張煜君

(山西省晉中市第二人民醫(yī)院,山西 晉中030800)

慢性鼻竇炎分為不伴鼻息肉的慢性鼻竇炎(CRSsNP)和伴鼻息肉的慢性鼻竇炎(CRSw NP)兩大類型,是耳鼻喉科的常見病及多發(fā)病,近年來(lái)呈逐年上升的趨勢(shì)。該病經(jīng)系統(tǒng)合理的藥物治療效果不佳時(shí),在鼻內(nèi)鏡下行手術(shù)治療是臨床治療慢性鼻竇炎的常用方法,臨床療效明顯。本研究對(duì)854例藥物治療后療效不佳的慢性鼻竇炎患者給予鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療,取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年9月至2018年9月晉中市第二人民醫(yī)院耳鼻喉科收治的854例鼻內(nèi)鏡下行手術(shù)治療的慢性鼻竇炎患者,男462例,女392例;年齡9～83歲,平均(42.4±18.2)歲;病程最短6個(gè)月,最長(zhǎng)50年,平均(8.6±3.2)年。臨床分型分期[1-2]：Ⅰ型1期21例,Ⅰ型2期87例,Ⅰ型3期43例,Ⅱ型1期91例,Ⅱ型2期273例,Ⅱ型3期253例,Ⅲ型86例;其中合并鼻中隔偏曲312例,合并下鼻甲肥大436例,合并中鼻甲反向偏曲112例,合并泡狀中鼻甲197例,合并鉤突增生肥大131例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn)為鼻阻、多涕、頭痛、頭昏,嗅覺(jué)下降或消失,鼻腔內(nèi)有臭味,眼睛憋脹不適,涕中帶血或鼻出血等[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);上頜竇穿刺沖洗或/和系統(tǒng)合理的藥物治療療效不佳;應(yīng)用臨床推薦的鼻用糖皮質(zhì)激素作為慢性鼻竇炎的首選治療藥物,療程不少于12周[4];術(shù)前常規(guī)接受鼻竇CT掃描冠狀位重建及鼻內(nèi)鏡檢查。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法 802例患者采用全身麻醉(插管麻醉),52例患者采用鹽酸丁卡因注射液(江蘇九旭藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20040583,5 m L∶50 mg)2支、鹽酸腎上腺素注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H12020526,1 m L∶1 mg)1支棉片表面麻醉聯(lián)合2%鹽酸利多卡因注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H12021000,5 m L∶100 mg)1支局部浸潤(rùn)麻醉。采用Stryker攝像系統(tǒng)、監(jiān)視器、動(dòng)力系統(tǒng)及4 mm直徑0°、30°、70°內(nèi)鏡進(jìn)行手術(shù)。大部分手術(shù)采用Messerklinger術(shù)式,修正性手術(shù)多采用Wigand術(shù)式。Messerklinger術(shù)式時(shí)在鼻內(nèi)鏡下切除鉤突,動(dòng)力系統(tǒng)切除可見息肉,根據(jù)術(shù)前CT結(jié)果顯示的病變區(qū)域酌情開放上頜竇,切除前組及后組篩竇,擴(kuò)大開放蝶竇自然口。Wigand術(shù)式時(shí)在鼻內(nèi)鏡下切除殘余鉤突,動(dòng)力系統(tǒng)切除可見息肉,參照前期手術(shù)殘留標(biāo)志,探查蝶竇口、上頜竇口,依照自后向前的順序切除殘留的前、后組篩竇。年齡較小的患者鼻腔狹小且顱面骨發(fā)育尚未完全,應(yīng)盡量縮小手術(shù)范圍,且術(shù)中操作要更輕柔,盡量減少對(duì)鼻腔黏膜的損傷。合并鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、中鼻甲反向偏曲、泡狀中鼻甲等解剖異常的患者,同期進(jìn)行手術(shù)矯正或成形術(shù)。854例患者中,行鼻中隔偏曲矯正301例,下鼻甲骨折外移322例,下鼻甲部分切除28例,中鼻甲成形術(shù)87例,中鼻甲外側(cè)部分切除術(shù)197例。

