正常高值血壓的臨床研究進(jìn)展

郝思佳 劉申 杜艷梅 徐銘 王博夫 張涓羽 于曉松 單海燕

作者單位：110001 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

高血壓的形成和發(fā)生不是一蹴而就，每一個(gè)發(fā)展為高血壓的患者都必須先經(jīng)歷正常高值血壓的階段。在正常高值血壓向高血壓發(fā)展的過程中，機(jī)體的功能結(jié)構(gòu)開始逐漸發(fā)生輕微變化。本文對(duì)正常高值血壓的相關(guān)臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 正常高值血壓的定義

正常高值血壓是指在120～139/80～89 mmHg水平階段的血壓。美國在2003年的JNC7指南中第一次提出“高血壓前期”這一理論[1]。其主要目的是為了讓大家關(guān)注正常高值血壓這一群體，避免其進(jìn)一步發(fā)展為高血壓病。在我國，血壓波動(dòng)在120～139/80～89 mmHg的水平階段定義為“正常高值血壓”。與正常人群相比較，正常高值血壓人群患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)更高，而血壓范圍在130～139/80～89 mmHg這個(gè)階段的人群患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)大約是120～129/80～89 mmHg水平階段人群的2倍[2]。

2 流行病學(xué)概況

正常高值血壓在全世界非常普遍，影響到全世界25%～50%的成年人，在某些地區(qū)，其發(fā)病率甚至高于高血壓患病率，并增加發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)[3]。由于種族及地區(qū)的差異，在不同人群中正常高值血壓患病率各不相同。對(duì)于我國南方以及東部地區(qū)15 296名＞20歲人群的調(diào)查分析結(jié)果顯示，正常高值血壓人群檢出率較高，可達(dá)32.3%(其中男性39.2%、女性27.6%)。正常高值血壓人群的臨床知曉率一般為64.8%，治療率一般為27.1%，控制率為12.6%[4]。另外一項(xiàng)對(duì)中西部地區(qū)13 762名6～17歲少年兒童及青少年人群進(jìn)行了調(diào)查。結(jié)果表明，正常高值血壓總患病率為6.0%，西部地區(qū)患病率最低，但近20年迅速上升(上升84.0%)。盡管東部地區(qū)高血壓總發(fā)病率雖緩慢上升(上升24.2%)，但仍處于較高水平。在中部地區(qū)，正常高血壓的發(fā)病率保持穩(wěn)定，但高血壓的發(fā)病率增加了94.8%[5]。由于正常高值血壓與心血管病有重要聯(lián)系，以及人群中正常高值血壓的高發(fā)生率，所以臨床醫(yī)生必須對(duì)正常高值血壓予以重視。這些結(jié)果表明，我們迫切需要提高對(duì)高血壓的預(yù)防，及早干預(yù)血壓升高，以防止靶器官損害的發(fā)生。

3 正常高值血壓的危險(xiǎn)因素

與血壓正常的人群相比，傳統(tǒng)的高血壓危險(xiǎn)因素在正常高值血壓人群中仍然存在，同時(shí)發(fā)現(xiàn)炎癥因子在正常高值血壓的進(jìn)展中起到舉足輕重的作用。

3.1 年齡、性別 我國近期有研究分析了正常高值血壓正常高值血壓的檢出情況及相關(guān)因素。結(jié)果表明，正常高值血壓的發(fā)生和患病率隨著性別和年齡的增長而有所增加，其中＞45歲人群的檢出患病率明顯高于＜45歲人群，分別為84.33%和45.20%。在性別方面，男性正常高值血壓人群的患病率更高(男50.38%、女38.17%)[6]。

3.2 吸煙 煙霧中含有許多有害物質(zhì)，長時(shí)間吸入這些有害物質(zhì)可引起動(dòng)脈粥樣硬化，而動(dòng)脈硬化是血壓升高的重要原因。有研究證實(shí)，吸煙可降低正常高值血壓者的頸內(nèi)動(dòng)脈彈性，這可間接作為正常高值血壓的危險(xiǎn)因素[7]。

3.3 肥胖 目前我國有研究表明，合并肥胖的正常血壓人群血脂異常的現(xiàn)象更加突出[8]。眾所周知，血脂異常會(huì)引起動(dòng)脈粥樣硬化形成，而動(dòng)脈粥樣硬化是引起血壓升高的常見危險(xiǎn)因素，所以說肥胖者與正常血壓的明顯升高程度有關(guān)。

