閆紅梅，姜岳，李天姿

全科門診的接診是全科醫(yī)生診療最重要的環(huán)節(jié)，是體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)診療能力和水平的重要內(nèi)容，同時也是全科醫(yī)學(xué)研究的重要方面，值得深入研究和探討［1］。本文從英國全科門診接診的肺部感染范例出發(fā)［2］，逐一分析和探討全科醫(yī)療接診的特色和要點，有利于廣大醫(yī)務(wù)工作者更好地掌握門診接診的技巧。

1 接診記錄

Doctor：How can I help you today ？

Patient（80 years old，male）：It's me chest.I need antibiotics.

Doctor：I see.Is there anything else going on in your life ？

（Doctor is fishing for a cue or a hidden agenda.In most cases there will be no cue and the consultation is straightforward.Just remember that you only need four of your consultations to demonstrate an obvious cue.）

Patient：No，just me chest acting up doctor.

Doctor：Do you live by yourself？

Patient：No，I have me Mrs.

Doctor：And how do you pass the time of day？

Patient：Bit of gardening，walking.

Doctor：What did you do before you retired ？

Patient：I used to work in the coal mines.I've been to the hospital and all that.I had an X-ray，and it showed that I have black lungs.They told me I've got coal worker's lung.

Doctor：Why do you think you have a chest infection ？

Patient：Been coughing up yellow stuff，so I thought I'd better come up.

Doctor：Have you or your wife had a flu jab this year？（Health promotion.）

Patient：No.

Doctor：How about you come back next week with your wife for the flu jab when you are better？

（Health promotion is not marked for the exam but it is always a nice touch to demonstrate you are a well-rounded，experienced GP.）

Patient：Alright.

Doctor：Have you lost any weight recently ？

Patient：Don't think so.I can eat and eat and don't seem to put on.Me Mrs.is a great cook.

Doctor：You do look very slim.May I weigh you today too？ I'd like to keep an eye on your weight.

Patient：No problem.

Doctor：Do you smoke ？

Patient：Packed it in a while back.Used to smoke a pack a day but can't now because of me chest.

Doctor：When was the last time you had a chest X-ray？

Patient：Oh last year when me chest was bad.I don't have cancer or anything like that，just coal worker's lung they told me.

Doctor：Okay.Let's examine you today.May I start by taking your blood pressure？

Patient：I've had high blood pressure in the past.

（Doctor is seen using a manual sphygmomanometer to take the patient's blood pressure.）

Doctor：130 over 80.That's fine.Could you stand up for me now please，and I'll come from behind and listen to your chest if I may.

（Doctor auscultates patient's chest and detects left basilar rhonchi.）

Doctor：Yes，I agree with you.You do have a chest infection.Are you allergic to any antibiotics？

Patient：No.

Doctor：Before I forget，can I get you to stand on the scales.I just want to keep a record of your weight.

（Patient is seen stepping onto the set of scales.）

Doctor：8.5 stone.You are slim.That's fine.Thanks.You can have a seat now.Now the options are we wait and see if you get better on your own or we give you antibiotics.You have already stated you prefer antibiotics.Is that correct？

Patient：Yeah.It's affecting me breathing now.

Doctor：Yes and as you say you are coughing up yellow phlegm，and I can also hear the infection in your chest.

（Doctor prints off prescription.）

Doctor：Here is your prescription for amoxicillin.It's an antibiotic you've had before.You take it three times a day.It's easier to remember to take it with your meals.If you don't get better，what should you do？

Patient：Come back and see you.

Doctor：That's right.And on your way out don't forget to make an appointment for next week for you and your wife to get a flu jab.

Patient：Thank you doctor.Bye bye.

