侯鵬霄 王晞星

1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030619;2.山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030013；3.山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012

王晞星教授是全國(guó)第四、五、六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)教師，從事臨床三十余年，在治療乳腺癌內(nèi)分泌藥物治療引起的不良反應(yīng)方面總結(jié)出了自己獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨王晞星教授學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將其關(guān)于乳腺癌內(nèi)分泌治療后類更年期綜合征的中醫(yī)辨證及用藥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

1 病因病機(jī)

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，其中60%的患者激素受體陽(yáng)性[1]，需要接受5～10年的內(nèi)分泌治療[2]。內(nèi)分泌治療通過競(jìng)爭(zhēng)性抑制雌激素受體，或減少雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化，或抑制卵巢功能等方式，使患者體內(nèi)雌激素水平絕對(duì)或相對(duì)下降?；颊邩O易出現(xiàn)諸如顏面潮紅、烘熱、汗出、乏力、急躁易怒、頭痛、頭暈、失眠、骨質(zhì)疏松等癥狀，統(tǒng)稱為類更年期綜合征。這些不良反應(yīng)是影響患者治療依從性的重要原因，研究發(fā)現(xiàn)患者的依從性在治療的第四年或第五年降至約50%[3]。

中醫(yī)古籍對(duì)此病無明確記載，相關(guān)的描述分散在“臟躁”“百合病”郁癥”“不寐”“絕經(jīng)前后諸癥”的范疇中。王晞星教授認(rèn)為，腎、肝、脾三臟的功能失調(diào)是本病的基本病機(jī)。腎為先天之本，藏先天之精，主骨生髓。雌激素水平下降為外因引起腎精虧虛，損害先天之本。腎藏精，肝藏血，肝腎同源，精血互生。肝血要依賴腎先天之精的滋養(yǎng)生化，若腎陰不足，則肝失滋養(yǎng)，或肝失疏泄，或肝陽(yáng)上亢，或肝郁化火，故患者易見情志不暢，抑郁煩躁，頭暈頭痛，胸中煩熱。肝屬木，克脾土，脾傷則運(yùn)化無權(quán)。脾為后天之本，腎精有賴脾胃化生之水谷精微的充養(yǎng)，若脾胃虛弱，氣血生化不足，肝血腎精無以充養(yǎng)。腎水虧虛，不能上濟(jì)心火，心陰失養(yǎng)，故見顏面潮紅、烘熱汗出。

2 分證論治

2.1 肝腎陰虛 癥見腰膝酸軟、眩暈、耳鳴、潮熱盜汗、記憶力減退、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)等，同時(shí)伴情緒抑郁、胸悶、善太息、乏力、納差等肝郁癥狀。王晞星教授認(rèn)為本病肝腎陰虛為本，但又多兼見脾胃虛弱之癥，借鑒《醫(yī)宗己任篇》之滋水清肝飲的組方思路，結(jié)合本證的特點(diǎn)，自擬滋水調(diào)肝湯加減治療本病。方中熟地黃、山萸肉滋補(bǔ)肝腎；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血、柔肝斂陰；柴胡疏肝解郁、調(diào)達(dá)肝氣，本病又多兼見脾胃虛弱之癥，以白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，諸藥合用，共奏滋補(bǔ)肝腎、疏肝補(bǔ)脾之效。

2.2 肝郁火旺 癥見心煩易怒、胸中煩熱、夜寐不寧、眩暈耳鳴、目睛干澀等，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。治以疏肝解郁、養(yǎng)血清熱。方用丹梔逍遙散加減。方中柴胡疏肝解郁、調(diào)達(dá)肝氣，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，三者相合，補(bǔ)肝體而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔，為必備之藥組。肝郁血虛時(shí)久，生熱化火，加牡丹皮、炒山梔清肝火。

2.3 痰熱內(nèi)擾 癥見心中煩亂、睡眠不安、多夢(mèng)、悲傷欲哭、性情煩急，甚則言行失常。其與《金匱要略》中之臟躁證類似，多以甘麥大棗湯治之。王晞星教授臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)單用此方，難以奏效。因此類患者雖臨床癥狀與臟躁相類，但病機(jī)不同。本證是由肝陰血不足，氣血運(yùn)行不暢，津液不能輸布，凝而生痰，或肝郁化火，煉液為痰。治以養(yǎng)血平肝、清熱化痰，方用溫膽湯加減。方中竹茹清熱化痰；枳實(shí)、陳皮理氣化痰，使氣順則痰消；茯苓健脾利濕，濕去則痰不生；半夏燥濕化痰；石菖蒲、遠(yuǎn)志、首烏藤祛痰安神。