2.2 術(shù)后處理 早期手術(shù)術(shù)后采用凡士林紗條及高分子膨脹止血棉填塞竇腔及鼻腔,近年來(lái)手術(shù)術(shù)后采用明膠海棉及高分子膨脹止血棉填塞,部分鼻中隔偏曲矯正術(shù)后患者采用鼻中隔連續(xù)褥式縫合法。術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素4～6 d;術(shù)后24～48 h取出竇腔及鼻腔內(nèi)填塞的凡士林紗條及膨脹止血棉,然后用0.9%氯化鈉注射液沖洗鼻腔,每日2次,并于沖洗后應(yīng)用鼻噴激素噴鼻;術(shù)后次日開始口服桉檸蒎腸溶軟膠囊(北京遠(yuǎn)大九和藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20052401),每次0.3 g,每日3次,療程1～2個(gè)月;術(shù)后5～6 d采用浸有鹽酸丁卡因注射液、鹽酸腎上腺素的棉片收縮鼻腔,鼻內(nèi)鏡下酌情清理鼻腔及竇腔1次。出院后每隔2～4周門診隨訪復(fù)查,在鼻內(nèi)鏡直視下進(jìn)行鼻腔換藥,換藥時(shí)主要清理鼻腔及竇腔;采用0.9%氯化鈉注射液沖洗仍無(wú)法排出的痂皮及術(shù)后新生的囊泡、肉芽組織,并擴(kuò)大縮窄的上頜竇口。根據(jù)鼻腔及竇腔黏膜恢復(fù)情況決定門診復(fù)查、換藥次數(shù),直至術(shù)腔完全達(dá)到上皮化。

3 療效觀察

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)后定期隨訪檢查,隨訪時(shí)間不少于6個(gè)月,遠(yuǎn)期隨訪1年以上。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉分會(huì)1997年海口標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)估臨床療效。治愈：竇腔內(nèi)無(wú)膿性分泌物,黏膜上皮化良好,竇口開放良好,術(shù)前癥狀消失;顯效：竇腔內(nèi)有少量膿性分泌物,黏膜部分區(qū)域水腫或有少量肉芽組織形成,癥狀明顯改善;無(wú)效：竇腔內(nèi)有明顯膿性分泌物,術(shù)腔有明顯粘連,竇口狹窄甚至閉鎖,局部甚至有息肉形成,癥狀基本無(wú)改善?？傆行蕿轱@效率及有效率之和。

3.2 結(jié)果 854例患者,治愈650例,顯效180例,無(wú)效24例,總有效率為97.19%。其中1例患者出院后10余日出現(xiàn)鼻腔大量出血,未做處理出血停止,后就診于上級(jí)醫(yī)院檢查原因,考慮由蝶竇口周圍血管電凝后痂皮脫落引起;3例患者術(shù)后出現(xiàn)眶周輕微瘀血、腫脹癥狀,1周內(nèi)自行消退,考慮由術(shù)中損傷眶壁引起;14例患者術(shù)后鼻腔出現(xiàn)不同程度粘連,給予局部麻醉下松解粘連,明膠海綿分隔粘連的創(chuàng)面后好轉(zhuǎn);5例患者術(shù)后出現(xiàn)息肉明顯復(fù)發(fā),給予再次手術(shù)。

4 討論

慢性鼻竇炎是耳鼻喉科的常見病及多發(fā)病,其發(fā)病由特應(yīng)性體質(zhì)和變應(yīng)性鼻炎、哮喘、解剖變異、微生物感染、骨炎、纖毛損傷、免疫缺陷、遺傳因素、環(huán)境因素等引起,其中微生物感染和變態(tài)反應(yīng)是最重要的致病因素。變態(tài)反應(yīng)使鼻黏膜水腫,致使鼻竇竇口狹窄,竇腔分泌物引流不暢進(jìn)而誘發(fā)炎癥。鼻竇內(nèi)炎癥產(chǎn)生的膿性分泌物長(zhǎng)期刺激,使鼻腔及鼻竇黏膜發(fā)生血栓性靜脈炎及淋巴回流受阻,進(jìn)一步加重黏膜水腫,進(jìn)而逐漸形成息肉。鼻腔鼻竇的解剖變異使鼻竇慢性炎癥發(fā)生率顯著增加。

鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療慢性鼻竇炎要盡量減少創(chuàng)傷,盡可能保留鼻腔及鼻竇正常的結(jié)構(gòu)及黏膜,以保留鼻腔鼻竇功能,促進(jìn)恢復(fù)。給予術(shù)前、術(shù)后藥物治療,定期鼻內(nèi)鏡下清理、換藥等處理措施對(duì)病情恢復(fù)具有重要作用[5]。竇口鼻道復(fù)合體解剖變異在慢性鼻竇炎的發(fā)病過(guò)程中有重要作用,手術(shù)過(guò)程中注重結(jié)構(gòu)修正、病變清除、通暢引流、黏膜保留4項(xiàng)原則是鼻內(nèi)鏡下治療慢性鼻竇炎的關(guān)鍵。本研究通過(guò)對(duì)854例鼻內(nèi)鏡下行手術(shù)治療患者的術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn),鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎優(yōu)勢(shì)明顯,影響其療效的因素主要有以下幾個(gè)方面。

