李玉霞，張可可，周 倩，周潔瓊

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院 武漢市婦幼保健院，湖北 武漢 430010)

子宮內(nèi)翻是指子宮底部向子宮內(nèi)膜腔內(nèi)陷，子宮部分或全部翻出，是一種分娩期十分罕見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病急，病死率高，預(yù)后較差[1]。若處理不及時(shí)，可因出血、休克導(dǎo)致產(chǎn)婦在短時(shí)間內(nèi)死亡，其死亡率高達(dá)15%[2]。武漢市婦幼保健院成功搶救1例順產(chǎn)后完全性急性子宮內(nèi)翻的病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1病例資料

患者27歲，孕1產(chǎn)0，2018年10月14日因“孕40+2周，見紅伴不規(guī)則腹痛1天”入院，孕期曾因先兆臨產(chǎn)行保胎治療，定期在我院產(chǎn)檢無(wú)明顯異常?；颊呱砀?62cm，體重85kg，入院查血常規(guī)示血紅蛋白(Hb)125g/L，2018年10月15日04∶11順娩一活女嬰，身長(zhǎng)49cm，體重3 010kg，Apgar評(píng)分1分鐘為9分(膚色扣1分)，5分鐘、10分鐘評(píng)分均為10分，04∶25胎盤自然娩出，總產(chǎn)程13小時(shí)25分。胎盤娩出前助產(chǎn)士曾牽拉臍帶，胎盤娩出后患者突然陰道大量出血，量約1 000mL，并出現(xiàn)下腹劇痛，煩躁不安，測(cè)得血壓(BP)105/62mmHg，心率(HR)120次/分鐘，血氧飽和度(SPO2)100%。腹部觸診子宮輪廓不清，壓痛明顯，內(nèi)診陰道內(nèi)可觸及一球形硬塊，未觸及宮頸及宮腔，考慮急性子宮內(nèi)翻，立即停用縮宮素，鼻導(dǎo)管給氧，床邊持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，開通兩條靜脈通道，給予羥乙基500mL靜滴，急查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、纖維蛋白原、D-二聚體等，緊急行床邊B超，顯示子宮底正?；【€消失，子宮呈倒梨形，宮腔線消失，證實(shí)為完全性子宮內(nèi)翻，此時(shí)患者BP 189/163mmHg，HR 128次/分鐘，呼吸28次/分鐘，SPO297%，陰道仍持續(xù)大量出血，立即申請(qǐng)濃縮紅細(xì)胞3IU，血漿400mL，另肌注杜冷丁100mg，試行經(jīng)陰道以Johnson手法復(fù)位：將一只手放于陰道內(nèi)，將宮底沿著陰道長(zhǎng)軸向臍部推送，因子宮下段已形成一縮窄環(huán)，復(fù)位的過程較為困難，后在最接近縮窄環(huán)的子宮底部加壓上推，05∶00終于手法復(fù)位成功，床邊超聲見正常子宮輪廓，此時(shí)患者自覺疼痛明顯減輕，BP 105/85mmHg，HR 150次/分鐘，SPO299%，予以平衡液500mL+縮宮素20IU靜滴、欣母沛1支肌注、巧特欣1支加莫非氏管促進(jìn)子宮收縮。05∶18患者出現(xiàn)休克癥狀：訴口渴、頭昏、心慌，BP 107/79mmHg，HR 142次/分鐘，SPO298%，給予甲氧明升壓，并予以面罩吸氧，同時(shí)快速加壓輸血。05∶20為預(yù)防再次子宮內(nèi)翻，以止血球囊宮腔填塞壓迫止血，05∶30宮腔止血球囊放置成功，給予安列克1支肌注以促進(jìn)子宮收縮，此時(shí)患者BP 112/76mmHg，HR 133次/分鐘，SPO298%，05∶50肌注麥角新堿1支促進(jìn)子宮收縮，患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，子宮收縮好，陰道出血少，06∶10測(cè)得BP 122/81mmHg，HR 95次/分鐘，SPO299%，留置尿管，并繼續(xù)加壓輸血。08∶35輸血完畢，患者一般狀態(tài)好，神清，無(wú)特殊不適，BP 125/75mmHg，HR 88次/分鐘，SPO2100%，子宮收縮好。

