高明遠(yuǎn),曹鐵民,孫潔靜,李玉堂

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),南京210023;2.江蘇省第二中醫(yī)院/南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,南京210017;3.江蘇省第二中醫(yī)院李玉堂名老中醫(yī)工作室,南京210017)

產(chǎn)后宮腔殘留指產(chǎn)婦分娩后胎盤、胎膜等組織殘留在宮腔內(nèi),子宮收縮不良引起產(chǎn)后陰道出血及盆腔感染等,可通過B超及宮腔鏡對其進(jìn)行診斷[1]。目前,西醫(yī)治療產(chǎn)后宮腔殘留主要方法為清宮術(shù),但損傷子宮內(nèi)膜,尤其是妊娠組織與宮壁粘連時,清宮剝離更加困難,可能會導(dǎo)致宮腔感染、繼發(fā)性貧血及月經(jīng)不調(diào)等并發(fā)癥[2]。因此幫助產(chǎn)后宮腔殘留患者恢復(fù)健康,減少各種并發(fā)癥,成為臨床的研究熱點。針灸治療各種疾病,療效顯著,安全可靠,得到了國內(nèi)外廣泛的認(rèn)可?，F(xiàn)將筆者應(yīng)用深刺八髎穴為主治療產(chǎn)后宮腔殘留1例介紹如下。

患者,女,28歲,2018年4月24日初診。主訴：產(chǎn)后惡露不止1個月余。2018年3月20日患者于江蘇省婦幼保健院自然分娩一名女嬰,產(chǎn)時出血1 390 m L,行“子宮動脈栓塞”治療,治療后出血明顯減少,后血性惡露持續(xù)不止,遂至南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科就診。孕產(chǎn)史：1-0-0-1。既往體健,無宮腔操作及盆腔炎性病史?；颊呔芙^采用清宮術(shù)治療,運用縮宮素靜脈滴注及肌內(nèi)注射促進(jìn)子宮收縮,頭孢美唑靜脈滴注預(yù)防感染,產(chǎn)婦康顆?？诜铕錾?生化湯加減口服溫經(jīng)活血,中藥熱奄包外敷溫經(jīng)活血化瘀,效果不滿意,遂采用針灸治療?？滔掳Y：產(chǎn)后血性惡露至今未凈,量少,色暗紅,點滴而下,無臭氣,乏力,時覺腰酸腹痛,無發(fā)熱,停哺乳,納可,夜寐安,二便尚調(diào);查體：宮體前位,增大如孕2個月,輕壓痛,舌質(zhì)暗,苔薄白,脈沉細(xì)。2018年4月10日B超結(jié)果顯示：子宮大小99 mm×72 mm×56 mm,宮腔線分離,宮腔中下段不均質(zhì)低回聲團(tuán),附件未見異常。西醫(yī)診斷：宮腔殘留。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后惡露不絕(氣虛血瘀證)。治法：益氣固沖,化瘀止血。給予針刺治療。①俯臥位：取穴次髎、中髎、下髎。選用0.30 mm×75 mm華佗牌毫針,局部消毒后,次髎50°角斜刺,中髎70°角斜刺,下髎直刺,針體完全進(jìn)入骶后孔,采用提插捻轉(zhuǎn)法,平補(bǔ)平瀉,以患者有放電、酸脹感,并向小腹部傳導(dǎo)為度,10 min行針1次,留針30 min,同時腰骶部予紅外線照射。②仰臥位：取穴氣海、關(guān)元、三陰交、足三里、血海。選用0.30 mm×40 mm佳健醫(yī)療牌毫針(無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司),局部消毒后,常規(guī)針刺,進(jìn)針后采用提插捻轉(zhuǎn)法,平補(bǔ)平瀉,10 min行針1次,留針30 min。每日1次,5次為1個療程,連續(xù)治療2個療程。患者住院期間,每日采用針刺治療,且未用其他干預(yù)措施。治療1次后,患者訴即排出一塊瘀血,當(dāng)日晚上又排出許多瘀血塊,腰酸腹痛好轉(zhuǎn)。治療2次后,患者惡露量變多,夾有許多小血塊,腰酸腹痛明顯減輕。治療4次后,惡露減少,腰酸腹痛不顯。治療2個療程后,患者無腹痛,無陰道出血,納食可,二便調(diào)。復(fù)查B超顯示：宮腔內(nèi)中等回聲厚約0.5 cm,伴宮腔少量積液。治療期間患者無明顯其他不適。隨訪1個月,病情未復(fù)發(fā)。