3 典型病例

3.1 病案1 患者程某，女，69歲，2010年8月于長(zhǎng)治市和平醫(yī)院行左乳癌根治術(shù)，術(shù)后病理：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。免疫組化:ER(+)，PR(+)，HER-2(1+)，Ki67(30%)+，E-cad(+)，P120(+)。2010年9月起化療6周期。化療結(jié)束后口服阿那曲唑。2018年7月2日復(fù)查彩超：左乳切除術(shù)后，左側(cè)胸壁未見明顯異常，右乳未見明顯異常，雙腋下、雙鎖骨區(qū)未見明顯腫大淋巴結(jié)。2018年11月29日前來就診。初診時(shí)，訴左腋下及左乳術(shù)口處發(fā)熱、足心發(fā)熱，口干欲飲，平素急躁易怒，納眠可，大便每日1～2行，質(zhì)可，小便調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。方藥：牡丹皮 30 g，梔子6 g，當(dāng)歸10 g，白芍 15 g，柴胡 10 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，知母10 g，黃柏10 g，百合30 g，生地黃15 g，青蒿30 g，黃芩10 g，浙貝母30 g，蒲公英30 g，炙甘草6 g。30劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

二診：2019年1月10日，患者口干較前好轉(zhuǎn)，仍有左腋下及左乳術(shù)口處發(fā)熱、足心發(fā)熱，舌紅，苔黃厚，脈細(xì)數(shù)。方藥：牡丹皮 30 g，梔子6 g，當(dāng)歸10 g，白芍 15 g，柴胡 10 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，炒薏苡仁20 g，秦艽30 g，青蒿30 g，黃芩10 g，蒲公英30 g，三棱10 g，莪術(shù)15 g，炙甘草6 g。30劑，水煎服，日 1 劑，早晚分服。患者之后再診無明顯不適，隨訪。

按語(yǔ)：王晞星教授認(rèn)為，患者初診左脅肋部發(fā)熱，急躁易怒，口干，肝體陰而用陽(yáng)，肝陰血虛致肝木不能條達(dá)，引起情志不暢，足厥陰肝經(jīng)布脅肋，循喉嚨之后，故肝郁血虛則脅肋部發(fā)熱、口干。方選丹梔逍遙散加減，運(yùn)用時(shí)加知母、黃柏、百合、生地黃、青蒿、黃芩清熱瀉火涼血而不傷陰，浙貝母、蒲公英消腫散結(jié)，為王晞星教授抗腫瘤常用藥?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)蒲公英揮發(fā)油具有明顯的抗炎活性和抗腫瘤作用[3]。二診患者口干癥狀減輕，故去知母、黃柏、百合、生地黃、浙貝母，仍有足心發(fā)熱，加秦艽清透虛熱，加三棱、莪術(shù)行氣活血，助肝氣條達(dá)，終獲良效。

3.2 病案2 患者徐某，女，79歲，2016年5月28日發(fā)現(xiàn)右乳腫物，于山西省人民醫(yī)院行穿刺后病理示：(右乳穿刺)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。免疫組化:ER80%(++)，PR(-)，HER-2(2+)。因患者高齡且合并高血壓病、高血脂癥、糖尿病未行手術(shù)治療，予依西美坦內(nèi)分泌治療。2018年1月老伴去世后心情壓抑、悶悶不樂、善太息。2018年6月19日就診時(shí)癥見：口干欲飲，口苦，尿急、尿不盡，大便偏干，2日一行，納眠可。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。方藥：牡丹皮 30 g，梔子6 g，當(dāng)歸10 g，白芍 15 g，柴胡 10 g，生白術(shù)15 g，茯苓15 g，炒枳實(shí)30 g，三棱10 g，莪術(shù)30 g，山慈菇30 g，浙貝母30 g，黃連10 g，蒲公英30 g，白花蛇舌草30 g，炙甘草6 g。30劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

二診：2018年7月17日，患者情緒較前好轉(zhuǎn)，口干口苦，眼干，雙下肢乏力，頻見肌肉痙攣，大便1～2日一行，質(zhì)稀不成形，小便頻，尿不盡，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。方藥：熟地黃10 g，山萸肉10 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，牡丹皮30 g，梔子10 g，柴胡10 g，生白術(shù)15 g，茯苓15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，炒僵蠶20 g，蒲公英30 g，白花蛇舌草30 g，浙貝母30 g，甘草6 g。30劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