2 全科醫(yī)生接診記錄分析

這是一個非常經(jīng)典的全科門診接診案例，充分體現(xiàn)全科醫(yī)生接診的各個方面，下面對上述的接診對話和過程進(jìn)行逐一分析，括號里的內(nèi)容是具體的分析。

醫(yī)生：您好！今天我能為您做些什么？（同病人打招呼，鼓勵病人表達(dá)自己的看法，進(jìn)行開放式的問診。）

病人（一位80歲的老年男性）：我覺得我的胸部有問題。我需要抗生素。（看到一位80歲的老爺爺獨自過來就診，表達(dá)了他對疾病的看法和自己的需求。）

醫(yī)生：我明白了。您最近的生活中還發(fā)生了什么事嗎？

（醫(yī)生引導(dǎo)病人說出適當(dāng)?shù)募?xì)節(jié)，把主訴放到社會和心理背景中，看其是否影響工作、日常生活和社交生活？有沒有需要探索的社會心理問題。表明醫(yī)生正在尋找主訴的線索或背后的動機。在大多數(shù)情況下，可能沒有明顯的線索，接診很簡單。請記住，您只需要進(jìn)行連續(xù)四次接診就能揭露出一個容易忽略的明顯的線索。）

病人：不，醫(yī)生，我只是胸部疾病發(fā)作了。（病人對現(xiàn)在癥狀的理解。）

醫(yī)生：您是自己一個人住嗎？（了解疾病的相關(guān)細(xì)節(jié)、社會和心理背景，了解這個老人是否有照顧者、是否是從他人那里感染的。）

病人：不，我和我太太。

醫(yī)生：那么，您是怎么打發(fā)一天的時間？（了解疾病的相關(guān)細(xì)節(jié)、社會和心理背景，了解這個老人是否有興趣愛好、生活質(zhì)量、平時的活動耐力和疾病對病人的影響，評估嚴(yán)重程度。）

病人：做一點園藝工作，另外是走路。

醫(yī)生：在退休前，您做什么工作？（了解疾病的相關(guān)細(xì)節(jié)、社會和心理背景，了解這個老人的工作是否與患病有關(guān)。）

病人：我以前在煤礦工作。我去過很多次醫(yī)院。我做了X線檢查，結(jié)果顯示我有塵肺病。他們告訴我，我得了煤礦工人容易得的塵肺病。（病人說出了具體的病情以及患病的原因。）

醫(yī)生：您為什么認(rèn)為您有肺部感染？（了解病人對自身疾病的理解。）

病人：一直在咳黃痰，所以我希望我最好能盡快恢復(fù)。

醫(yī)生：您或您的妻子今年接種了流感疫苗嗎？（了解病人患病的相關(guān)因素，加強健康促進(jìn)，預(yù)防疾病發(fā)作。）

病人：沒有。

醫(yī)生：等您好轉(zhuǎn)以后，下周您和您的妻子一起過來接種流感疫苗怎么樣？

（健康促進(jìn)工作并不是為了應(yīng)付考核，但其卻是一個很好的方式來證明你是一個全面的、有經(jīng)驗的全科醫(yī)生。）

病人：好的。

醫(yī)生：您最近體重減輕了嗎？（對于非急癥病人，獲得足夠的容易忽視的信息。）

病人：我沒有感覺體重減輕了。我可以不停地吃，似乎沒有長胖。我太太的廚藝太棒了。

醫(yī)生：您看起來很消瘦。我今天也可以稱一下您的體重嗎？我很關(guān)注您的體重。（醫(yī)生選擇適當(dāng)?shù)捏w格檢查。）

病人：沒問題。

醫(yī)生：您吸煙嗎？（對于非急癥病人，獲得足夠的容易忽視的信息。）

病人：我一會兒就能吸一包。過去常常每天吸一包，但現(xiàn)在因為我的肺病不吸了。

醫(yī)生：您最后一次做胸部X線檢查是什么時候？（對于非急癥病人，獲得足夠的容易忽視的信息。）

病人：哦，是在去年我的肺部不好的時候。他們告訴我，我沒有癌癥或類似的東西，只有煤炭工人的塵肺。

（獲得了比較完整的病史資料，有助于病情判斷。）

醫(yī)生：好的。讓我今天來檢查一下您的身體。我可以先量一下您的血壓嗎？（在進(jìn)行體格檢查之前征求病人的意見，了解病人的基本情況，便于病情判斷。）

病人：我過去曾經(jīng)得過高血壓。

（醫(yī)生使用手動的血壓計來測量病人的血壓。）

醫(yī)生：收縮壓是130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、舒張壓是80 mm Hg。這很好。您現(xiàn)在能站起來嗎？如果可以的話，我從后面過來聽聽您的胸部情況。（醫(yī)生征求病人的意見，選擇適當(dāng)?shù)捏w格檢查。）

