犬Ⅰ型椎間盤脫出致脊髓軟化的病例報告

葉 楠，叢恒飛，石 磊，張 彬，林德貴

(1.寵頤生動物醫(yī)院北京中心醫(yī)院，北京 朝陽 100101；2.北京中農(nóng)大動物醫(yī)院有限公司，北京 海淀 100193 ; 3.中國農(nóng)業(yè)大學動物醫(yī)學院，北京 海淀 100193)

1 病例信息

貴賓犬，2.5歲，雄性，體重3.3 kg。因突發(fā)雙后肢急性癱瘓前來就診。就診前1天晚上仍可站立、行走，凌晨1點左右突然無法站立，表現(xiàn)呻吟、疼痛。凌晨有自主排尿。來院時，動物總體良好，心率80 次/min，無心雜音、律齊；呼吸32 次/min，無異常呼吸音；黏膜粉紅，毛細血管再充需時間(CRT)1.5 s；股動脈及足動脈觸診良好。

2 診斷與治療

神經(jīng)學檢查見患犬意識警覺，雙前肢正常，雙后肢癱瘓，無自主運動；腦神經(jīng)正常；雙后肢本體感受缺失，肌張力正常，膝跳反射及回縮反射正常，皮肌反射消失于胸腰結(jié)合處；膀胱充盈堅實；胸腰結(jié)合處觸診敏感，雙后肢無深痛。

神經(jīng)學定位在T3-L3脊髓節(jié)段，脊髓病灶嚴重程度為5級。鑒別診斷為I型椎間盤脫出(IVDD)、高動能小容量非壓迫性椎間盤脫出(ANNPE)、纖維軟骨栓塞(FCE)、脊椎骨折/脫位。以胸腰結(jié)合處為投照中心行胸腰椎右側(cè)位和腹背位X線檢查，未見脊椎骨折/脫位、椎間盤脊椎炎和脊椎腫瘤；但可見T13-L1、L2-3、L3-4水平處椎管內(nèi)與椎間盤內(nèi)礦化密度影像，提示脊椎退行性病變。結(jié)合病史與神經(jīng)學檢查，擬診椎間盤疾病。行CT脊髓造影檢查，進一步排查椎間盤疾病。實驗室檢查正常。造影前，小腦延髓池采集腦脊液分析，結(jié)果正常。CT脊髓造影顯示，L1-2椎間盤背側(cè)造影柱缺失(矢狀面)、左側(cè)造影柱向中線移位(冠狀面)、脊髓整體右側(cè)偏移(橫斷面)，提示脊髓硬膜外壓迫。由此，診為Ⅰ型椎間盤脫出。行L1-2左側(cè)偏側(cè)椎板切除術(shù)減壓，取出脫出的椎間盤物質(zhì)，豆腐渣樣。

術(shù)后第1天，動物狀態(tài)良好，神經(jīng)學檢查結(jié)果同前，仍定位T3-L3(5級)。第2天，雙后肢肌張力下降，回縮反射與膝跳反射減弱，下運動神經(jīng)元癥狀；前肢正常，可負重。第3天，雙后肢下運動神經(jīng)元癥狀，雙前肢本體感受減弱，回縮反射減弱，呼吸急促。術(shù)后第4天，四肢均無自主運動，呼吸困難。第5天，呼吸窘迫，舌色發(fā)紫，四肢均無深痛，傍晚死亡。

