周 南 綜述 錢立元

(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院乳甲外科，長沙 410013)

目前，乳腺腫瘤治療的趨勢是在保證療效的同時，縮短住院時間并改善美容效果[1]。微創(chuàng)技術(shù)治療已經(jīng)確定性質(zhì)的良性病灶已獲得眾多臨床醫(yī)師的肯定。熱消融[2～5]、冷凍消融[6,7]和不可逆性電穿孔(irreversible electroporation, IRE)[8～10]等微創(chuàng)治療憑借創(chuàng)傷小、操作簡便等優(yōu)勢成為非手術(shù)選項之一[2,11]。微波消融(microwave ablation, MWA)和射頻消融(radiofrequency ablatio, RFA)是目前主流的熱消融方式，優(yōu)勢為創(chuàng)傷小，同時提供良好的美容效果以及減輕患者的手術(shù)心理負(fù)擔(dān)。盡管RFA作用范圍相對較大，但消融過程中容易組織碳化導(dǎo)致阻抗升高，對消融范圍產(chǎn)生一定限制[2,3,12,13]。MWA的消融區(qū)域在完全不同組織中無顯著差異[14]，更適用于有較高阻抗的組織，較短時間內(nèi)獲得更大的腫瘤滅活[15]。由于MWA良好的治療效果，在肝、腎、肺等腫瘤中得到廣泛應(yīng)用，是一種有前途的微創(chuàng)技術(shù)[16～18]。越來越多的臨床醫(yī)生將研究重點放在MWA治療乳腺疾病上，本文對MWA治療乳腺良性病變的現(xiàn)狀和進(jìn)展進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

1 原理

MWA技術(shù)是在超聲實時引導(dǎo)下對乳房病灶進(jìn)行靶向定位，利用消融針經(jīng)皮置入病灶中心，通過消融針針尖產(chǎn)生900～2450 MHz頻率的電磁場。憑借水分子是偶極分子且有不平衡電荷分布的特性，在微波震蕩電場中，水分子能產(chǎn)生劇烈運動從而獲得動能產(chǎn)生熱量，對病灶及病灶周圍組織加溫，當(dāng)溫度升高到60 ℃以上時，細(xì)胞會發(fā)生快速的蛋白質(zhì)變性產(chǎn)生細(xì)胞毒性，達(dá)到腫瘤細(xì)胞凝固性壞死的治療效果[15,19]。這種技術(shù)使含水量高的腫瘤細(xì)胞被加熱和破壞，含水量較低的組織如脂肪和正常乳腺腺組織不會受到傷害[15,20]。

2 適應(yīng)證和禁忌證

2.1 適應(yīng)證

大部分乳腺良性病變，如乳腺囊性增生或乳腺纖維腺瘤僅需隨訪觀察，無須手術(shù)治療[21]。MWA更適用于患者明確知情的情況下，有手術(shù)指征的乳腺良性病變(病變病灶≤3 cm)，患者要求手術(shù)切口小、乳腺腺體受創(chuàng)小、術(shù)后乳腺不變形，以及拒絕開放手術(shù)治療及精神過于緊張者。

2018年我國《超聲下微波消融治療乳腺纖維腺瘤專家共識》[21]指出，MWA治療乳腺纖維腺瘤的適應(yīng)證：乳房超聲檢查診斷BI-RADS分級3級，或者常規(guī)超聲BI-RADS分級4a級，經(jīng)超聲造影或者乳腺MRI后判定為BI-RADS分級3級；年齡>35歲，乳腺X線攝影BI-RADS分級≤3級；空芯針穿刺活檢病理診斷為乳腺纖維腺瘤。對于多發(fā)性腫瘤考慮乳腺MRI評估，同時對結(jié)節(jié)最長徑要求1～3 cm，腫瘤至皮膚或者胸肌的距離>5 mm。當(dāng)不能排除分葉狀腫瘤等診斷時，更應(yīng)慎重選擇治療方案[21]。

