張樂飛 綜述 易發(fā)現(xiàn) 審校

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，呼和浩特 010000)

腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma，RCC)(腎癌)是起源于腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤。由于腎癌晚期治愈率較低，因此早發(fā)現(xiàn)、早治療尤其重要。腎癌對(duì)放療、化療等治療方式不敏感，首選治療方法是手術(shù)。腎部分切除術(shù)是治療T1期腎癌的推薦術(shù)式[1]。腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，或腎癌對(duì)側(cè)腎存在某些良性疾病的早期腎癌，可行腎部分切除術(shù)。目前腎部分切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證已由之前的T1a期逐漸過渡到T1b，甚至T2期局限性腎腫瘤也可以行腎部分切除術(shù)。腎部分切除術(shù)治療局限性腎癌較根治性腎切除和開放性手術(shù)對(duì)于術(shù)后腎功能的恢復(fù)以及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防等方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)。本文就目前微創(chuàng)技術(shù)在腎癌手術(shù)中的應(yīng)用綜述如下。

1 術(shù)前評(píng)分系統(tǒng)

目前，腎癌的治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，精準(zhǔn)治療，對(duì)于早期腎癌特別是T1a期，手術(shù)方式由早期的經(jīng)典腎根治性切除術(shù)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ａ裟I單位手術(shù)(nephron-sparing surgery，NSS)[2]。腎腫瘤的術(shù)前評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于手術(shù)方式的選擇及評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥等方面有著預(yù)測(cè)性作用。

1.1 R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)

R.E.N.A.L.腎臟腫瘤評(píng)分系統(tǒng)是由Kutikov等在2009年提出的，根據(jù)腎臟腫瘤的解剖特點(diǎn)，有4個(gè)量化指標(biāo)和1個(gè)非量化指標(biāo)。4個(gè)量化指標(biāo)分別為腫瘤最大徑(R)、外凸/內(nèi)生率(E)、腫瘤最深處與腎竇或集合系統(tǒng)的關(guān)系(N)、沿腎臟縱軸位置(A)，1個(gè)非量化指標(biāo)為位于腎臟腹側(cè)/背側(cè)(L)。將各變量相加得到總分，并根據(jù)分?jǐn)?shù)判斷手術(shù)復(fù)雜程度，4～6分為低度復(fù)雜，7～9分為中度復(fù)雜，10～12分為高度復(fù)雜[3]。R.E.N.A.L.系統(tǒng)根據(jù)腫瘤的解剖特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)分，能客觀反映腫瘤的解剖特征。歐陽松等[4]將R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行改良，在原評(píng)分系統(tǒng)中加入腎血管、體重指數(shù)等變量，將原來的評(píng)分和改良后的評(píng)分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示改良R.E.N.A.L.評(píng)分系統(tǒng)對(duì)手術(shù)難度評(píng)價(jià)臨床效果更好。該系統(tǒng)將相關(guān)的指標(biāo)量化并整合，便于進(jìn)行數(shù)據(jù)的比較，在嚴(yán)格評(píng)估和標(biāo)準(zhǔn)化腫瘤解剖結(jié)構(gòu)后，使臨床醫(yī)師對(duì)腫瘤的特性有更為精確的評(píng)估，為術(shù)者制定合適的手術(shù)方案提供重要依據(jù)[2]。

1.2 PADUA評(píng)分系統(tǒng)

PADUA腎臟腫瘤評(píng)分系統(tǒng)(Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical Score)是由Ficarra等在2009年提出的。該系統(tǒng)有6個(gè)量化指標(biāo)和1個(gè)非量化指標(biāo)。6個(gè)量化指標(biāo)分別為縱向位置、腫瘤直徑、外凸率、內(nèi)外側(cè)位置、腫瘤與腎竇關(guān)系及與集合系統(tǒng)關(guān)系，非量化指標(biāo)為腹側(cè)/背側(cè)。各指標(biāo)相加得到總分，4～7分為低度復(fù)雜，8～9分為中度復(fù)雜，10～14分為高度復(fù)雜[5]。PADUA系統(tǒng)能對(duì)術(shù)后并發(fā)癥起到預(yù)測(cè)作用。Zargar等[6]的研究顯示，與中、高PADUA得分(8～9和10～14)相比，低得分(6～7)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性分別升高14倍和30倍。

