趙 凡 喻京生

1.湖南中醫(yī)藥大學研究生院，湖南 長沙 410000；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410000

視疲勞又稱眼疲勞，是一種以患者自覺眼部癥狀為基礎，眼或全身器質因素與精神(心理)因素相互交織的綜合征，主要表現(xiàn)為視物模糊、不耐久視、干澀不適、酸脹流淚、頭痛眩暈、精神萎靡等，在眼科疾病中常見，屬于心身醫(yī)學范疇[1]。多項研究和流行病學調查發(fā)現(xiàn)，該病的高發(fā)病率與目前視頻終端的大量使用密切相關，且逐年遞增。患者長期不予重視不僅會影響視力及身心健康，甚者出現(xiàn)眼部生理病變[2]。

1 病因病機

目前認為本病因復雜多樣，包括眼部調節(jié)性因素：屈光不正、屈光參差；眼肌長時間收縮；其他多種眼病均可誘發(fā)視疲勞，比如：干眼癥、結膜炎、角膜炎、瞼緣炎、瞼板腺功能障礙、白內障等；視頻終端(visual display terminal，VDT)操作因素；其他多個全身因素等，由于眼睛視近物超過負荷，都可使患者眼睛過度疲勞[3]。閱讀環(huán)境燈光閃爍、光線過強或不足的環(huán)境因素、長時間腦力勞動、心情焦慮等精神因素[4]，亦可導致視疲勞。

我國傳統(tǒng)醫(yī)學很早就有對視疲勞的記載，最早可追溯至唐代，醫(yī)家孫思邈在《備急千金要方·七竅病上》中指出：“其讀書、博弈等過度用目者，名曰肝勞”。并首次明確提出了導致眼疾的19種因素，包括極目遠視、數(shù)看日月、夜讀細書、月下看書、抄寫多年、雕鏤細作、博弈不休、泣淚多年等?！夺t(yī)學入門·雜病分類·眼》也認為：“極目遠視，夜書細字，鏤刻博奕傷神，皆傷目之本。”《素問·陰陽應象大論》云：“諸脈者，皆屬于目，目得血而能視[5]。”可見古人很早就認為視疲勞與久視、氣血不能上榮于目有關。《靈樞·脈度》曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣?！薄鹅`樞·大惑論》曰：“五臟六腑精氣，皆上注與目而為之精?！崩顤|垣《蘭室秘藏·眼耳鼻門》云：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾……故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣?！逼⒅魃?，《素問·陰陽應象大論》云：“清陽上出竅”，脾氣上升，才能將精微物質升運于目，而視物清明；脾虛則五臟之精氣皆失所養(yǎng)，不能歸明于目[6]。脾為氣血生化之源，目為肝之竅，目得血而視，故視疲勞與肝脾關系密切。

2 治療方法

西醫(yī)治療視疲勞多以對癥治療為主，多采用滴眼液防止眼部干澀，達到潤滑的效果，同時口服維生素A、B1、B12等可以調節(jié)眼部肌肉，緩解眼肌痙攣，從而減輕視疲勞的癥狀。另外視覺訓練、棱鏡矯正及外科手術治療視疲勞療效也獲得肯定，但臨床應用不廣泛[3,6]。諸多治療方法只能暫時緩解癥狀，并不能達到根治的目的。中醫(yī)中藥治療本病具有悠久歷史，益氣聰明湯出自《東垣試效方》卷五，為李東垣弟子羅天益錄輯而成，方由黃芪、人參、葛根、蔓荊子、白芍、黃柏、升麻、甘草組成，八藥合用，共奏益氣升陽、聰耳明目之功[7]。筆者臨床上運用益氣聰明湯加減治療該病，從培補脾胃入手，充氣血以滋目，使目竅氣血充足，得血而視，取得較好的療效?，F(xiàn)將驗案總結于下。

3 驗案舉隅

患者林某，女，24歲，2019年10月13日首診，訴久視后視物模糊、干澀，伴雙眼脹痛不適1年余?；颊?年來因工作原因每次長時間使用電腦后出現(xiàn)暫時性雙眼視力模糊，視近尤甚，眼部干澀，伴脹痛，偶有灼燒感、流淚不舒，雙眼無明顯癢感，分泌物無增多，工作繁累時上述癥狀加重，出現(xiàn)頭暈頭痛，平素飲食一般，夜寐欠安，偶有失眠多夢，口干喜熱飲，大便稍干，小便可。舌淡紅，苔白，脈細。?？茩z查：Vod 1.0+，Vos1.0，NCTod 15 mmHg，NCTos 17 mmHg，雙結膜充血(+)，雙角膜透明，淚膜破裂時間短，KP無，雙前房深，Tyndall’sign：(-)，雙虹膜紋理清，雙瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，雙晶體在位，無混濁，核顏色透明，雙眼底可見，視乳頭色淡紅，C/D=0.3，網(wǎng)膜面平伏，黃斑區(qū)亮點反光可。西醫(yī)診斷：視疲勞(雙眼)；中醫(yī)診斷：肝勞(脾虛氣弱證)。治療予益氣聰明湯加減，處方如下：黃芪20 g，黃柏10 g，人參10 g，升麻10 g，葛根10 g，芍藥10 g，蔓荊子10 g，酸棗仁30 g，北沙參10 g，甘草10 g。7劑，日1劑。2019年10月21日二診，患者自覺眼部干澀、灼燒感較前減輕，久視后暫時性視物模糊較前好轉，頭暈頭痛，失眠多夢癥狀較前明顯好轉，無明顯口干口渴，食納可，二便正常。上方去酸棗仁，繼服15劑。2019年11月8日三診，患者訴久視后視物模糊癥狀較前明顯好轉，無眼脹眼痛，無干澀及燒灼感，無流淚不適，納寐可，二便調。