4.1 重視術(shù)前用藥準(zhǔn)備工作 術(shù)前抗生素、激素的應(yīng)用及鼻腔沖洗對(duì)減輕鼻腔鼻竇黏膜水腫、改善鼻腔黏膜功能狀態(tài)、減少術(shù)中出血、降低術(shù)后鼻腔粘連有不可低估的作用,得到業(yè)界廣泛認(rèn)可。

4.2 術(shù)前?？茩z查的重要性 術(shù)前進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查、鼻竇CT檢查及對(duì)CT進(jìn)行細(xì)致閱片可使醫(yī)務(wù)人員在術(shù)前對(duì)患者竇腔結(jié)構(gòu)及其毗鄰關(guān)系有深入了解,可為手術(shù)提供精確的解剖標(biāo)志,指導(dǎo)手術(shù)[6],可使術(shù)者做到心中有數(shù),對(duì)提高手術(shù)安全、避免術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生有重要作用。

4.3 糾正解剖變異在慢性鼻竇炎治療中起重要作用慢性鼻竇炎患者的癥狀是多種因素共同作用的結(jié)果,如本研究854例患者中,合并鼻中隔偏曲(36.53%)、下鼻甲肥大(51.05%)、中鼻甲反向偏曲(13.11%)、泡狀中鼻甲(23.07%)、鉤突增生肥大(15.34%)等多種解剖變異。臨床中部分慢性鼻竇炎患者行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)后癥狀改善不明顯,再次手術(shù)時(shí)同時(shí)進(jìn)行鼻中隔偏曲矯正,中、下鼻甲成形等手術(shù)后,癥狀得到很大改善。此外,鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、泡狀中鼻甲等鼻腔解剖變異既影響手術(shù)操作,也降低了手術(shù)的安全性,增加術(shù)后換藥的難度,容易造成鼻黏膜損傷,增加術(shù)后鼻腔及竇口粘連發(fā)生率。因此,術(shù)中解除鼻腔內(nèi)解剖變異在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中尤為重要。

4.4 術(shù)后應(yīng)用促排劑及激素類鼻噴劑的重要性 鼻腔內(nèi)黏液纖毛系統(tǒng)對(duì)鼻腔及鼻竇具有保護(hù)功能,是鼻腔鼻竇重要的免疫防御體系。鼻內(nèi)鏡手術(shù)的目的在于清除不可逆病變組織,保留正常黏膜及結(jié)構(gòu),以促進(jìn)鼻腔鼻竇黏膜、形態(tài)和功能的恢復(fù)。術(shù)后黏膜功能的恢復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間,促排劑可以稀化分泌物,改善術(shù)后殘留黏膜及術(shù)后再生黏膜的黏液纖毛功能[7]。本研究將桉檸蒎腸溶軟膠囊與激素類鼻噴劑聯(lián)合應(yīng)用,可減輕黏膜水腫,減少術(shù)后創(chuàng)面的滲出,并促進(jìn)術(shù)腔產(chǎn)生的分泌物排出,從而減輕炎癥反應(yīng),緩解癥狀,減少囊泡、肉芽和息肉的發(fā)生,加速創(chuàng)面上皮化,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)過(guò)程。術(shù)后鼻腔局部規(guī)范應(yīng)用激素類鼻噴劑3～6個(gè)月,可有效減輕黏膜水腫、粘連,防止形成新的引流阻塞,對(duì)延緩息肉的生長(zhǎng)和復(fù)發(fā)具有重要作用。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗生素可減少?gòu)?fù)發(fā)性慢性鼻竇炎的發(fā)作次數(shù),延長(zhǎng)發(fā)作間歇期。

4.5 術(shù)后處理及門診隨訪的重要性 鼻內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后處理及門診隨訪復(fù)查是影響手術(shù)效果的重要因素[8]。鼻腔沖洗是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì),且重要的輔助治療措施,許多學(xué)者主張鼻腔填塞物取出后即可每日進(jìn)行鼻腔沖洗。但過(guò)于頻繁的鼻腔換藥及清理反而容易損傷新生的黏膜上皮,影響術(shù)腔黏膜的恢復(fù),甚至造成無(wú)謂的粘連。本研究在術(shù)后5～6 d應(yīng)用鹽酸丁卡因注射液、鹽酸腎上腺素棉片收縮鼻腔,鼻內(nèi)鏡下酌情清理鼻腔及竇腔。出院后每隔2～4周門診隨訪復(fù)查,在鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔及竇腔內(nèi)痂皮、囊泡、肉芽組織并擴(kuò)大縮窄的上頜竇口。最后根據(jù)鼻腔及竇腔黏膜恢復(fù)情況決定門診復(fù)查、換藥次數(shù),直至術(shù)腔完全達(dá)到上皮化。上述措施可減少患者的換藥次數(shù),也可減輕醫(yī)師的勞動(dòng)負(fù)擔(dān)。