2.2 禁忌證

任何消融治療前都應(yīng)穿刺活檢，明確病理診斷，并進(jìn)行免疫組化檢測以指導(dǎo)術(shù)后全身治療[22～24]。超聲引導(dǎo)微波(射頻)消融治療乳腺纖維腺瘤專家共識[21]將有嚴(yán)重出血傾向、乳腺內(nèi)置假體、穿刺活檢病理診斷不明確, 或者臨床懷疑穿刺活檢有病理診斷低估的可能, 包括臨床診斷不能排除分葉狀腫瘤、乳頭狀瘤等是MWA治療纖維腺瘤的絕對禁忌證。乳腺良性腫瘤至皮膚/胸大肌距離<0.5 cm, 但腫瘤與皮膚及胸大肌無粘連、中央?yún)^(qū)腫瘤等[21]認(rèn)為是相對禁忌證。部分研究者[25～27]認(rèn)為通過將利多卡因或鹽水注入皮下空間或乳房后隙，可以有效避免皮膚灼傷和胸壁損傷，因此，腫瘤到皮膚或者胸壁的任何距離并不是MWA治療乳腺腫瘤的禁忌證[27]。

3 療效

3.1 影像學(xué)評估

MWA的療效評價依賴于影像學(xué)評價消融前后的病變體積大小改變。常規(guī)超聲(ultrasonography，US)、超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)或者CT、MRI均可作為圖像引導(dǎo)來監(jiān)測術(shù)前后的消融。技術(shù)成功定義MWA進(jìn)行時腫瘤被消融區(qū)完全覆蓋[11]。Zhang等[25]報道 US指導(dǎo)下MWA治療中段增強(qiáng)回聲區(qū)覆蓋約一半腫瘤，MWA結(jié)束時腫瘤全部被高回聲區(qū)覆蓋，MWA術(shù)后24 h 磁共振動態(tài)增強(qiáng)掃描(contrast-enhanced magnetic resonance imaging，CE-MRI)示消融區(qū)無增強(qiáng)，消融區(qū)邊緣均清晰平穩(wěn)；在切除的乳腺標(biāo)本可見消融區(qū)和活組織之間邊緣清晰，2,3,5-三苯基四唑氯化物染色證實消融區(qū)未見活細(xì)胞。

US引導(dǎo)下MWA治療乳腺良性腫瘤成功的標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤組織被強(qiáng)回聲完全覆蓋，相比CT，US更具有操作簡單、實時動態(tài)等優(yōu)勢，但也有消融過程中正常組織和消融組織界限不清，術(shù)后隨訪出現(xiàn)腫瘤病變邊緣分辨率低[27]。

CEUS中增強(qiáng)消失視為消融成功，通過靜脈注射造影劑，觀察造影劑給藥后血管的增強(qiáng)來評估消融效果，消融區(qū)則無造影劑灌注，可較準(zhǔn)確評價消融范圍[28～30]。Zhang等[30]報道205例乳腺良性病變，其中細(xì)針穿刺后診斷乳腺纖維腺瘤103例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤11例，囊性增生51例，乳腺腺瘤40例，MWA術(shù)前88.8%(182/205)的乳腺良性病變在CEUS圖像上表現(xiàn)出不同程度增強(qiáng)，MWA術(shù)后1 h CEUS圖像上增強(qiáng)消失，完全消融成功率為87.32%(179/205)。Zhang等[31]對314例725個乳腺良性病變行超聲引導(dǎo)MWA，其中僅397個乳腺病變有病理學(xué)記載：220個(55.4%)乳腺囊性病變，160個(40.3%)纖維腺瘤，9個導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，8個其他病理類型；MWA術(shù)前后采用CEUS評估，MWA術(shù)前所有乳腺病變在CEUS/MRI均顯示增強(qiáng)，MWA半小時后97.8%(679/694)的乳腺病變在CEUS/MRI顯示沒有增強(qiáng)，個別大、多、不規(guī)則病變患者和CEUS圖像質(zhì)量較差患者行CE-MRI，再進(jìn)行補(bǔ)充消融，從而達(dá)到有效評估消融效果和提高消融效率的結(jié)果。CEUS比增強(qiáng)CT有較高的時間分辨率, 優(yōu)勢在于對病變區(qū)給予動態(tài)觀察，CEUS評估消融效果能有效降低病變的剩余時間和顯著提高完全消融率[28,29]，可以有效地評估MWA治療乳腺病變的療效，并且是長期隨訪的必要條件。

