fā)現(xiàn)，CMTM6和CMTM4是PD-L1蛋白穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)因子。在腫瘤細胞中，CMTM4與PD-L1具有協(xié)同保護作用，CMTM4能有效保護PD-L1，阻止其成為溶酶體降解的靶點，阻止機體免疫細胞對腫瘤細胞的清除作用。CMTM6存在于細胞表面，與PD-L1蛋白結(jié)合后可減少PD-L1的泛素化，增加PD-L1蛋白的半衰期；CMTM6通過這種轉(zhuǎn)錄后調(diào)控機制增加PD-L1蛋白池，從而增強表達PD-L1的腫瘤細胞抑制T細胞的功能，在一定程度上增強抗腫瘤免疫[58]。然而關(guān)于 CMTM超家族在免疫治療耐藥中的具體機制的報道很少，尚處于探索階段。

5.5 絲蘇氨酸激酶11

絲蘇氨酸激酶11（serine/threonine kinase 11,STK11）是非小細胞肺癌中最常見的失活抑癌因子之一，尤其是在KRAS突變的腫瘤中[59]。STK11在KRAS突變的肺腺癌中失活頻率約為三分之一。STK11基因的改變與PD-L1陽性患者對PD-L1/PD-1阻斷劑耐藥有關(guān)[60]。在PD-L1高表達的NSCLC患者中，STK11突變組的客觀緩解率、患者無進展生存期和總生存期明顯低于STK11未突變組[60]。在KRAS突變的小鼠肺腺癌模型中，STK11基因缺失可通過促炎細胞因子和趨化因子導(dǎo)致具有T細胞抑制作用的中性粒細胞積累、T細胞數(shù)量和功能顯著下降、T細胞衰竭標(biāo)志物和促腫瘤細胞因子的表達增加[59]，促進小鼠體內(nèi)非T細胞炎性反應(yīng)性腫瘤免疫微環(huán)境的建立，致使PD-1/PD-L1抑制劑的原發(fā)性耐藥[60]。以上研究顯示STK11的失活是腫瘤免疫逃逸和KRAS突變型腫瘤對PD-1阻斷劑的主要耐藥驅(qū)動因素，然而其介導(dǎo)的逆轉(zhuǎn)免疫治療耐藥具體機制還處于探索階段，需要更深入的研究。

5.6 白細胞分化抗原38

白細胞分化抗原38（cluster of differentiation 38,CD38）分子廣泛表達于活化的免疫細胞，具有細胞表面受體功能和酶催化功能，參與細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，調(diào)節(jié)免疫細胞增殖、分化和凋亡，是活化免疫細胞特異性標(biāo)志物。CD38功能的紊亂與先天性和適應(yīng)性免疫應(yīng)答損傷密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，在PD-1/PD-L1阻斷劑耐藥的腫瘤中CD38 mRNA和蛋白水平顯著升高，CD38高表達還可直接導(dǎo)致CD8+T細胞功能紊亂[61]。此外，腫瘤微環(huán)境中全反式維甲酸和干擾素-β誘導(dǎo)的CD38表達升高，可通過腺苷受體信號途徑抑制CD8+T細胞增殖和分泌，并抑制其對腫瘤細胞的殺傷作用，導(dǎo)致免疫治療耐藥[62]。提示，CD38表型可作為抗PD-1/PD-L1治療耐藥的生物標(biāo)志物，阻斷CD38信號途徑是克服免疫治療耐藥性的有效策略，極具開發(fā)潛力。

6 小結(jié)

腫瘤的免疫治療耐藥一直是世界范圍內(nèi)的難題，主要由于患者免疫狀態(tài)不同引起。腫瘤免疫編輯過程需要多種因素協(xié)調(diào)，包括刺激因素和抑制因素，以確保免疫系統(tǒng)的活化保持在正常范圍之內(nèi)。然而，當(dāng)機體出現(xiàn)腫瘤免疫原性被編輯、免疫抑制信號通路被激活、抑制性免疫檢查點表達升高、腫瘤微環(huán)境改變等情況時，將促使機體處于使免疫抑制狀態(tài)，從而誘發(fā)腫瘤免疫治療耐藥。深入了解免疫編輯過程中的耐藥機制，逆轉(zhuǎn)免疫治療耐藥將成為抗腫瘤治療的重要方向。