陳見紡 楊敏奕 胡春平

上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201800

中藥的功效是古今醫(yī)家從臨床應(yīng)用中不斷總結(jié)提煉得來的，多數(shù)單味中藥都有多功效的特點。如甘草有補心脾氣、止咳、平喘、祛痰、緩急、止痛、清熱解毒、調(diào)和藥性等功效；黃芪具補脾肺氣、升陽舉陷、益衛(wèi)固表、利尿、托毒生肌之用，三七是“生消熟補”的典型藥，具有止血及活血雙重功效。臨床在治療某一病證時用藥的原則是只充分發(fā)揮藥物與病證有關(guān)的治療作用，在使用多功效藥物時，使藥物如人所欲，力專其某方面的一種功效，古今醫(yī)家總結(jié)了豐富的理論和實踐經(jīng)驗。這些用法都是中醫(yī)遣方用藥的基本形式，能夠控制多功效藥物功效的發(fā)揮，有充分的理論基礎(chǔ)和確切的臨床療效。筆者總結(jié)四種因素，分述如下。

1 運用配伍環(huán)境

徐靈胎云：“圣人為之制方，以調(diào)劑之，或用以專攻，或用以兼治，或以相輔者，或以相反者，或以相用者，或以相制者。故方之既成，能使藥各全共性，亦能使各失其性。操縱之法，有大權(quán)焉，以方之妙也。”[1]明確介紹了運用方劑配伍可以控制藥物功效的發(fā)揮方向。“藥有個性之專長，方有群合之妙用?！痹趶?fù)方中，恰當?shù)倪\用藥物性能如升降、浮沉、寒熱、溫涼及補瀉、散斂等關(guān)系的結(jié)合通過藥物間相須相使、相殺相畏等關(guān)系可以控制其功效的發(fā)揮。鄧中甲教授將這些方式定義為配伍環(huán)境，不同的配伍環(huán)境決定了方中諸藥在配伍成方的這個環(huán)境中如何去發(fā)揮以適應(yīng)整體的要求[2]。

正如《藥治通義·方藥離合》所說：“數(shù)味相合，自有一種功效”。這些配伍常以藥對及藥群的方式出現(xiàn)。麻黃就是一個典型的多功效中藥，該藥有發(fā)汗解表、宣肺平喘、利水消腫等三重功效，傷寒論中對麻黃的應(yīng)用有很詳盡的介紹，取其發(fā)汗解表的作用時，常配以桂枝、葛根等，如麻黃湯、葛根湯等用以風(fēng)寒表實證者。以咳喘為主證者，主要矛盾為咳喘，為使麻黃專于宣肺平喘，常杏仁、石膏等類藥物與麻黃相伍，常見于三拗湯、麻杏石甘湯。水濕郁表水腫病人，常用生姜配麻黃發(fā)泄肌表水氣如越婢湯，水濕內(nèi)聚形成“濕家身煩疼”運用麻黃加術(shù)湯配以白術(shù)利水除濕。濕熱在表，麻黃配以連翹、赤小豆等，除濕清瘀熱，如麻黃連翹赤小豆湯；后世亦通過各種配伍將麻黃宣散作用擴大應(yīng)用，劉完素之防風(fēng)通圣散，以麻黃、防風(fēng)、荊芥等解表藥物與梔子、黃芩、大黃等諸清熱解毒藥群相配，體現(xiàn)了“火郁發(fā)之”之理；李東垣創(chuàng)設(shè)麻黃豆蔻丸，仍取麻黃溫散寒邪之功，將麻黃與理氣藥草豆蔻、砂仁等配伍，散寒與調(diào)理脾氣機相結(jié)合，用于寒邪客胃，胃脘大痛之癥。而陽和湯中伍肉桂、炮姜、白芥子等藥物又有散寒通滯、溫通血脈作用，用治陰疽[3]。同理，桂枝亦具有發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽化氣利水等三重功效。取其發(fā)汗功效，常是在麻桂或桂芍這一配伍前提下；助陽化氣利水則多體現(xiàn)在苓桂劑的基礎(chǔ)上，如苓桂術(shù)甘湯、苓桂甘棗湯等治療陽虛水停，水飲上逆諸癥；如欲使桂枝溫通經(jīng)脈常宜桂枝配伍附子、烏頭，等溫陽藥群，如烏頭桂枝湯治療寒疝腹痛、桂枝附子湯陽虛汗漏不止，如遇陽虛寒凝血脈者常加細辛、干姜、附片等與桂枝同用溫通經(jīng)脈。