CE-MRI的高成本和多次采集限制其在MWA的長期隨訪中應(yīng)用，因此，更適用于個別患有較大且不規(guī)則病變的患者[31]。

3.2 完全消融

完全消融與腫瘤位置、空間結(jié)構(gòu)及病變與周圍組織之間關(guān)系相關(guān)。術(shù)中消融天線的放置和腫瘤的消融情況需要圖像引導(dǎo)。Li等[32]通過追蹤MWA術(shù)后的超聲圖像，定義腫瘤與消融邊緣的最大距離<10 mm為準(zhǔn)確消融，分為同心型和非同心型2種類型消融。不完全消融與電極錯誤放置有關(guān)，因此，精準(zhǔn)圖像引導(dǎo)有利于將MWA電極放置腫瘤中間。另外，臨床醫(yī)生經(jīng)驗也被認(rèn)為是精準(zhǔn)消融的主要因素。Li等[32]建議操作醫(yī)生至少連續(xù)30例MWA訓(xùn)練有助于對乳腺腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確消融。

3.3 長期隨訪

MWA治療乳腺良性病變術(shù)后影像學(xué)確定消融后的病變體積以評估療效。Xu等[33]采用US、CEUS、CE-MRI評估56例107個乳腺病變MWA術(shù)后，均顯示技術(shù)成功，中位隨訪20.5月(12～53個月)，腫瘤體積縮小率(volume reduction ratio,VRR)在隨訪12、18、24個月分別為(77.1±8.2)%、(84.3±10.6)%、(93.3±8.2)%(P<0.0001)。Yu等[36]報道122例(198個乳腺良性病變)MWA技術(shù)成功率100%，中位隨訪14.0月(10～34個月)，6、12個月隨訪VRR分別為(64.3±44.9)%、(78.4±33.5)%(P<0.001)。Zhou等[27]采用MWA治療39例乳腺良性腫瘤(44個乳腺結(jié)節(jié))，術(shù)后隨訪6個月US和CEUS評估40個完全消融，腫瘤最長直徑從消融前(14.4±4.3)mm降低至消融后6個月(8.9±3.1)mm。王雷等[34]應(yīng)用US、彩色多普勒血流顯像 (color Doppler flow imaging, CDFI)、實時剪切波彈性成像技術(shù)、乳腺X線攝影、MRI的方法比較乳腺良性結(jié)節(jié)在超聲引導(dǎo)下MWA治療前后的變化, CDFI顯示消融破壞結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊的血供, 使結(jié)節(jié)失去血供支持, 腫瘤細(xì)胞發(fā)生壞死并逐漸被機(jī)體吸收。若隨訪中CDFI發(fā)現(xiàn)瘤體周圍出現(xiàn)血流信號，預(yù)示有局部復(fù)發(fā)的可能[35]。

3.4 美容效果

MWA治療乳腺良性腫瘤在美容滿意度方面取得顯著成果。Yu等[36]根據(jù)皮膚紋理、色素沉著和瘢痕將美容效果分為優(yōu)秀、良好、一般和較差，90.2%(110/122)的患者認(rèn)為MWA美容效果優(yōu)秀，9.8%(12/122)的患者認(rèn)為MWA美容效果良好。Xu等[33]報道91%(51/56)的患者認(rèn)為MWA美容效果優(yōu)秀，9%(5/56)的患者認(rèn)為MWA美容效果良好。吳涵等[26]報道92.1%(151/164) 患者認(rèn)為MWA美容效果優(yōu)秀,7.9%(13/164)認(rèn)為MWA美容效果良好；90.2%(148/164)的患者認(rèn)為消融的結(jié)節(jié)逐步軟化，分別有47.0%(77/164)、53.0%(87/164)的患者感覺消融的結(jié)節(jié)消失和體積減小。另外，殘留消融結(jié)節(jié)消融可能影響美容和患者對手術(shù)的滿意度[24,26,33]。此外，腫塊形成可能會增加患者對乳腺腫瘤復(fù)發(fā)的焦慮。因此，MWA治療之前應(yīng)向患者提供充分的告知，向患者解釋這些潛在的結(jié)果。