1.3 C-index評(píng)分系統(tǒng)

C-index評(píng)分系統(tǒng)(Centrality Index Nephrometry Score)是由Simmons等在2010年提出的，用于描述腫瘤中心與腎臟中心位置距離關(guān)系。該系統(tǒng)可簡(jiǎn)化為公式：C=L/r。其中L為腫瘤中心到腎門中心距離，r為腫瘤半徑。L的值不能直接測(cè)量，需先測(cè)量腫瘤中心與腎臟中心水平距離及垂直距離，再依據(jù)勾股定理計(jì)算得出。C=0，腫瘤中心與腎門中心重疊；C<1，腎門與腫瘤部分重疊；C=1，腎門中心剛好位于腫瘤邊緣；C越大，腫瘤離腎門的距離越遠(yuǎn)[7]。C-index評(píng)分系統(tǒng)可以清晰地描述出腫瘤與腎臟的位置關(guān)系，使術(shù)前準(zhǔn)備更加充分。

以上3個(gè)評(píng)分系統(tǒng)既有優(yōu)點(diǎn)又有缺點(diǎn)，比如R.E.N.A.L.和PADUA評(píng)分系統(tǒng)能夠很好地評(píng)價(jià)腫瘤解剖特點(diǎn)，但未能將腎臟血管及腎周脂肪等解剖特點(diǎn)評(píng)估在內(nèi)。針對(duì)這些缺點(diǎn)，我國許多學(xué)者也根據(jù)我國的實(shí)際情況開發(fā)了新的評(píng)分系統(tǒng)。

2 術(shù)中腎血管處理技術(shù)

腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)是目前治療局限性腎腫瘤的首選術(shù)式，為了完整切除腫瘤及縫合，需要阻斷腎動(dòng)脈，控制出血，使術(shù)野更加清晰，便于手術(shù)操作。腎缺血技術(shù)目前分為阻斷腎蒂的腎部分切除和零缺血切除兩種，前者又包括熱缺血及冷缺血兩種方式。腎臟熱缺血后的損害分為腎缺血期損害和隨后的再灌注期損傷[8]。

2.1 阻斷腎蒂血管

LPN最常用的控制出血方法是利用哈巴狗Satinsky鉗或Rumel止血帶夾閉腎動(dòng)脈或腎動(dòng)靜脈，使腎臟處于暫時(shí)性缺血狀態(tài)。腎缺血時(shí)間直接影響術(shù)后腎功能。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為腎臟熱缺血時(shí)間應(yīng)<30 min[9]，在這個(gè)范圍內(nèi)是安全的。如熱缺血時(shí)間>30 min，腎功能將會(huì)出現(xiàn)不可逆性損傷。2010年，Thompson等[10]分析362例腎部分切除術(shù)后短期和長(zhǎng)期腎功能，觀察熱缺血時(shí)間與腎功能的關(guān)系，結(jié)果顯示，與熱缺血<25 min相比，熱缺血>25 min者急性腎功能衰竭發(fā)生率為2.72倍，慢性腎功能衰竭為2.58倍，隨訪期間發(fā)展為Ⅳ期慢性腎臟疾病為4倍，認(rèn)為熱缺血時(shí)間<25 min是安全的。2015年P(guān)orpiglia等[11]對(duì)87例腹腔鏡腎部分切除術(shù)進(jìn)行前瞻性研究，術(shù)前腎功能良好，分為夾閉腎動(dòng)脈組和不夾閉腎動(dòng)脈組，通過腎動(dòng)態(tài)顯像評(píng)估術(shù)后腎功能變化，結(jié)果顯示，熱缺血時(shí)間<25 min時(shí)2組腎功能無顯著性差異，所以熱缺血時(shí)間<25 min是腎部分切除術(shù)最好的時(shí)間段。熱缺血時(shí)間的問題目前還存在爭(zhēng)議。

2.2 腎臟低溫保護(hù)技術(shù)

應(yīng)用低溫保護(hù)技術(shù)可以在缺血時(shí)減少對(duì)腎臟的損害。當(dāng)腫瘤位置不佳或腫瘤較復(fù)雜時(shí)，需要更長(zhǎng)的阻斷時(shí)間來保證手術(shù)的順利進(jìn)行，應(yīng)該考慮使用低溫保護(hù)技術(shù)。目前臨床上報(bào)道的腎低溫技術(shù)包括腎周冰屑低溫法、逆行輸尿管插管灌注低溫法、腎動(dòng)脈灌注低溫法[12]。