按語：本案例中患者為青年女性，因工作需要長期使用電腦，致雙眼不耐久視，脹痛、干澀不舒，嚴重時出現(xiàn)頭暈頭痛、失眠多夢癥狀，結合舌脈及全身癥狀可知患者因過度使用目力，導致目竅失養(yǎng)，不耐久視，長此以往傷及氣血，精液不能上榮于目而使癥狀加重，治以補脾益氣；升陽明目。方中人參、黃芪甘溫，補脾益氣，葛根、升麻升舉陽氣；蔓荊子輕揚升發(fā)，通利九竅；白芍酸甘斂陰和血，黃柏補腎生水，二者合用平肝滋腎；北沙參益氣生津止渴；酸棗仁寧心安神；甘草和脾胃、調和諸藥，全方共奏益氣升陽、補脾明目之功。

4 小結

在日常生活中，長時間工作或學習時，用眼過度、眼睛未得到充分有效的休息，就容易產(chǎn)生視疲勞，患者往往會出現(xiàn)看近物疲勞或看遠物疲勞、或兩者都有的情況，不能保證清晰持久的閱讀或視物。臨床診斷標準除了不耐久視、暫時性視物模糊外，患者還會伴有眼部干澀、灼燒感、發(fā)癢、脹痛、流淚等癥狀，嚴重時會出現(xiàn)頭痛、頭暈、記憶力減退、失眠等全身及心理疾患[8]。國外學者Katsuyama等[9]經(jīng)進行了相關實驗研究，證實觀察對象眼球長時間工作得不到充足休息時，會使眼外肌和睫狀肌疲勞，眼球調節(jié)能力下降，尤其是睫狀肌失調，就會導致視疲勞綜合癥。

《銀海精微》記載：“脾屬土曰肉輪，在眼為上下胞瞼?！敝嗅t(yī)認為，五輪與五臟為標本關系，五臟為本，五輪為標，五臟有疾，在五輪的相應之輪部位就表現(xiàn)出癥狀?！鹅`樞·大惑論》曰：“肌肉之精為約束?！比廨啿课辉谘鄄€，在臟屬脾。所以脾胃虛弱，氣血虧損，無以上榮于目，往往引起睫狀肌力減弱、調節(jié)性視力疲勞[6]。脾為后天之本，氣血生化之源，一旦飲食失節(jié)、勞耗過度，損及脾胃，氣血生化乏源，可致五臟六腑精氣虧虛，氣血精液不能上行于目，目失濡養(yǎng)，久視疲乏、視物昏蒙。《素問·宣明五氣論》曰：“久視傷血。”血為氣之母，血不足則氣不足，氣血虧虛，目無血無所視，頭目失養(yǎng)，見目昏、目干、脹痛、頭暈頭痛等，故應補脾益氣、生血明目。五臟六腑氣血充沛，目竅得榮，則精神過倍，明目得視。現(xiàn)代醫(yī)家金壽山先生[10]依據(jù)“內傷脾胃，百病由生”及《靈樞·口問》之“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！崩碚摚岢錾蠚獠蛔闶菤馓摰囊环N表現(xiàn)，其多因中氣不足、清氣不升所致，臨床上對于上氣不足之頭痛、耳鳴、眩暈等癥常以益氣聰明湯加減取效。陸綿綿[11]對視疲勞提出氣虛、清陽不升證型，治以益氣升陽，選用柴胡、升麻、黃芪、黨參、白術、當歸、蔓荊子、荊芥、防風、炙甘草；成藥選用補中益氣丸或益氣聰明丸治療本病。

益氣聰明湯方由黃芪、人參、葛根、蔓荊子、白芍、黃柏、升麻、甘草組成,系金元四大家之一李東垣所創(chuàng)，由弟子羅天益錄輯而成，收錄在《東垣試效方》卷五，八藥合用,共奏益氣升陽、聰耳明目之功。李東垣曰：“醫(yī)不理脾胃及養(yǎng)心安神，治標不治本，是不明理也?！币鏆饴斆鳒哂辛钅繌V大，久服無內外障，耳鳴耳聾之患，又令精神過倍，元氣自益，身輕體健，耳目聰明的功效。主治飲食不節(jié)、勞役形體、脾胃不足、得內障、耳鳴或多年目暗、視物不能[12]。清代費伯雄著《醫(yī)方論》[13]言：“此方重脾胃而兼治肝腎，立意最精?！币鏆饴斆鳒珵槲骞倬鸥[之病所設。方中黃芪性微溫，補脾益氣升陽；人參甘溫，大補元氣，補脾固脫，安神益智，兩藥共為君藥，增強益氣補脾之功。葛根性甘涼，入脾胃經(jīng)，可生津止渴、升陽止瀉；升麻性甘微寒，升舉陽氣；蔓荊子疏風清熱、清利頭目；此三藥為臣，可清揚升發(fā)，益氣升陽，使清陽上行頭目，則頭目清利、耳聰目明，同時又能入陽明，鼓舞胃氣，胃氣足而氣血足；白芍微寒補虛、調和肝脾，與甘草配伍，使筋脈濡養(yǎng)，陰血得補；黃柏可補腎生水，與白芍共為佐藥，二者平肝滋腎，補益耳目；甘草為使，可補脾益氣，調和諸藥。諸藥合用，補中氣、益脾胃、升清陽、利頭目、通五官九竅,使耳聰目明。