按語(yǔ)：本病例初診時(shí)因情志不暢致肝氣郁結(jié)較病例1為重，故方中加用炒枳實(shí)、三棱、莪術(shù)破氣行血，未行手術(shù)治療，故用山慈菇、浙貝母軟堅(jiān)散結(jié)，黃連、蒲公英、白花蛇舌草清熱解毒，增強(qiáng)抗腫瘤作用。二診時(shí)患者情緒好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)陰虛之象，辨證當(dāng)屬肝腎陰虛，脾氣虛弱，方用自擬滋水調(diào)肝湯合二至丸加減，口干口苦未減，仍予牡丹皮、梔子，二至丸加強(qiáng)滋補(bǔ)肝腎之效。炒僵蠶解痙祛風(fēng)，繼以蒲公英、白花蛇舌草、浙貝母清熱解毒、化痰散結(jié)。本病例癌毒未清，正氣已虛，王晞星教授治療時(shí)扶正與驅(qū)邪并舉，諸癥得平。

3.3 病案3 王某，女，56歲，2016年 1月行左乳癌根治術(shù)，術(shù)后病理：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，免疫組化：ER80%(++)，PR(-)，HER-2(1+),KI67約10%+。術(shù)后予表柔比星+環(huán)磷酰胺化療4周期，2016年5月結(jié)束化療?？诜舴抑两?，既往診斷為抑郁癥，間斷口服奧氮平、帕羅西汀。2018年2月8日為尋求中醫(yī)治療前來就診。初診時(shí)癥見性急易怒、煩躁、善太息、腦鳴、頸部僵硬、周身乏軟，時(shí)伴惡心，納眠可，二便調(diào)，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。處方:牡丹皮 30 g，梔子6 g，當(dāng)歸10 g，白芍 15 g，柴胡 10 g，黃芩10 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，郁金30 g，石菖蒲15 g，丹參30 g，生龍骨30 g，牡蠣30 g，香附10 g，川芎10 g，炒枳殼10 g，炙甘草6 g。30劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

二診:服藥30劑后癥狀緩解。其間未來復(fù)診，2018年8月21日復(fù)診癥見：口干口苦、腦鳴、偶反酸、入睡困難、眠淺易醒，納可，大便日2～3次，時(shí)干時(shí)稀，小便調(diào)，舌紅，苔黃厚，脈細(xì)數(shù)。方藥：黃連10 g，竹茹10 g，炒枳實(shí)10 g，清半夏10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，石菖蒲15 g，遠(yuǎn)志20 g，夜交藤60 g，煅磁石30 g，丹參30 g，薏苡仁20 g，炒蒼術(shù)15 g，牡丹皮30 g，梔子6 g，浙貝母30 g，天龍10 g，炙甘草6 g。30劑，水煎服，日 1 劑，早晚分服。后間斷隨訪，未再次發(fā)作。

按語(yǔ)：本病例初診時(shí)辨證為肝郁火旺之證，以丹梔逍遙散為基礎(chǔ)方加減，郁金、香附、川芎、丹參、炒枳殼行氣理血，助丹梔逍遙散開郁，石菖蒲化濕和胃，合生龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神。二診根據(jù)辨證，取溫膽湯清熱化痰之功，加黃連清泄胃火，石菖蒲、遠(yuǎn)志、夜交藤、煅磁石清熱化痰、鎮(zhèn)驚安神，薏苡仁、蒼術(shù)健脾利濕以助化痰，牡丹皮、梔子、丹參清熱除煩，浙貝母、天龍解毒散結(jié)。

4 小結(jié)

乳腺癌的內(nèi)分泌治療是激素受體陽(yáng)性患者綜合治療的重要組成部分，然其不良反應(yīng)較多，影響患者治療。王晞星教授認(rèn)為，治病必求其本，內(nèi)分泌藥物治療引起的類更年期綜合征癥雖多端，但應(yīng)抓主證，靈活遣方用藥。肝腎陰虛為其基本病機(jī)，在此基礎(chǔ)上，或兼脾弱，或兼肝郁火旺，或兼痰熱內(nèi)擾。治療本病應(yīng)當(dāng)重視滋補(bǔ)肝腎的同時(shí)或補(bǔ)脾益氣，或疏肝解郁，或清熱化痰，補(bǔ)腎平肝治其本，解郁化痰治其標(biāo)，標(biāo)本兼治，主次分明。同時(shí)，王晞星教授強(qiáng)調(diào)，因本病的特殊性，使用補(bǔ)腎藥時(shí)應(yīng)避免使用現(xiàn)代藥理研究已經(jīng)證實(shí)的對(duì)雌激素水平有上調(diào)作用的方劑及藥物，如二仙湯、女貞子、旱蓮草、菟絲子等。