2.2.1 腎周冰屑低溫法 Gill等[13]2003年首次將腎周冰屑降溫的方法應(yīng)用于LPN。采取經(jīng)腹腔入路，將腎臟及腎門處完全游離后，利用特制的袋子把腎臟完全放置在袋中，將腎蒂處完全夾閉，將冰屑從袋底注入袋中，放置10 min待腎皮質(zhì)溫度降至5～19.1 ℃時(shí)，打開袋子，沿預(yù)先設(shè)定區(qū)域?qū)⒛[瘤切除并止血、縫合。該方法的優(yōu)點(diǎn)是腎臟低溫效果確切，臨床應(yīng)用廣泛，不足之處在于降溫速度慢，腎皮質(zhì)易受損傷，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，操作難度較大。之后很多學(xué)者對(duì)此方法不斷改進(jìn)。2004年Wakabayashi等[14]報(bào)道經(jīng)后腹膜入路LPN，將腎臟完全游離后，擴(kuò)大皮膚切口，通過一裝置將冰屑放入腎臟周圍降溫。該方法降溫效果與開放手術(shù)相當(dāng)，操作也較方便，但存在需要擴(kuò)大切口，創(chuàng)傷較大，需多次加入冰屑以保證腎周處于低溫狀態(tài)等缺陷。2005年Ames等[15]報(bào)道利用一種泵將冰屑通過連接管輸送到腎周，10 min后可將腎臟降至理想溫度，避免了上述方法的一些缺點(diǎn)，但最大的缺點(diǎn)是需要特定的裝置輸送。Weld等[16]將冰屑改成冰屑鹽水混合物，通過管道將低溫鹽水混合物輸入腎周，并用吸引器將灌注液吸出。該方法降溫速度較前幾種方法快，但灌注鹽水易被腹膜及腎周組織吸收。Schoeppler等[17]報(bào)道冷凝膠降溫技術(shù)，通過管道將冷凝膠注入腹腔內(nèi)，降溫效果好，但操作較復(fù)雜。

2.2.2 逆行輸尿管灌注低溫法 Landman等[18]2003年首次報(bào)道逆行輸尿管插管灌注降溫用于開放性腎臟手術(shù)，在膀胱鏡下將輸尿管鞘逆行放入腎盂，將輸尿管導(dǎo)管插入鞘中，通過輸尿管鞘將無菌冰鹽水灌入腎盂。該技術(shù)雖然對(duì)于腎髓質(zhì)降溫明顯，但對(duì)于腎皮質(zhì)降溫效果不確切，而且有損傷腎集合系統(tǒng)的可能。Crain等[19]2004年報(bào)道將該方法應(yīng)用于腹腔鏡腎臟手術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，通過雙腔輸尿管導(dǎo)管將低溫鹽水灌注至腎盂，經(jīng)過一段時(shí)間，腎盂溫度降至20 ℃，實(shí)驗(yàn)結(jié)果與Landman的研究一致，此方法對(duì)于腎髓質(zhì)的降溫效果比腎皮質(zhì)更好。殷鋒彥等[20]報(bào)道逆行輸尿管插管冰鹽水循環(huán)灌注系統(tǒng)的低溫技術(shù)，簡(jiǎn)單易行，安全有效。

2.2.3 腎動(dòng)脈灌注低溫法 此法由Janetschek等[21]2004年首次報(bào)道。將腎動(dòng)脈灌注法用于腹腔鏡腎部分切除術(shù)，術(shù)前介入科醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，將動(dòng)脈導(dǎo)管逆行插入腎動(dòng)脈，術(shù)中阻斷腎動(dòng)脈后，通過動(dòng)脈導(dǎo)管將4 ℃林格液灌注于腎動(dòng)脈，達(dá)到降溫效果。該方法是最接近生理狀態(tài)下的血液循環(huán)模式，在降溫的同時(shí)，能將體內(nèi)的代謝廢物排出體外[17]。該方法降溫效果好，既能提供清晰的術(shù)野，有利于術(shù)者準(zhǔn)確切除腫瘤，避免過多盲目縫合腎皮質(zhì)，又能更好地保護(hù)殘余腎功能。但該方法最大的缺點(diǎn)是會(huì)增加循環(huán)血量，加重心臟負(fù)擔(dān)，對(duì)于有基礎(chǔ)心臟疾病者不適宜。2012年Wen等[22]采用經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺方法將動(dòng)脈導(dǎo)管插至腎動(dòng)脈內(nèi)，動(dòng)脈導(dǎo)管末端加一氣囊，通過給氣囊內(nèi)注氣完全或部分阻斷腎動(dòng)脈，并通過動(dòng)脈導(dǎo)管將林格液灌注于腎動(dòng)脈中，同時(shí)達(dá)到阻斷腎動(dòng)脈及腎臟降溫的目的。但該方法不好控制球囊的氣體量，有腎動(dòng)脈破裂風(fēng)險(xiǎn)。