1.2治療結(jié)果

該患者產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后累計(jì)出血量約3 000mL，輸注同型紅細(xì)胞懸液7IU、血漿800mL。09∶00復(fù)查血常規(guī)回報(bào)：白細(xì)胞(WBC)26.24×109/L，血紅蛋白(Hb)95g/L，紅細(xì)胞壓積(HCT)31.1%，血小板(PLT)180×109/L，中心粒細(xì)胞百分比(NEUT) 91.4%。再次給予紅細(xì)胞3IU輸注，并行抗感染治療，送患者回病房后繼續(xù)觀察。14∶00復(fù)查血常規(guī)：WBC 16.53×109/L，NEUT 85.3%，PLT 137×109/L，Hb 94g/L，HCT 27.0%。10月16日復(fù)查血常規(guī)：WBC 14.88×109/L，NEUT 78.3%，PLT 166×109/L，Hb 76g/L，HCT 22.6%?；颊吒文I功能、凝血象、電解質(zhì)均正常，口服硫酸亞鐵糾正貧血。產(chǎn)后24小時(shí)取出宮腔止血球囊，陰道出血約100mL。10月17日復(fù)查血常規(guī)：WBC 11.54×109/L，NEUT 70.3%，PLT 170×109/L，Hb 76g/L，HCT 22.4%，患者產(chǎn)后恢復(fù)良好，于10月18日順利出院。于產(chǎn)后半個(gè)月隨訪血常規(guī)Hb 82g/L，盆腔B超顯示子宮附件未見異常情況。

2討論

目前子宮內(nèi)翻的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚[3]，年齡及產(chǎn)次是否構(gòu)成高危因素尚需進(jìn)一步探索，宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)是子宮內(nèi)翻的內(nèi)在原因，產(chǎn)程處理不當(dāng)是子宮內(nèi)翻的外在原因。

2.1子宮內(nèi)翻的分類

子宮內(nèi)翻按內(nèi)翻程度可分為：完全子宮內(nèi)翻(占85%～90%)及不完全子宮內(nèi)翻。按發(fā)病時(shí)間可分為①急性子宮內(nèi)翻：產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，主要發(fā)生于第三產(chǎn)程，占75%；②亞急性子宮內(nèi)翻：產(chǎn)后24小時(shí)到產(chǎn)后4周內(nèi)發(fā)生，占15%左右；③慢性子宮內(nèi)翻：發(fā)生于產(chǎn)后4周以上或非分娩婦女，占10%[4]。

2.2子宮內(nèi)翻的臨床表現(xiàn)

子宮內(nèi)翻的臨床表現(xiàn)與內(nèi)翻的程度及發(fā)生的時(shí)間有關(guān)[5]，臨床常有第三產(chǎn)程牽拉臍帶，或在下腹部推壓子宮底的病史。表現(xiàn)為產(chǎn)婦在產(chǎn)后突然出現(xiàn)不明原因的休克，或陰道大量流血伴下腹部劇烈疼痛；腹部檢查在下腹部捫不到子宮輪廓，或在恥骨后可捫及一漏斗形凹陷；不完全子宮內(nèi)翻，腹部可觸及不規(guī)則的子宮輪廓，子宮明顯變低、變寬，僅在較瘦產(chǎn)婦腹部可觸及子宮部分內(nèi)翻形成的小凹陷(子宮底部呈杯口狀或階梯狀)；完全性子宮內(nèi)翻，腹部摸不到子宮輪廓，可在陰道內(nèi)捫及宮底及宮體。陰道檢查：可觸及或看到球形物塞滿產(chǎn)道或脫出陰道口，仔細(xì)檢查球形物上有宮頸環(huán)繞或發(fā)現(xiàn)輸卵管開口可以明確診斷。影像學(xué)方法如B超對(duì)明確診斷子宮內(nèi)翻很有意義。