3.4 尿微量蛋白異常 慢性腎臟疾病的一個(gè)敏感指標(biāo)就是尿微量白蛋白升高，血管內(nèi)皮功能受到損傷時(shí)，尿微量蛋白也升高。路方紅等[9]研究表明，相比于其他理想的血壓組，正常高值血壓人群的血管內(nèi)皮功能存在一定損傷，尿液中微量白蛋白升高，這與國外同類研究結(jié)果一致[10]。

3.5 血尿酸 高血壓患者常伴有高尿酸血癥，高尿酸血癥在糖尿病和高血壓患者中很常見。已有的研究結(jié)果表明，尿酸與原發(fā)性高血壓的早期發(fā)病有關(guān)。目前已有報(bào)道證明，血尿酸升高是由正常高值血壓向高血壓發(fā)展的重要危險(xiǎn)標(biāo)志[11]。但目前仍沒有確切研究能夠證實(shí)控制尿酸水平與正常高值血壓的進(jìn)展相關(guān)。

3.6 高同型半胱氨酸血癥 高同型半胱氨酸血癥(Hhcy)與正常高值血壓的相關(guān)性不容忽視。在正常患者禁食條件下，同型半胱氨酸(Hcy)的水平大約為5～15 μmol/L，高于此水平則為高同型半胱氨酸血癥。陶燕楠等[12]從Hcy代謝途徑和高血壓患者發(fā)病的機(jī)制兩方面綜述了高同型半胱氨酸血癥與正常高值血壓的直接相關(guān)性。其提示Hcy升高不僅是正常高值血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且對(duì)心腦血管等靶器官也有一定的危害及負(fù)面影響。

3.7 炎癥因子 炎癥因子是一種與炎癥的早期發(fā)生、發(fā)展和其預(yù)后密切聯(lián)系密切相關(guān)的細(xì)胞合成因子。炎癥增加了對(duì)胰島素的抵抗，從而可以促進(jìn)肥胖、糖尿病和肥胖患者血壓的升高。國外有研究表明，在正常高值血壓人群中血清炎癥因子水平已經(jīng)出現(xiàn)了一定的變化，炎癥與正常高值血壓時(shí)期及其引起的并發(fā)癥，尤其是與嚴(yán)重慢性心血管疾病的病情和發(fā)生頻率有關(guān)[13]。在正常高值血壓時(shí)期，炎癥因子的升高可預(yù)測(cè)心血管疾病的危險(xiǎn)性。

4 正常高值血壓與動(dòng)脈粥樣硬化

正常高值血壓者并發(fā)心腦血管疾病的基本病理改變之一就是動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈粥樣硬化的診斷可通過無創(chuàng)性動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀測(cè)量肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)來確定，baPWV＞1 400 cm/s可判斷為動(dòng)脈硬化[14]。在一項(xiàng)橫斷面研究中，45名正常高值血壓受試者和40名血壓正常的受試者被包括在內(nèi)。結(jié)果表明，正常高血壓組baPWV顯著升高，說明正常高血壓期血管僵硬程度有改變，動(dòng)脈壁有潛在損傷，可能是其發(fā)展為高血壓或靶器官損害的原因[15]。

5 正常高值血壓與靶器官損害

5.1 正常高值血壓與心臟損害 國內(nèi)一些學(xué)者已經(jīng)證明，血壓的逐漸升高與心血管疾病的危險(xiǎn)性成正比，正常高值血壓可能是發(fā)生心血管疾病的重要因素[16]。美國一項(xiàng)調(diào)查涵蓋過去18年中觀察到的重大心血管事件，發(fā)現(xiàn)正常高值血壓與主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，而不受其他心血管危險(xiǎn)因素的影響[17]。這提示正常高值血壓與心血管疾病相關(guān)性大，正常高值血壓的人群，特別是可能合并其他心血管病危險(xiǎn)影響因素者，應(yīng)及早地關(guān)注正常高值血壓并及時(shí)采取相應(yīng)的臨床干預(yù)措施。

