周小鈴

從這次國(guó)內(nèi)外廠商不約而同給的降價(jià)幅度來(lái)看，砍掉的90%價(jià)格正來(lái)自流通和市場(chǎng)推廣環(huán)節(jié)。

11月5日上午10點(diǎn)，冠脈支架全國(guó)集采結(jié)果在天津市陳塘區(qū)科技商務(wù)區(qū)服務(wù)中心一間會(huì)議室內(nèi)公布。冠脈支架從均價(jià)1.3萬(wàn)元下降至中位價(jià)700元左右，平均降幅94.6%。

在國(guó)內(nèi)，不管是藥品還是耗材，以往的銷售模式都必須借助代理分銷，通過(guò)返利和回扣來(lái)爭(zhēng)奪醫(yī)院市場(chǎng)。而在中國(guó)以公立醫(yī)院為主體的醫(yī)療體制下，醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值得不到完全市場(chǎng)化體現(xiàn)，形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以耗養(yǎng)醫(yī)”的畸形補(bǔ)償機(jī)制。

全國(guó)耗材帶量采購(gòu)，自2019年5月開(kāi)始推動(dòng)，徹底改變了這條穩(wěn)固的價(jià)格暗鏈。

超級(jí)買(mǎi)家出手

冠狀動(dòng)脈支架，是一種被用于心臟介入手術(shù)的常用醫(yī)療耗材，起到疏通動(dòng)脈血管的作用。業(yè)內(nèi)，這一介入手術(shù)被稱為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），手術(shù)中常用到的高值耗材還有導(dǎo)管、球囊等。

相對(duì)低值耗材，高值耗材是國(guó)家組織“團(tuán)購(gòu)”的重點(diǎn)領(lǐng)域。主要指介入人體、臨床使用量大、價(jià)格較為高昂的消耗性醫(yī)療器械，包括心臟血管介入、非血管介入、骨科植入、神經(jīng)外科、電生理類、起搏器類、體外循環(huán)及血液凈化、眼科、口腔科等幾大類。

醫(yī)保基金是高值耗材最大的出資方。以往，對(duì)單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用高值耗材都有價(jià)格和醫(yī)保支付比例的要求。以冠脈支架為例，浙江省最高限額3萬(wàn)元，省內(nèi)平均自理比例從5%到20%不等。江蘇省南京市每人限額12000元，限額內(nèi)20%由個(gè)人自理。

中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)技術(shù)部主任楊健龍?jiān)谘芯恐刑峁┝艘唤M數(shù)據(jù)：2018年，我國(guó)PCI手術(shù)量已超91萬(wàn)例，冠脈支架的醫(yī)保年支付額約為375億元。高值耗材的醫(yī)保年支付額應(yīng)在千億元以上。根據(jù)2018年國(guó)家醫(yī)保局的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，全國(guó)基本醫(yī)保基金總支出為1.78萬(wàn)億元。僅冠脈支架就占醫(yī)保總支出的2%。

打不掉的高價(jià)，從2018年開(kāi)始有了轉(zhuǎn)折。那年3月，國(guó)家醫(yī)保局成立，它將人社部的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)、衛(wèi)計(jì)委的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)、民政部的醫(yī)療救助職責(zé)和國(guó)家發(fā)改委的藥品與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)“四權(quán)合一”。這意味著，花錢(qián)的人能參與定價(jià)。

成立八個(gè)月后，“超級(jí)買(mǎi)家”開(kāi)始出手，在藥品領(lǐng)域推行帶量采購(gòu)，成效穩(wěn)固后，2019年中旬開(kāi)始推行耗材帶量采購(gòu)。

帶量采購(gòu)的核心，是中標(biāo)者可以以量換價(jià)、“贏者通吃”，這會(huì)讓廠商們相互搏殺，直到殺出底價(jià)。

“帶血”廝殺

冠脈支架，因?yàn)閱蝺r(jià)高、用量大，成了國(guó)家耗材帶量采購(gòu)第一個(gè)“動(dòng)刀”的地方。2020年10月16日，國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材聯(lián)合采購(gòu)辦公室發(fā)布的《國(guó)家組織冠脈支架集中帶量采購(gòu)文件》規(guī)定，冠狀動(dòng)脈藥物洗脫支架系統(tǒng)，材質(zhì)可以是鈷鉻合金或鉑鉻合金，載藥種類為雷帕霉素及其衍生物，首年意向采購(gòu)107萬(wàn)個(gè)。本次集采共有11家企業(yè)參與投標(biāo)，帶來(lái)在境內(nèi)注冊(cè)上市的26個(gè)冠脈支架產(chǎn)品。

對(duì)有志于競(jìng)標(biāo)的耗材廠商而言，最低價(jià)尤其重要，考驗(yàn)每家廠商的競(jìng)標(biāo)決心和承受能力。

在11月5日公布的冠脈支架中標(biāo)名單中，藍(lán)帆醫(yī)療旗下的山東吉威報(bào)出支架產(chǎn)品的最低價(jià)469元，中標(biāo)價(jià)的中位數(shù)為750元，十個(gè)產(chǎn)品均低于千元，十款產(chǎn)品價(jià)格的平均降幅達(dá)93%。

在一家外資耗材企業(yè)工作的彭立透露，吉威中標(biāo)后，心臟介入器械將采用直銷模式，徹底砍掉中間渠道環(huán)節(jié)，給出的報(bào)價(jià)只能滿足企業(yè)自己的經(jīng)營(yíng)需求。