與不同的藥物相配，其功效也不相同，甚至可通過配伍改變藥物升降、寒熱，大黃就是一個典型代表。一般說來，大黃與芒硝配則瀉下之力增強用以治療陽明熱結(jié)的承氣湯多位二者相配；但此配伍如遇甘草則瀉下之力減弱如調(diào)味承氣湯，因甘者緩也，一味甘草即使硝黃不僅兼具泄下及和胃之功而緩下熱結(jié)；大黃如與附子并用則由寒下變?yōu)闇叵拢鐪仄委熽柼摫忝?；大黃與茵陳、梔子并用，大黃不走大便瀉下，而從小便出功能瀉濁利水，如茵陳梔子黃湯常用于治療黃疸；大黃與桃仁相配，使大黃直入血分，如桃核承氣湯治療太陽蓄血證，現(xiàn)代常用此方治療癲狂之疾。

由此可見，藥物針對某一病證發(fā)揮何種功效與其在方劑中的配伍環(huán)境密切相關(guān)。

2 調(diào)整藥物劑量

中藥藥效與藥量有密切聯(lián)系。一般情況下藥效隨藥量的增加而增強，但也有些中藥其功效隨用量改變而偏重于某一方面功效的發(fā)揮。如柴胡有疏肝理氣，升陽，透表等作用。使用小劑量的柴胡來升舉清陽，如在完帶湯中其用量僅有2 g，此方中其它藥物都較其大；使用中等劑量的柴胡疏肝解郁，如四逆散中用量為6g，龍膽瀉肝湯中為9 g，用量在方中偏中等；大劑量的柴胡則用來透表泄熱，小柴胡湯用量為24 g。小劑量川芎(3～6 g)功能祛風(fēng)止痛，這與治上焦如羽，非輕不舉如出一轍，中劑量(9～12 g)川芎行氣、活血止痛、安神；大劑量川芎(15 g以上)通絡(luò)止痛，頭風(fēng)或血瘀頭痛等，為久病入絡(luò)，血脈不通，川芎氣味俱厚，但非重用不足以祛瘀通絡(luò)，故頭風(fēng)或血瘀頭痛每大劑量使用川芎[4]，此類方劑配伍多出自醫(yī)家的獨特臨床經(jīng)驗。又如使用小劑升麻升陽舉陷，中等量則長于發(fā)表透疹，加至重劑時，功專清熱解毒。再如蟬蛻，用于外感風(fēng)熱及溫病初起、發(fā)熱惡風(fēng)時，用量宜輕(3～9 g)，方能疏散風(fēng)熱；用于麻疹初期，疹出不暢及皮膚瘙癢時，用量宜偏大(9～12 g)，即可透疹止癢；熄風(fēng)止痙可用至(15～30 g)[5]。由多種功效及引經(jīng)報使之用的中藥，隨著其用量的變化而偏重于某一方面的增強或減弱。

同理方劑中藥物劑量比例的變化也會引起藥效發(fā)揮方向的改變。桂枝類方及其劑量環(huán)境的變化就是一個典型的例子，桂枝湯中桂枝與白芍各三兩，劑量比為1∶1，桂枝辛散，白芍酸收，一收一散相得益彰，使桂枝辛散而不傷陰，白芍酸斂而不礙邪，調(diào)和營衛(wèi)基礎(chǔ)劑，常用以風(fēng)寒之表虛證；若桂枝用量增加，桂芍劑量比例增至5∶3，即成桂枝加桂湯，主治陽虛陰邪上乘而發(fā)之奔豚證；若白芍用量增加，桂芍劑量比例為1∶2，即成桂枝加芍藥湯，則主治中焦氣血失調(diào)，腹?jié)M時痛之證。同樣的方藥尚有小承氣湯與厚樸三物湯中大黃與枳實、厚樸劑量，四逆湯與通脈四逆湯之類。

由此，臨床可以通過改變單味藥物的劑量或者藥物之間的比例，達到控制其某一功效的發(fā)揮。

3 選擇合適的炮制方法

中藥通過炮制則其性味、升降浮沉、歸經(jīng)、毒性等都會發(fā)生適當改變，而同一種中藥由于炮制方法及添加輔料的不同，其藥效發(fā)揮方向亦有所側(cè)重，運用于臨床所產(chǎn)生的效應(yīng)也各異。瀉下之常用藥大黃的炮制品種很多，以生大黃、酒大黃、熟大黃、大黃炭最為常用。《本草新編》載大黃“欲其上升須加酒制，欲其下行須入芒硝，欲其速馳生用為佳，欲其平調(diào)熟煎尤妙……”，眾所周知生大黃長于瀉下、攻下，其瀉下的有效成分蒽醌甙，在煎煮過程中可被水解氧化而失效，故臨床中泄下劑應(yīng)使用生大黃，且應(yīng)采用后下的方法，防止過分煎煮破壞其泄下成分。酒制大黃的沉降清瀉之性減弱，導(dǎo)熱下行之力更明顯，宜用于清上部實熱，唐容川《血證論》治療吐血第一個處方即仲景大黃黃連瀉心湯，其中大黃即為酒制，言此方 “得力大黃一味，逆折而下，兼能破瘀逐陳”。大黃炭則偏于止血，宜于失血證，如十灰散中用大黃炭令氣火降而助血止，唐容川言此方“得力全在山梔之清，大黃之降，火清氣降，而血自寧”[6]。