以上3種腎臟降溫技術(shù)都能起到一定的腎臟低溫保護(hù)作用，但都有其自身的缺陷。2008年Naya等[23]的研究顯示，對(duì)于較復(fù)雜或位置不佳的腎腫瘤，采用腎周冰水聯(lián)合逆行輸尿管低溫灌注技術(shù)，腎臟內(nèi)外降溫均勻，效果更好。2015年朱奎等[24]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，腎盂逆行灌注聯(lián)合腎周冰水降溫效果較好。降溫與手術(shù)操作互不干擾，達(dá)到保護(hù)腎功能的目的，而且較為簡(jiǎn)便，這一技術(shù)可為后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)中保護(hù)腎功能提供新的途徑[25]。不同的技術(shù)有不同的時(shí)限，對(duì)于冷低溫技術(shù)也有其自己的時(shí)間限制。Nishida等[26]研究顯示，冷缺血時(shí)間<60 min的腎部分切除術(shù)能最大限度降低殘腎功能的損害。對(duì)于缺血時(shí)限目前還存在爭(zhēng)議。

2.3 “零缺血”技術(shù)

“零缺血”技術(shù)即高選擇性腎動(dòng)脈分支阻斷技術(shù)，腎血管充分解剖后，將供應(yīng)腎腫瘤區(qū)域的血管阻斷，保持其余腎組織血供。2011年Gill等[27]首次報(bào)道15例零缺血腎部分切除術(shù)，術(shù)中將供應(yīng)腫瘤的動(dòng)脈阻斷，不僅最大限度減少術(shù)中出血，也為手術(shù)提供了清晰的術(shù)野，同時(shí)采取控制性低血壓技術(shù)，在不影響全身重要器官血流灌注的情況下，有效控制出血。同年，Shao等[28]報(bào)道38例腎段動(dòng)脈阻斷技術(shù)行腹腔鏡腎部分切除術(shù)，認(rèn)為這種阻斷技術(shù)更合適和嚴(yán)謹(jǐn)。吳巖等[29]選擇35例后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)比較零缺血技術(shù)和常規(guī)腎動(dòng)脈阻斷技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)術(shù)前CTA提示腫瘤的供應(yīng)血管，術(shù)中運(yùn)用鈦夾或Hem-o-lok結(jié)扎夾處理供應(yīng)動(dòng)脈或者穿支動(dòng)脈，零缺血組手術(shù)時(shí)間(82.3±33.1)min，出血量(205.9±68.9)ml，常規(guī)組手術(shù)時(shí)間(85.4±24.9)min，出血量(138.2±68.4)ml，阻斷時(shí)間(19.3±8.4)min，在術(shù)前腎功能正常的情況下，零缺血組比常規(guī)組術(shù)后腎小球?yàn)V過率(GFR)恢復(fù)好，作者認(rèn)為相比傳統(tǒng)腎動(dòng)脈阻斷技術(shù)，零缺血技術(shù)能最大限度地保護(hù)腎功能，雖然術(shù)中出血較多，但不會(huì)增加術(shù)后輸血率及術(shù)后并發(fā)癥。魏澎濤等[30]對(duì)65例T1期腎腫瘤行腹腔鏡腎部分切除術(shù)，比較腹腔鏡下零缺血阻斷與腎動(dòng)脈主干阻斷，游離患腎及腎蒂后，結(jié)合術(shù)前CT血管成像(CTA)明確目標(biāo)動(dòng)脈位置，分離腎段動(dòng)脈1 cm左右，動(dòng)脈夾阻斷供應(yīng)腫瘤的腎段動(dòng)脈，觀察缺血區(qū)，可見腫物周圍顏色暗黑，然后切除。結(jié)果顯示全阻斷組術(shù)后肌酐明顯升高，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)零缺血組肌酐均比全阻斷組低。作者認(rèn)為腹腔鏡下零缺血技術(shù)雖然延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，但術(shù)中出血量并無增加，而且保留了更多有功能的腎單位，術(shù)后對(duì)腎功能影響小。零缺血技術(shù)雖然目前還存在爭(zhēng)議，但隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，該技術(shù)必定會(huì)越來越完善，得到廣泛應(yīng)用。