相較國(guó)產(chǎn)廠商，外資耗材廠商由于前期的研發(fā)投入和關(guān)稅成本，降價(jià)壓力更大。然而，這次投標(biāo)名單中，不乏外資身影。外資巨頭中，美敦力、波士頓科學(xué)、雅培都帶著產(chǎn)品參與了競(jìng)標(biāo)。

拆掉利益鏈

在過(guò)去很多年中，像冠脈支架這樣的高值耗材改革是“難啃的骨頭”，原因在于醫(yī)療行業(yè)的行政管理、業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)與耗材廠商之間有千絲萬(wàn)縷的利益往來(lái)。

上海一位從業(yè)十余年的心外科醫(yī)生告訴記者，以往醫(yī)療機(jī)構(gòu)的購(gòu)銷模式較易產(chǎn)生尋租空間。一個(gè)耗材產(chǎn)品的購(gòu)買(mǎi)路線是這樣的：首先要進(jìn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保目錄，然后經(jīng)過(guò)科室主任申請(qǐng)，行政部門(mén)耗材科或者保障科、醫(yī)保辦等部門(mén)審批，分管院長(zhǎng)乃至院長(zhǎng)審批，通過(guò)后才能進(jìn)入醫(yī)院，臨床方可使用，臨床科室的帶組主任有權(quán)決定“用誰(shuí)不用誰(shuí)”。

廠商在跟醫(yī)院采購(gòu)科室談判時(shí)，需要給到明確的折扣，比如廠商給醫(yī)院七折，一個(gè)億的產(chǎn)品，醫(yī)院可以留下三千萬(wàn)利潤(rùn)，用以彌補(bǔ)醫(yī)院里其他不盈利的科室。

支架，曾經(jīng)是醫(yī)生的盈利項(xiàng)目。這位醫(yī)生解釋，正常情況下，支架最多不超過(guò)兩個(gè)，需放第三個(gè)支架時(shí)，需要醫(yī)生提出申請(qǐng)并寫(xiě)明原因?！耙郧坝捎诶骝?qū)使，又缺乏監(jiān)管，大家能放支架就放支架?！?/p>

從這次國(guó)內(nèi)外廠商不約而同給的降價(jià)幅度來(lái)看，砍掉的90%價(jià)格正來(lái)自以上流通和市場(chǎng)推廣環(huán)節(jié)。

彭立拆解了冠脈支架的各環(huán)節(jié)利潤(rùn)點(diǎn)，在這90%中，醫(yī)生拿小頭，代理經(jīng)銷商拿大頭。他解釋，通常會(huì)給醫(yī)生掛網(wǎng)價(jià)的兩成，大概是兩三千元。剩余部分給中間層層代理經(jīng)銷商，每一層經(jīng)銷商都要在拿貨價(jià)上加碼，經(jīng)銷商會(huì)對(duì)比廠商給出的商業(yè)政策，選擇最優(yōu)惠的折扣拿貨。

國(guó)家集采后，耗材廠商亮出了產(chǎn)品的“地板價(jià)”，原先能給代理商和醫(yī)生的利潤(rùn)蕩然無(wú)存。彭立判斷，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，來(lái)自耗材廠商的灰色收入勢(shì)必減少，而他身邊的代理商朋友，一聽(tīng)到集采價(jià)格，也紛紛表示要退出。

醫(yī)生勞動(dòng)誰(shuí)來(lái)補(bǔ)

實(shí)際上，以往耗材廠商給醫(yī)生的“回扣”，一些業(yè)內(nèi)人看來(lái)，是對(duì)醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值的一種“補(bǔ)償”。

北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科的一名主任醫(yī)生透露，心內(nèi)科醫(yī)生在一臺(tái)介入手術(shù)中需要穿著厚重的鉛衣去為病人打開(kāi)血管，冒著輻射的風(fēng)險(xiǎn)，一站幾個(gè)小時(shí)。有時(shí)，碰上復(fù)雜病變，醫(yī)生要比往常付出更大的精力?！暗筋^來(lái)，醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值還不如一位修腳匠人。”

從單臺(tái)手術(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，醫(yī)生的手術(shù)費(fèi)大約在1500元，一臺(tái)手術(shù)大致有5個(gè)人共同完成。這相當(dāng)于，一臺(tái)CPI手術(shù)，分到每個(gè)人頭上只有幾百元。

上海的一名心外科醫(yī)生相信，耗材集采后，短期內(nèi)醫(yī)生對(duì)開(kāi)展心臟介入手術(shù)的動(dòng)力可能有所下降。但患者需求卻沒(méi)有發(fā)生變化。少了耗材的補(bǔ)償，想請(qǐng)醫(yī)生做手術(shù)，補(bǔ)貼醫(yī)生的費(fèi)用自然就轉(zhuǎn)嫁給了患者。

彭立畢業(yè)于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，身邊有好幾個(gè)同學(xué)最近剛拿下心內(nèi)科主刀的資格證，耗材帶量采購(gòu)下來(lái)后，朋友們都表示想轉(zhuǎn)行了。彭立也在思考自己轉(zhuǎn)行的方向，如果被“優(yōu)化”，他會(huì)考慮去診斷、醫(yī)美設(shè)備等領(lǐng)域。

摘編自《南方周末》2020年11月12日