5.2 正常高值血壓與腎臟損害 腎臟極易受高血壓影響，正常高值血壓患者會(huì)明顯增加慢性高血壓腎臟病(CKD)的死亡風(fēng)險(xiǎn)[18]。郝雪等[19]選取了20 034名正常高值血壓患者和12 351名理想血壓者，對(duì)其進(jìn)行為期4年的隨訪研究。隨訪期間，發(fā)生新的CKD事件601起，正常高值血壓組新發(fā)CKD事件的累積發(fā)生率高于理想血壓組(2.10% vs 1.46%)。多因素Cox回歸分析顯示，正常高值血壓人群新發(fā)CKD事件的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.69(95% CI：1.41～2.04)。由此得出，正常高值血壓是中國人發(fā)生新的CKD事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，早期正常高值血壓生活方式干預(yù)可能是預(yù)防一般人群CKD發(fā)生的一種策略。

5.3 正常高值血壓與腦損害 韓國學(xué)者的一項(xiàng)研究中，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)健康參與者的顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化(ICAS)與血壓之間的關(guān)系進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，他們選取了3 111名健康參與者，通過多因素分析及調(diào)整混雜因素后，得出正常高值血壓仍然是ICAS獨(dú)立預(yù)測(cè)因素這一結(jié)論[20]。

6 正常高值血壓的干預(yù)

6.1 正常高值血壓的生活方式干預(yù) JNC7指南中提出，正常高值血壓人群可以先不用藥物干預(yù)，而先改變飲食習(xí)慣、維持體重平衡、增強(qiáng)體育鍛煉等進(jìn)行干預(yù)[21]。合理健康的生活方式能有效控制正常高值血壓的進(jìn)展。2018年中國高血壓防治指南中關(guān)于生活方式干預(yù)提出以下建議：①適當(dāng)減少體內(nèi)鈉鹽的攝入，體內(nèi)食鹽的食用量應(yīng)逐步地下降至＜6 g/d，同時(shí)增加體內(nèi)鉀鹽的攝入；②合理的膳食，平衡膳食；③適當(dāng)控制合理體重，使BMI＜24 kg/m2；④不吸煙，主動(dòng)戒煙，減少二手煙吸入；⑤少飲酒或限制飲酒量；⑥增加適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，中等的強(qiáng)度；⑦放松心情，保持心理平衡。

6.2 正常高值血壓的藥物干預(yù) 我國2018年高血壓防治指南從降壓藥物的合理使用方面指出，降壓患者接受藥物干預(yù)和治療的合理時(shí)機(jī)主要取決于對(duì)正常心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和目標(biāo)水平的合理評(píng)估。在降壓患者改善飲食和生活方式的基礎(chǔ)上，對(duì)于血壓仍然＞140/90 mmHg的高血壓患者，應(yīng)當(dāng)考慮給予高血壓藥物的干預(yù)治療。2018年歐洲高血壓防治指南指出，血壓正常高值者，若合并其他心血管疾病，仍需首先考慮使用降壓藥[22]。Trophy研究是首次對(duì)血壓介于130～139/80～89 mmHg之間的人群進(jìn)行藥物干預(yù)的研究，該研究評(píng)估了ARB類降壓藥對(duì)正常高值血壓的干預(yù)是否有效。結(jié)果顯示，與對(duì)照組研究相比實(shí)驗(yàn)組1級(jí)以上高血壓的藥物治療發(fā)生時(shí)間可以延遲至患者停藥后2年。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，使用降壓藥可以降低無高血壓人群心腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。然而，在正常高血壓期是否需要藥物治療仍需要我們進(jìn)一步探討。

7 總結(jié)與展望

正常高值血壓階段是患高血壓病所要經(jīng)歷了必要階段。對(duì)正常高值血壓人群的早期關(guān)注為高血壓的早期預(yù)防和治療提供了一個(gè)機(jī)會(huì)，對(duì)這類人群可以進(jìn)行早期的血壓變化監(jiān)測(cè)，做到早診、早治。減少這部分人群心腦血管疾病的發(fā)生率對(duì)于我國正常人群高血壓的早期防控和發(fā)展意義重大。2018年高血壓防治指南中，特意增加了正常高值血壓在心血管水平中的分層，可以看出正常高值血壓越來越受到臨床工作者的重視。

在正常高值血壓時(shí)期，血清中各項(xiàng)炎癥因子的升高能否預(yù)測(cè)心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍然有待研究。因此，在后續(xù)的研究中我們可以針對(duì)正常高值血壓人群來探究不同的炎癥因子對(duì)于動(dòng)脈硬化以及心腦血管疾病發(fā)生的影響，構(gòu)建危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)模型，從而達(dá)到防止血壓進(jìn)一步進(jìn)展及預(yù)防相關(guān)疾病發(fā)生的目的。