3 手術(shù)切緣問題

腎部分切除術(shù)要考慮腫瘤切除范圍及手術(shù)切緣陽性的問題。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)于腎癌應(yīng)切除腫瘤周圍至少1 cm的正常腎組織，以保證完整切除腫瘤[31]，以避免切緣陽性，減少腫瘤復(fù)發(fā)。Aufderklamm等[32]分析126例腎細(xì)胞癌腎部分切除術(shù)，其中77例切緣≤1 mm，49例切緣>1 mm，結(jié)果顯示126例中9例(7.1%)腫瘤復(fù)發(fā)，其中5例局部復(fù)發(fā)者手術(shù)切緣均≤1 mm，而49例切緣>1 mm者均無局部復(fù)發(fā)(P=0.0245)，多變量分析顯示手術(shù)切緣≤1 mm與總體復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)(HR=0.18，P=0.0539)，所以認(rèn)為腎部分切除術(shù)切緣>1 mm是安全可靠的。劉勇等[33]報(bào)道172例T1期腎腫瘤保留腎單位手術(shù)，其中13例切緣<2 mm，87例2～5 mm，72例>5 mm，綜合考慮認(rèn)為T1a期腫瘤應(yīng)該將手術(shù)切緣控制在2 mm以內(nèi)，T1b期腫瘤手術(shù)切緣應(yīng)該控制在2～5 mm，切除過少會(huì)增加切緣陽性率，切除過多會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥。也有研究認(rèn)為腫瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)可能與切緣陽性無關(guān)。Kang等[34]回顧性分析1999～2011年韓國8個(gè)機(jī)構(gòu)腎部分切除術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)的T1期透明細(xì)胞癌1831例，術(shù)后病理腎切緣陽性率為1.7%(31/1831)。術(shù)后平均隨訪32.5月，總的復(fù)發(fā)率為2.1%。不同切緣狀態(tài)的復(fù)發(fā)率無差異，腎切緣陰性組為2.1%，陽性組為3.2%(P=0.492)；腎切緣陰性組腫瘤特異性5年生存率為91.9%，陽性組為90.9%。研究認(rèn)為手術(shù)切緣陽性與否與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率以及復(fù)發(fā)率無明顯相關(guān)性。2016年Shah等[35]回顧性分析1240例腎部分切除術(shù)，分為低危組(pT1且Fuhrman分級(jí)Ⅰ～Ⅱ)和高危組(pT2～3a或Fuhrman分級(jí)Ⅲ～Ⅳ)，97例(7.8%)切緣陽性，中位隨訪33個(gè)月，69例(5.6%)復(fù)發(fā)。多因素分析顯示，切緣陽性與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)(HR=2.08，95%CI：1.09～3.97，P=0.03)，但與復(fù)發(fā)部位無關(guān)。高危組切緣陽性與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)(HR=7.48，95%CI：2.75～20.34，P<0.001)，而低危組切緣陽性與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加無關(guān)(HR=0.62，95%CI：0.08～4.75，P=0.647)。認(rèn)為對(duì)于高危腎癌(T2期及以上腎癌或Fuhrman分級(jí)較高)切緣陽性會(huì)增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，而切緣陽性與低危腎癌的預(yù)后沒有相關(guān)性。

4 結(jié)語與展望

腎部分切除術(shù)治療T1期腎臟腫瘤療效確切。隨著各項(xiàng)技術(shù)的提高及手術(shù)器械創(chuàng)新，其適應(yīng)證會(huì)更廣，預(yù)后將更佳，術(shù)后生活質(zhì)量將更高。腎部分切除術(shù)在完整切除腫瘤的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)保留正常腎組織最大化，能較好地保存患腎功能，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，使患者獲得生存質(zhì)量良好的長(zhǎng)期生存。在小腎癌發(fā)病逐漸增多的背景下，腹腔鏡腎部分切除術(shù)將有廣闊的發(fā)展和應(yīng)用空間。