2.3子宮內(nèi)翻的處理

子宮內(nèi)翻發(fā)病急，病情重，一旦發(fā)生要迅速判斷，快速反應(yīng)，分秒必爭(zhēng)，果斷處理。①立即停用子宮收縮藥物，防止子宮下段及宮頸攣縮致子宮復(fù)位困難，必要時(shí)使用子宮松弛劑?？杉∽Ⅺ}酸哌替啶后嘗試手法復(fù)位。若宮頸環(huán)收縮過緊，可注射1∶10 000腎上腺素0.3mL或靜脈注射地西泮10mg或肌內(nèi)注射阿托品0.5mg使宮頸環(huán)松弛。如復(fù)位困難可考慮靜脈麻醉下或全麻下手法復(fù)位。②補(bǔ)充血容量，做好輸血準(zhǔn)備；密切監(jiān)測(cè)生命體征、SPO2的變化。③若有胎盤粘連，應(yīng)該首先還納子宮，再剝離胎盤。在子宮復(fù)位前，都應(yīng)盡量避免剝離胎盤，否則很可能導(dǎo)致嚴(yán)重的出血[6]，應(yīng)在子宮復(fù)位后，等待胎盤自然剝離或行人工剝離胎盤。若胎盤附著影響手法復(fù)位、胎盤部分剝離大出血者可先剝離胎盤。④復(fù)位后應(yīng)在促進(jìn)子宮收縮的同時(shí)維持子宮處于原位，為防止再次內(nèi)翻，必要時(shí)可放置Bakri球囊[7]或?qū)m腔填塞紗布，24小時(shí)后取出。⑤及時(shí)補(bǔ)液輸血，此點(diǎn)極為重要，延誤診斷、補(bǔ)液不足及遲發(fā)輸血是造成不良后果的主要原因。⑥按壓宮底時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免對(duì)子宮造成強(qiáng)烈的刺激；術(shù)后臥床休息，避免增加腹壓。若手法復(fù)位失敗應(yīng)盡快將患者轉(zhuǎn)移至手術(shù)室行手術(shù)復(fù)位。

手術(shù)復(fù)位子宮的方法包括:①經(jīng)腹組織鉗牽拉子宮復(fù)位術(shù)(亨廷頓子宮復(fù)位術(shù)，Huntington術(shù))：經(jīng)腹用手指或大鉗子擴(kuò)大宮頸內(nèi)環(huán)，然后用Allis或普通鉗子夾住內(nèi)翻的子宮肌層，將內(nèi)翻的子宮拉出、復(fù)位。②經(jīng)腹子宮前壁切開復(fù)位術(shù)(Dobin術(shù))：經(jīng)腹將宮頸環(huán)前側(cè)切開，用Allis鉗夾宮底，復(fù)位子宮，然后縫合切口。③經(jīng)腹子宮后壁切開復(fù)位術(shù)(Haultain術(shù))[8]：經(jīng)腹將宮頸環(huán)后側(cè)切開，用Allis鉗夾宮底，復(fù)位子宮，然后縫合切口。④經(jīng)陰道從后壁(Cascarides操作)或前壁(Spinelli操作)切開子宮頸狹窄環(huán)后復(fù)位子宮。

2.4子宮內(nèi)翻切除子宮的指征

如出現(xiàn)以下情況時(shí)，為挽救患者生命，應(yīng)及時(shí)果斷切除子宮：①?gòu)?fù)位子宮失敗，陰道流血不止；②子宮復(fù)位后再次翻出，或再次出現(xiàn)大出血：③子宮復(fù)位后發(fā)生嚴(yán)重宮腔感染：④子宮翻出時(shí)間較長(zhǎng)，合并感染或壞死。

2.5子宮內(nèi)翻的預(yù)防

有研究認(rèn)為，50%的急性子宮內(nèi)翻與第三產(chǎn)程處理不當(dāng)有關(guān)。本例患者胎盤雖然是自然剝離，但是剝離前助產(chǎn)士也有牽拉臍帶的行為，與發(fā)生急性子宮內(nèi)翻存在一定的關(guān)系[9]，由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，處理較為果斷，并及時(shí)在補(bǔ)液輸血糾正休克的同時(shí)行陰道手法復(fù)位成功，該患者預(yù)后良好，從病例中獲得的教訓(xùn)是：助產(chǎn)士應(yīng)嚴(yán)格遵守接產(chǎn)操作規(guī)范處理第三產(chǎn)程，不可在胎盤剝離前強(qiáng)行牽拉臍帶或下推按壓子宮，若胎盤未完全剝離而出血多時(shí)或胎兒娩出30分鐘后，胎盤仍未排出，可行手取胎盤術(shù)，操作時(shí)應(yīng)固定子宮，將胎盤全部剝離后再取出，避免牽拉臍帶。