按語：正常情況下,胎兒娩出后30 min內(nèi)胎盤可自然娩出,然而隨著無痛人流術(shù)、置環(huán)術(shù)、宮腔鏡等的應(yīng)用,使子宮內(nèi)膜損傷,產(chǎn)后胎盤粘連甚至胎盤植入的概率也逐漸上升,尤其是胎盤粘連導(dǎo)致胎盤娩出時間延長,進(jìn)而使陰道出血量增加,以致手取胎盤率增大,再加上子宮極度后傾后屈、內(nèi)膜炎癥等因素,胎盤胎膜殘留的發(fā)生率呈上升趨勢[3]。產(chǎn)后殘留物積聚宮腔內(nèi),影響子宮收縮,使陰道出血量增多,導(dǎo)致惡露時間延長,甚至出現(xiàn)感染、貧血、腹痛等癥狀。西醫(yī)治療該病首選清宮術(shù),但清宮術(shù)對產(chǎn)婦有極大風(fēng)險,可能造成子宮穿孔、子宮內(nèi)膜炎等。另外還有縮宮、止血、抗感染等方法,但臨床治療整體效果欠佳,且治療期間影響哺乳[4]。

中醫(yī)將產(chǎn)后宮腔殘留歸于“胞衣不下”“產(chǎn)后惡露不絕”等范疇。歷代醫(yī)籍對“產(chǎn)后惡露不絕”病因病機(jī)說法不一。《諸病源候論》曰：“凡妊娠當(dāng)風(fēng)取涼,則胞絡(luò)有冷……或新產(chǎn)而取風(fēng)涼,皆令風(fēng)冷搏于血,致使血不宣消,蓄積在內(nèi),則有時血露淋漓下不盡?！闭J(rèn)為本病病因病機(jī)為外感風(fēng)寒,精血互搏,血液瘀結(jié)胞宮,則惡露不絕?！度f氏婦人科·卷之三》載：“產(chǎn)后沖任損傷,氣血虛憊,舊血未盡,新血不斂,相并而下,日久不止?！薄夺t(yī)宗金鑒》言：“惡露不絕傷任沖,不固時時淋漓行,或因虛損血不攝,或因瘀血腹中停?！苯哉J(rèn)為本病的病因多為虛或瘀,病機(jī)為沖任受損,氣血運行失常,治療或補(bǔ)虛固沖任,或化瘀調(diào)氣血。

《標(biāo)幽賦》言：“拯救之法,妙用者針?！贬樉淖鳛閭鹘y(tǒng)中醫(yī)治療方法,可疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)整陰陽,扶正祛邪。《靈樞·九針十二原》曰：“刺之要,氣至而有效,效之信,若風(fēng)之吹云,明乎若見蒼天,刺之道畢矣。”可見針灸要達(dá)到治療作用,患者需有得氣感。如本案針刺八髎穴時患者有放電、酸脹感,并向小腹部傳導(dǎo)。本案患者生產(chǎn)時出血過多,氣隨血脫,中氣虛陷,沖任不固;氣行則血行,氣虛則血行瘀滯,血不歸經(jīng),沖任受損,則惡露不絕。故本案當(dāng)為本虛標(biāo)實,治療當(dāng)標(biāo)本兼顧,予益氣固沖、化瘀止血之法。方中次髎、中髎、下髎位于骶后區(qū),屬足太陽膀胱經(jīng),具有補(bǔ)腎強(qiáng)腰、活血通經(jīng)、調(diào)理沖任的作用。八髎穴治療婦科相關(guān)疾病歷代醫(yī)家多有記載,《針灸大成》載“八髎總治腰痛,兼治腸、胱,疝氣、淋濁、帶下、月經(jīng)病,二便不利等局部之病”;《金針梅花詩抄》載八髎“主治功用舉凡下焦前后陰、大小腸及腰腿諸癥,幾無不包羅”;《經(jīng)穴主治癥》曰八髎“治男女生殖疾患,腰痛、泌尿器疾患有效”。從解剖學(xué)分析,次髎、中髎、下髎深部的第2、3、4骶神經(jīng)的分支組成盆叢,其分支子宮陰道叢發(fā)出的神經(jīng)分布于子宮、輸卵管及陰道,子宮的傳入、傳出神經(jīng)經(jīng)此傳入大腦皮層,故刺激次髎、中髎、下髎可直接刺激淺部和深層的神經(jīng)纖維,通過對神經(jīng)的刺激作用調(diào)節(jié)子宮功能[5-6],這也是本案只選用次髎、中髎、下髎的原因。氣海、關(guān)元屬任脈,皆為補(bǔ)虛要穴,二穴相配,可益氣助陽,固沖止血;三陰交、足三里分別屬足太陰脾經(jīng)與足陽明胃經(jīng),脾胃為氣血生化之源,二穴相配,能調(diào)理脾胃,補(bǔ)中益氣;血海屬足太陰脾經(jīng),為治血證要穴,可活血化瘀,引血歸經(jīng);留針時予以紅外線照射,以溫經(jīng)活血化瘀,助針刺之效。諸穴相配,消補(bǔ)并舉,使補(bǔ)虛而不留滯,祛邪而不傷正,共達(dá)益氣固沖、化瘀止血之效。該患者治療1次即排出許多血塊,可見針刺療效迅速。

回顧本案例的治療過程,雖然療效顯著,但僅是作為個案,臨床仍需要在保證安全可靠的前提下,進(jìn)行更大樣本的隨機(jī)雙盲研究,以便日后進(jìn)一步推廣。