喬帆 肖嶸

您是否曾經(jīng)因孩子突發(fā)的下肢皮疹及疼痛而困擾過(guò)？您是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)有的孩子因?yàn)槠ふ罹歪t(yī)最終卻收到一張腎病的診斷書(shū)呢？早在219年前，風(fēng)濕病學(xué)開(kāi)創(chuàng)者、英國(guó)醫(yī)生WilliamHeberden在《皮膚疾病》一書(shū)中，就通過(guò)一個(gè)5歲兒童下肢紫癜，伴腹痛、黑便、血尿及皮下水腫的病例，首次描述了這種疾病。在之后的百余年間其名稱經(jīng)歷了多種變化，1914年，SirWilliamOsler認(rèn)為本病與過(guò)敏有關(guān)，過(guò)敏性紫癜（Anaphylactoidpurpura）之名應(yīng)運(yùn)而生。

過(guò)敏性紫癜廣為人知的原因在于，它的目光往往盯上含苞待放的“花朵”們。本病90%以上的患者不滿10歲，兒童每年發(fā)病率約為10～20/100000;其中4～6歲為“重災(zāi)區(qū)”，每年發(fā)病率可達(dá)70.3/100000。而成年人也并非可以高枕無(wú)憂，少數(shù)患者亦可在成年后發(fā)病，且較兒童腎臟損害更為常見(jiàn)，預(yù)后相對(duì)較差。大多數(shù)患者于春秋季發(fā)病，男性稍多于女性。近年來(lái)發(fā)病率逐年升高，應(yīng)該引起廣大家長(zhǎng)的重視。

病因及分型

目前醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，過(guò)敏性紫癜是一種由免疫反應(yīng)介導(dǎo)的小血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，分型屬于免疫復(fù)合物型。其病因尚未明了，大多認(rèn)為與鏈球菌感染關(guān)系密切。此外也可能與遺傳因素、食物過(guò)敏、醫(yī)源性因素及腫瘤相關(guān)，但臨床證據(jù)尚不充足。

過(guò)敏性紫癜的“魔爪”可以同時(shí)伸向皮膚、消化、運(yùn)動(dòng)、泌尿及神經(jīng)等多個(gè)系統(tǒng)，并因其主要癥狀、體征不同分為單純型、腹型、關(guān)節(jié)型、腎型及混合型，分別對(duì)應(yīng)皮膚、消化道、關(guān)節(jié)及腎臟損害，以單純型最為常見(jiàn)。除單純型外，其他三型中兩種或兩種以上同時(shí)存在者稱為混合型。

癥狀：皮疹是特征

皮膚紫癜為最常見(jiàn)首發(fā)癥狀，大多為雙下肢反復(fù)出現(xiàn)的對(duì)稱分布的瘀點(diǎn)或瘀斑，早期多呈紫紅色，針尖至黃豆大小，稍高于皮膚表面，壓之不褪色，常伴壓痛，可逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樽睾稚M(jìn)而消退。消化道受累可出現(xiàn)腹痛等癥狀，位置多變，可伴嘔吐、黑便及嘔血等，嚴(yán)重者可見(jiàn)腸套疊。關(guān)節(jié)型可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限等癥狀，位置可游走，一般持續(xù)數(shù)日，不遺留畸形。腎型紫癜亦稱紫癜性腎炎（HSPN），其表現(xiàn)相對(duì)隱匿，卻是過(guò)敏性紫癜的“殺手锏”，癥狀一般為血尿及蛋白尿。世界范圍內(nèi)，腎臟受累的患者可達(dá)20%～80%，大多在皮膚紫癜后1月內(nèi)出現(xiàn)，少數(shù)可出現(xiàn)于3～6月后。此外，少數(shù)患者可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，常見(jiàn)癥狀包括頭痛、癲癇、情緒改變等。

皮疹是過(guò)敏性紫癜最常見(jiàn)的癥狀，也是其特征性表現(xiàn)。但這可能僅僅是冰山一角，更危險(xiǎn)的是其他系統(tǒng)癥狀的暗流涌動(dòng)。很多家長(zhǎng)常常掉以輕心，耽誤了最寶貴的治療時(shí)間，甚至讓孩子留下不可逆的損傷。

診斷：腎活檢很關(guān)鍵

過(guò)敏性紫癜雖然可怕，但并非無(wú)跡可尋。雖然尚無(wú)特異性診斷實(shí)驗(yàn)，但完善實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，必要時(shí)行腎穿刺活檢等，都有助于臨床醫(yī)生捕捉疾病的蹤跡。血常規(guī)多可見(jiàn)中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞增高;尿常規(guī)是鑒別紫癜性腎炎及早期判斷腎損害程度的重要依據(jù)，可見(jiàn)血尿、蛋白尿及管型等;而對(duì)蛋白尿的判斷不應(yīng)僅著眼于尿常規(guī)，還應(yīng)關(guān)注尿蛋白/肌酐比值;大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者提示消化道出血;半數(shù)左右患者病原學(xué)檢查均提示感染，且以A組溶血性鏈球菌最為常見(jiàn);免疫學(xué)檢查可見(jiàn)血清IgA升高，補(bǔ)體C3、C4升高等;影像學(xué)檢查可對(duì)疾病的早期診斷及治療提供幫助，如腹部超聲可及早發(fā)現(xiàn)腸套疊等。