制半夏亦是中藥炮制品種的另一個重要代表藥物，生半夏因其味辛辣、麻舌而刺喉，具有刺激性，歷代醫(yī)者通過反復(fù)臨床實踐，選擇出了適宜的方法與輔料，對半夏進行了合理的加工，既利用了半夏的藥效，又降低其劇烈的刺激性毒性，最終達到了減毒的目的。現(xiàn)代常用的半夏炮制品有姜半夏、法半夏、半夏曲及蜜半夏等品類。姜制半夏，毒性減弱而止嘔之效增強，如小半夏湯中生姜與半夏同用，現(xiàn)代臨床上可直接應(yīng)用姜半夏。而法半夏專于清痰化飲，壯脾順氣；如二陳湯為基礎(chǔ)的方劑中，及咳痰為主要表現(xiàn)，以化痰飲為主要功效的方劑中多選用法半夏。姜半夏曲則類似神曲有助消化之功，兼有燥濕之用；配伍茯苓、白術(shù)等藥對于脾胃虛弱、消化不良引起的濕痰過多和體肥痰多而大便易溏者最為適宜。蜜制半夏可以緩和半夏及其組方的藥性或毒性，長于祛痰止咳，平喘。對于慢性咳嗽需要長期服藥的患者，常選用蜜制半夏。因此選擇合理的炮制方法也是一種控制藥效發(fā)揮方向的方法。

4 選擇藥物劑型

關(guān)于藥物劑型選擇，自古就有明確的規(guī)范?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“藥有宜丸者，宜散者，宜水煎者，宜酒漬者，宜膏煎者，亦有不可入湯酒者，并隨藥性不得違越。”中藥對劑型的選擇不外乎增效減毒，減小或增大臨床使用范圍等，往往與其自身的性能特點有密切聯(lián)系，如有毒藥須入丸散劑，而湯劑宜于急癥者，外用者多用粉劑、酊劑、酒劑、栓劑等各種劑型。

大黃的不同劑型就有不同的臨床療效，大黃入湯劑，所謂湯者蕩也，其發(fā)揮作用迅速，如大承氣湯、大黃牡丹湯之類用于急性腹痛等急重癥。大黃制丸劑，丸者緩也，因其吸收緩慢，藥力持久，如大黃蟄蟲丸用于慢性虛勞夾瘀證及廣泛的應(yīng)用于婦科病。大黃酊劑，活血祛瘀，如金黃膏，多用于急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等緩解疼痛。大黃粉劑外用，收斂和吸附作用好，廣泛應(yīng)用于壓瘡、壞疽瘡面炎性滲出物較多者。大黃油劑，消腫止痛，多用于因燙傷而瘡口紅腫疼痛。

周瀅等總結(jié)山藥劑型與其功效間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)：運用山藥補脾當用散劑為佳而不宜用丸劑；用以補肺則應(yīng)以煎劑為佳，不宜選用丸劑；做益腎強陰之用，則應(yīng)選用丸劑不宜投煎劑；用其發(fā)揮固腎斂陰功效時，不宜用散劑[7]。如行氣疏肝、破氣消積的青皮，其注射劑則有著確切地升壓功效[8]。又如枳殼長于行氣寬胸除脹，其注射劑型則有明顯的強心升壓作用[9]。顯然藥物劑型不同，所治亦各異。臨床根據(jù)需要，應(yīng)選取不同的劑型。

隨著科技的進步，中藥劑型從傳統(tǒng)的湯劑、膏丹丸散及酒劑發(fā)展出片劑、膠囊劑及新型顆粒劑、納米顆粒、超微粉等新劑型。蟲類藥物有活血祛瘀、破積消癥、解毒療瘡、搜風(fēng)剔絡(luò)等特殊功效，在骨傷科及內(nèi)科疑難雜病的治療中有不可替代的作用。但蟲類藥中有效成分多為蛋白，這類蛋白難以溶解于水進入體內(nèi)，傳統(tǒng)的煎煮方法又極易破壞其有效成分，用法不當影響療效，劑量不當常有中毒風(fēng)險，臨床應(yīng)用有較高的要求，新型的超微粉及顆粒、免煎劑型可有效解決這個難題。中藥多從多靶點發(fā)揮不同的功效，多功效中藥更是如此，臨床應(yīng)用應(yīng)與時俱進，掌握及利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，以便更精確的把控其藥效發(fā)揮的方向。

綜上所述，多功效藥物藥效發(fā)揮方向與配伍環(huán)境、劑量、炮制、及劑型等多因素密切相關(guān)。值得注意的是，上述四種因素并非孤立存在，須切合病機整體結(jié)合考慮。臨床中反復(fù)思考和實踐，熟悉和掌握這些方法和技巧，對提高提高臨證能力、保證臨床療效有著極其重要的意義。