4 并發(fā)癥

在MWA研究初期，并發(fā)癥嚴(yán)重程度與熱劑量相關(guān)。2002年Gardner等[37]探索不同消融功率下MWA治療乳腺癌的療效和安全性，術(shù)中因僅2個風(fēng)扇對皮膚表面進(jìn)行降溫，10例中有3例出現(xiàn)消融溫度過高導(dǎo)致的皮瓣壞死。2004年Vargas等[38]報道不同熱劑量的MWA治療25例乳腺癌,5例接受100-CEM熱劑量治療，2例輕度疼痛，1例出現(xiàn)一級燒傷并得到完全治愈。

袁才奇等[39]將MWA與傳統(tǒng)開放手術(shù)對比，MWA組并發(fā)癥發(fā)生率4.35%明顯低于對照組17.39%(P<0.05)。李陽等[40]報道MWA組術(shù)中出血量、切口愈合時間、術(shù)后1 d VAS評分和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于/短于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)。王慧玲等[41]將MWA與麥默通微創(chuàng)旋切術(shù)的療效進(jìn)行對比，MWA組手術(shù)時間(52.43±12.72)min、術(shù)中出血量(3.50±1.50)ml明顯短于或少于麥默通組(79.51±11.37)min、(5.09±1.61)ml，P<0.05);不良反應(yīng)率11.67%(7/60)，明顯低于麥默通組30.00%(18/60)(P=0.023);術(shù)后3個月后隨訪腫瘤殘留率1.67%(1/60)，明顯低于麥默通組13.33%(8/60)(P<0.05)?？梢?，MWA治療乳腺良性腫瘤具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、腫瘤殘留率低的優(yōu)勢。

隨著MWA消融設(shè)備的改進(jìn)，皮膚燒傷的例數(shù)比較少，疼痛、皮膚紅腫、短暫皮膚紅斑、脂肪液化、乳房硬塊等相對來說較多。Zhang等[31]對314例(725個乳腺病變)年齡17～69歲女性患者行MWA，3例消融切口出現(xiàn)脂肪液化，2例出現(xiàn)皮膚腫脹，1例出現(xiàn)皮膚燙傷。部分研究[26,32,34,42]報道無嚴(yán)重并發(fā)癥及不良反應(yīng)，癥狀輕微的患者得到成功治療。大多數(shù)研究[14,25～27,31,33,35,42～46]報道的消融功率為40～120 W，整個MWA消融過程中使用冰塊或者冰水袋敷在切口周圍[47]，如果患者不能耐受高溫則停止手術(shù)。超聲引導(dǎo)微波(射頻)消融治療乳腺纖維腺瘤專家共識[21]也強(qiáng)調(diào)消融前可以在腫瘤周圍形成緩沖帶，增加腫瘤距離皮膚距離，給超聲留出足夠空間來判斷腫瘤的消融效果，也可避免術(shù)中消融對正常組織的熱損傷[46]。

總之，MWA治療乳腺腫瘤是安全有效的，常見的并發(fā)癥是皮膚紅斑或疼痛，MWA治療乳腺良性病變是一種安全、有效的方法。

5 小結(jié)

MWA因治療時間短、操作簡便、有效等得到廣泛認(rèn)可，應(yīng)用于乳腺良性病變有廣闊的應(yīng)用前景及獨特優(yōu)勢，期待多個中心、大樣本及前瞻性的臨床研究以證實MWA治療乳腺良性疾病確切的治療效果。