腎活檢對(duì)治療方案的擬定及預(yù)后判斷具有關(guān)鍵意義。病理結(jié)果常見(jiàn)腎小球損害，熒光顯微鏡下可見(jiàn)腎小球毛細(xì)血管內(nèi)IgA為主的免疫復(fù)合物沉積。紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)與病理結(jié)果并非完全一致，而后者對(duì)病變程度及預(yù)后的判斷更為準(zhǔn)確。一項(xiàng)德國(guó)的多中心回顧性研究顯示，年長(zhǎng)患兒蛋白尿癥狀往往較年幼患兒輕微，因而常常不重視腎活檢，干擾對(duì)疾病進(jìn)程的判斷，其預(yù)后反而較差。

典型的過(guò)敏性紫癜診斷并不困難，但部分患者首發(fā)癥狀可能出現(xiàn)于皮膚以外，此時(shí)易誤診為其他疾病。需要鑒別的疾病主要包括特發(fā)性血小板減少性紫癜、急腹癥及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。特發(fā)性血小板減少性紫癜患者皮疹多不高于皮膚表面，且血常規(guī)可見(jiàn)血小板減少。與急腹癥鑒別時(shí)應(yīng)注意體格檢查及腹部影像學(xué)檢查，并關(guān)注皮疹的發(fā)生。首發(fā)癥狀為關(guān)節(jié)炎的患者易誤診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，但后者少見(jiàn)皮膚紫癜，且常有心臟受累癥狀如心悸、氣促等。

治療：對(duì)癥治療方法多

在治療方面，臨床上已經(jīng)研發(fā)出許多針對(duì)過(guò)敏性紫癜的治療手段。一般治療及家庭護(hù)理不可輕視。確診后患者應(yīng)立即休息，回避可能的誘因;腹痛者應(yīng)采取適當(dāng)飲食控制措施，癥狀較輕者可予半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，嚴(yán)重腹痛者應(yīng)禁食并予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

輕癥患者多以對(duì)癥治療為主，如皮膚癥狀較嚴(yán)重時(shí)可酌情使用抗組胺藥物、抗白三烯類(lèi)藥物及秋水仙堿等，并可予以大劑量維生素C改善血管通透性;腹痛者可予以山莨菪堿等解痙劑;關(guān)節(jié)痛者可應(yīng)用非甾體抗炎藥緩解癥狀;輕度蛋白尿的患者可常規(guī)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑，成年患者可予雷公藤多苷片，但因其生殖毒性不建議兒童使用;抗凝藥物如雙嘧達(dá)莫可改善血液高凝狀態(tài)，目前認(rèn)為其可延緩腎臟損害發(fā)生并緩解癥狀，但其對(duì)腎損害的預(yù)防作用仍有爭(zhēng)議。

盡管目前觀點(diǎn)尚未統(tǒng)一，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素對(duì)胃腸道、關(guān)節(jié)及腎損害較重者具有重要意義。糖皮質(zhì)激素不能預(yù)防腎臟損害發(fā)生，但對(duì)紫癜性腎炎具有治療作用。激素的用法用量應(yīng)根據(jù)患者病情及病理檢查結(jié)果選擇。腹痛及關(guān)節(jié)痛患者可予潑尼松口服，癥狀緩解后可停用;嚴(yán)重者可予甲潑尼龍大劑量或沖擊治療。對(duì)腎臟損害患者，我國(guó)指南建議可予糖皮質(zhì)激素治療6月，根據(jù)尿常規(guī)隨訪結(jié)果酌情增減劑量直至停藥。尿蛋白高或較嚴(yán)重腎損害患者應(yīng)予聯(lián)用免疫抑制劑或激素沖擊治療。

除藥物治療外，血漿置換、血液透析及血液灌流等療法因其對(duì)免疫復(fù)合物及細(xì)胞因子的清除作用，在臨床上亦有應(yīng)用。部分研究顯示血漿置換可顯著改善重癥紫癜性腎炎患兒預(yù)后，但仍需更多臨床數(shù)據(jù)支持。此外，出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道并發(fā)癥如腸套疊時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科干預(yù)，挽救患者生命。

就醫(yī)須及時(shí)，醫(yī)患須攜手

過(guò)敏性紫癜具有一定自限性，大多數(shù)患者病程約4周，預(yù)后一般良好，少數(shù)患者可能死于嚴(yán)重急腹癥或急性腎衰竭。值得重視的是，部分患者腎臟損害癥狀出現(xiàn)可能較晚，少數(shù)可能病情遷延或發(fā)展為慢性腎功能不全，因而對(duì)患者尿常規(guī)的長(zhǎng)期隨訪觀察尤為重要。連續(xù)6月尿常規(guī)未見(jiàn)明顯異常者發(fā)生遠(yuǎn)期腎損害概率較低，但仍應(yīng)注意每年至少隨訪一次。

由于缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，患兒家長(zhǎng)常常存在認(rèn)知誤區(qū)，臨床上不乏拒絕腎活檢的家長(zhǎng)。但多年的臨床應(yīng)用已經(jīng)證明，在超聲輔助下進(jìn)行腎穿刺活檢的安全性值得肯定。很多患兒家長(zhǎng)聞激素而色變，消極治療甚至誤信所謂偏方、秘方，耽誤患兒病情而追悔莫及。實(shí)際上，臨床醫(yī)生在治療過(guò)程中對(duì)激素劑量的嚴(yán)格把握、骨化三醇及鈣劑的應(yīng)用等，都在很大程度上避免了不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，只有早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)前往正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)，在治療過(guò)程中給予醫(yī)護(hù)人員足夠信任，謹(jǐn)遵醫(yī)囑，積極進(jìn)行家庭護(hù)理，并堅(jiān)持定期復(fù)診，才能醫(yī)患攜手共抗疾病，為生命之花保駕護(hù)航！