（醫(yī)生聽診了病人的胸部，并檢查到左肺底的干啰音。）

醫(yī)生：是的，我同意您的看法。您確實有肺部感染。您對何種抗生素過敏嗎？（表達(dá)同理心，醫(yī)生做出恰當(dāng)?shù)某醪皆\斷，考慮病人的理解程度，并用恰當(dāng)語言進(jìn)行解釋。）

病人：沒有。

醫(yī)生：趁我還沒有忘記，我可以讓您站在體重秤上嗎？我只想記錄您的體重。

（此時病人踩上了體重秤。）

醫(yī)生：8.5英石（stone），大約54 kg，您確實很瘦?？梢粤?，謝謝！您現(xiàn)在可以坐下來?，F(xiàn)在我們可以選擇等待、不用藥，看看您是否能自己好轉(zhuǎn)；或者我們給您開具抗生素處方。您已經(jīng)說過您更愿意使用抗生素，對嗎？（感謝病人對體格檢查的配合，做好醫(yī)患共同決策，讓病人參與制定管理計劃。）

病人：是的。它現(xiàn)在已經(jīng)影響我的呼吸了。

醫(yī)生：是的，正如您所說，您正在咳嗽、咯黃痰，我也能聽到您的肺部有感染。

（此時醫(yī)生正在打印出處方。）（醫(yī)生確認(rèn)病人對病情的理解，認(rèn)同病人的感受。）

醫(yī)生：這張是阿莫西林的處方。這是您以前吃過的一種抗生素。您每天服用3次。在您吃飯的時候服用，這樣更容易記住。如果您沒有好轉(zhuǎn)，您應(yīng)該怎么做？（醫(yī)生制定合適的管理計劃，通過探索和回應(yīng)病人對治療的理解，采取措施來提高依從性，明確了需要隨訪和復(fù)查的時間間隔和條件。）

病人：回來就診，找您看病。

醫(yī)生：沒錯。在您回去以后，不要忘記為您和您的妻子預(yù)約下周接種流感疫苗。（再次提醒健康促進(jìn)、預(yù)防疾病。）

病人：謝謝醫(yī)生。再見。

3 接診結(jié)果總結(jié)

主訴：肺部感染。

病人相關(guān)背景信息：做煤礦工出現(xiàn)塵肺病。

RICE：R（Reason，就診原因）——開抗生素處方，I（Ideas，病人的想法）——肺部感染、既往有類似病史，C（Concerns，病人的擔(dān)心）——肺部感染已經(jīng)影響到呼吸、會進(jìn)一步加重，E（Expectations，病人的期望）——希望能盡快恢復(fù)。

體格檢查陽性體征：左肺底的干啰音。

初步診斷：左肺感染。

接診結(jié)果：開抗生素處方。

處方：阿莫西林250 mg，口服，3次/d，連續(xù)服用7 d。

健康促進(jìn)：1周后同妻子一起來診所接種流感疫苗。

案例特點：病人對自己胸部狀況有很好的了解，但醫(yī)生會擔(dān)心忽視了其既往史，存在沒有考慮到胸部腫瘤的情況。他的體重情況是穩(wěn)定的。他過去有高血壓史，但他的血壓正常，他的膽固醇只是略微升高。當(dāng)他出現(xiàn)氣短的時候，我下次會檢查他的呼氣峰流速值。

4 接診思路分析

通過該全科醫(yī)生接診全過程的展示，可以看出全科醫(yī)生接診的一些特點：

4.1 體現(xiàn)全人觀念 全科醫(yī)生接診不僅是診治疾病，更重要的是了解患病的人。這樣做的意義在于能充分理解病人，有助于加強醫(yī)患溝通、鞏固醫(yī)患關(guān)系，而且這個案例中反復(fù)了解病人的社會背景，從其過去的職業(yè)了解到了具體的病因，對于治療也非常有幫助。

4.2 問診的全面性 在接診過程中，從病人的主訴出發(fā)，詢問了病人的現(xiàn)病史、既往史、生活史、用藥史、過敏史、疫苗接種史等，雖然門診接診時間很短，但是必要的病史全部問到了。全面了解信息，有助于全面評估并更細(xì)致地掌握病人的情況，從而更有效地進(jìn)行治療。