3 討論

脊髓疾病的常見病因包括血管性疾病(出血)、炎性疾病(椎間盤脊椎炎、非壓迫性脊髓炎、系統(tǒng)性疾病導致的脊髓炎等)、創(chuàng)傷性疾病(骨折、脫位、創(chuàng)傷性椎間盤疝出、出血性脊髓軟化等)、畸形(寰樞椎半脫位、枕骨發(fā)育不良、皮樣囊腫、半椎體等)、代謝性疾病(貓維生素A過多癥)、腫瘤性疾病(脊髓和脊椎的腫瘤)、退行性疾病(椎間盤疾病、退行性脊髓病等)[1-2]。不同疾病的好發(fā)品種、好發(fā)年齡、臨床癥狀、診斷和治療方案、預(yù)后均不同，需要獸醫(yī)根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)、現(xiàn)病史與既往病史、體格檢查、輔助實驗室檢查，結(jié)合神經(jīng)學檢查結(jié)果進行鑒別診斷，再配合影像學檢查與腦脊液分析得出臨床診斷。本病例為小型軟骨營養(yǎng)障礙品種犬的急性雙后肢癱瘓，定位T3-L3，病灶處存在疼痛，而且腦脊液分析正常，CT脊髓造影顯示硬膜外壓迫，由此診斷為Ⅰ型椎間盤脫出；經(jīng)偏側(cè)椎板切除術(shù)取出豆腐渣樣的椎間盤物質(zhì)，從而完成確診。

椎間盤疾病(IVDD)是犬最常見的脊髓疾病。臨床常見Hansen I型和II型椎間盤疾病，表現(xiàn)椎間盤脫出和突出，壓迫腹側(cè)或偏側(cè)脊髓，引起脊髓損傷相關(guān)的神經(jīng)學表現(xiàn)。第3種類型為高動能小容量非壓迫性椎間盤脫出(ANNPE)，嚴重時可穿透脊髓，造成脊髓損傷[4]。HansenⅠ型椎間盤脫出和ANNPE是急性椎間盤疾病，在深痛缺失時，可能會發(fā)生脊髓軟化。

脊髓軟化是一種上行-下行性缺血性脊髓壞死(ADMM)，引起脊髓神經(jīng)組織的完全摧毀，包括運動神經(jīng)元、下行運動纖維束和上行感覺纖維束。出現(xiàn)上行性脊髓軟化時，動物疼痛線前移，向前依次波及肋間肌、雙前肢，最終造成呼吸衰竭而死亡，病程約2～4 d。出現(xiàn)下行性脊髓軟化時，動物后肢反射減弱，肛門和尿道括約肌張力消失，大小便失禁。出現(xiàn)廣泛性上行-下行性脊髓軟化時，預(yù)后不良；極個別的病例可能會逐漸消退。局灶性脊髓軟化的病例，預(yù)后相對較好[2]。脊髓軟化與脊髓病變的嚴重程度有關(guān)，在3～5級的胸腰段脊髓疾病中可見，發(fā)生率為3級0.6%(1/173)、4級2.7%(4/148)、5級14.5%(5/55)。發(fā)病位置主要集中于T11-L2和L5-6，發(fā)病率為T11-12、3.85%(2/52)；T12-13、3.19%(3/94)；T13-L1、3.85%(3/78)；L1-2、1.72%(1/58)；L5-6 80%(4/5)(注：該比例是指該位置發(fā)生ADMM的病例數(shù)與發(fā)生IVDD的病例數(shù)的比值)。脊髓軟化的風險因子包括：(1)年齡<5.8歲，平均(4.5±1.9)歲；(2)神經(jīng)學嚴重程度5級；(3)臨床癥狀持續(xù)時間≤24 h；(4)MRI的T2W中可見脊髓高信號區(qū)域的長度與第2腰椎(L2)長度比值>4.57；(5)L5-6節(jié)段脊髓[4]。本病例中，患犬在偏側(cè)椎板切除術(shù)后出現(xiàn)了廣泛性上行-下行性脊髓軟化，最后波及呼吸，造成死亡。從年齡、神經(jīng)學嚴重程度分級、臨床癥狀持續(xù)時間和好發(fā)部位看，均與脊髓軟化的風險因子相符。

通過本病例，筆者認為在深痛缺失的硬膜外壓迫性病灶的病例中，除盡快手術(shù)減壓外，還要預(yù)估脊髓軟化的可能，以提前告知主人關(guān)于脊髓軟化的相關(guān)信息，避免術(shù)后糾紛。