4.3 對危重癥和疑難問題的排除 雖然病人是自己獨自來門診就診，但全科醫(yī)生并沒有忽視對危重癥和疑難問題的排除，通過了解病人的生活細(xì)節(jié)、飲食、體重變化、血壓情況、X線檢查的結(jié)果等，有助于排除傳染病、呼吸衰竭、肺部腫瘤等情況。雖然全科診所沒有給病人查血常規(guī)、做X線檢查，也沒有進(jìn)行轉(zhuǎn)診，但只要全科醫(yī)生具有規(guī)范化的診療思維，也能做到明確診斷，不出現(xiàn)漏診和誤診。

4.4 有側(cè)重點的接診 由于已經(jīng)了解到患者非常熟悉自己的病情、診斷和用藥，在本案例中的問診和查體所花費的時間并不多。但有人可能會認(rèn)為全科醫(yī)生的全面性是非常詳細(xì)的問診和撒大網(wǎng)式的檢查，其實全科門診問診的時間只有10 min，無法做到特別詳盡，也沒有必要那么去做。真正技術(shù)熟練的全科醫(yī)生，往往是采用有針對性的問診和恰當(dāng)?shù)捏w格檢查，就能解決大多數(shù)的問題［3］。

4.5 對治療的細(xì)致考慮 在這個接診案例里有一個細(xì)節(jié)是反復(fù)確認(rèn)——病人的體重，并要求測量病人的體重，這種做法能了解病人的病情變化、判斷預(yù)后。了解病人的年齡、性別、體重和病史、用藥史等具體情況，用藥劑量就能更加準(zhǔn)確，給這個病人開具的阿莫西林的劑量是250 mg，3次/d，口服。

4.6 充滿人文關(guān)懷 從接診開始打招呼，進(jìn)行開放式問診到結(jié)束接診的整個過程中，都充滿了人文關(guān)懷，每一個步驟都有與病人的充分互動；接診醫(yī)生在問完了主訴之后，沒有問具體的現(xiàn)病史，而是直接問了生活史，更加人性化，能拉近與病人間的距離，同時也能了解到一些病人的病史線索和背后隱情。在語言方面也很少使用專業(yè)術(shù)語，盡量用病人能理解的語言進(jìn)行溝通。在每一個體格檢查項目之前都征求病人的意見，并告知檢查結(jié)果，讓病人放心。另外，反復(fù)確認(rèn)病人對病情的了解以及對治療方案的理解，確保醫(yī)患共同決策，提高依從性，使管理計劃能落到實處［4］。

4.7 預(yù)防性照顧 在這個案例里面，有一個反復(fù)提到的事情就是接種流感疫苗，而且是要求病人同他一起生活的妻子一起過來接種，充分體現(xiàn)了全科醫(yī)學(xué)以預(yù)防為導(dǎo)向的理念。對于塵肺病人來說，每得一次流感將會加重一次病情，而且這類病人很容易患上肺部感染，一旦感染了就不好控制，另外很容易被周圍人傳染，所以需要妻子也接種流感疫苗。該醫(yī)生處處考慮健康促進(jìn)的因素，能證明其是一個考慮全面的、有經(jīng)驗的全科醫(yī)生［5］。

綜上，對這個案例的整個接診過程進(jìn)行分析，可以看出即使是簡短的接診，也能實現(xiàn)確診的目的，解決病人的問題，滿足他們的期望［6］。這種接診方式的好處在于既簡明扼要又不會遺漏，既解決問題又有很好的病人體驗，充分考慮了個人身體和心理狀況、社會、經(jīng)濟和環(huán)境等各種健康決定因素的影響。因此，廣大臨床工作者今后需要注重接診細(xì)節(jié)，加強演練，提升以病人為中心的接診質(zhì)量，更全面而高效地進(jìn)行接診和管理，體現(xiàn)全科醫(yī)生的特色和價值。

作者貢獻(xiàn)：閆紅梅、姜岳負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文；姜岳負(fù)責(zé)研究的實施與可行性分析；李天姿進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；姜岳、李天姿負(fù)責(zé)結(jié)果分析與解釋；閆紅梅負(fù)責(zé)論文修訂，文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。