邱彩霞 王莊 賀利峰 楊湘燕

腦卒中已成為我國(guó)首位致殘性和致死性疾病。血管性認(rèn)知功能障礙是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，一旦患病，即使患者肢體及語(yǔ)言功能得到了很好地恢復(fù)，仍不能回歸社會(huì)，生活不能自理，增加了家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了患者及家屬的生活水平，因此早期篩查對(duì)改善腦卒中患者的預(yù)后非常重要。血糖調(diào)節(jié)受損是指血糖水平處于正常與糖尿病之間，通常包括空腹血糖受損和葡萄糖耐量減退。我國(guó)血糖調(diào)節(jié)受損的患病率明顯高于糖尿病的患病率，已達(dá)到35%[1]。近年來(lái)不斷有研究指出，血糖調(diào)節(jié)受損患者發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[2]。既往研究證實(shí)，糖尿病是腦梗死患者發(fā)生血管性認(rèn)知功能障礙的重要危險(xiǎn)因素[3-4]。但血糖調(diào)節(jié)受損是否也會(huì)增加腦梗死患者發(fā)生血管性認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，目前尚無(wú)定論。本研究旨在通過(guò)分析臨床資料，明確血糖調(diào)節(jié)受損是否會(huì)影響急性腦梗死患者早期認(rèn)知功能，以便指導(dǎo)早期診斷和治療。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018 年1 至12 月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的輕中度[美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分＜17 分]非糖尿病性急性腦梗死患者120 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）臨床診斷為急性腦梗死；（3）發(fā)病7d 以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等其他原因引起的腦梗死；（2）因各種情況（包括嚴(yán)重失語(yǔ)、構(gòu)音障礙）不能配合完成相關(guān)檢查；（3）合并其他嚴(yán)重疾病，如嚴(yán)重心肺功能不全、腎功能不全等；（4）既往有卒中史；（5）既往有認(rèn)知功能障礙病史；（6）臨床評(píng)估高度懷疑阿爾茨海默?。唬?）存在與高血糖有關(guān)的疾?。ㄈ缂谞钕佟⒛I上腺和垂體疾?。?；（8）已診斷糖尿病或入院后確診糖尿病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 詳細(xì)采集患者入院病史，包括性別、年齡、受教育程度、心臟病史和高血壓病史等。入院后次日清晨空腹抽取靜脈血，檢測(cè)空腹血糖（FPG）、HbA1C、尿酸、同型半胱氨酸水平等指標(biāo)。所有患者在住院后7d 行口服葡萄糖耐量（OGTT）試驗(yàn)，記錄OGTT 試驗(yàn)中FPG及餐后2h 血糖水平：既往無(wú)糖尿病史，入院后FPG 為3.9～6.1mmol/L，7d 時(shí)OGTT 試驗(yàn)FPG≤6.1mmol/L，餐后2h 血糖水平≤7.8mmol/L，診斷血糖正常；7d 時(shí)OGTT試驗(yàn)FPG 為6.1～7.0mmol/L 或餐后2h 血糖水平為7.8～11.1mmol/L，診斷為血糖調(diào)節(jié)受損。入院后7～10d 采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）量表對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知功能的評(píng)估，MoCA 量表評(píng)分＜26 分納入認(rèn)知功能障礙組，MoCA 量表評(píng)分≥26 分納入認(rèn)知功能正常組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素非條件logistic 回歸分析影響急性腦梗死患者早期發(fā)生血管性認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果120 例患者中，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙49 例（認(rèn)知功能障礙組），發(fā)生率為40.8%；另71 例納入認(rèn)知功能正常組。兩組患者血糖調(diào)節(jié)受損、卒中史、受教育年限比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 多因素分析結(jié)果多因素非條件logistic 回歸分析顯示，血糖調(diào)節(jié)受損是急性腦梗死患者早期發(fā)生血管性認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.608，95%CI：1.162～5.850，P=0.020）。

3 討論

認(rèn)知功能障礙是腦血管病的常見(jiàn)并發(fā)癥。有研究報(bào)道，我國(guó)卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率可高達(dá)80.97%[5]。本研究中120 例患者共篩查出49 例存在血管性認(rèn)知功能障礙，發(fā)生率為40.8%。單因素分析顯示，認(rèn)知功能障礙組和認(rèn)知功能正常組患者血糖調(diào)節(jié)受損、卒中史、受教育年限比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步多因素非條件logistic 回歸分析后顯示，血糖調(diào)節(jié)受損是急性腦梗死患者早期發(fā)生血管性認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

血糖調(diào)節(jié)受損被認(rèn)為是一個(gè)分水嶺，一旦患者出現(xiàn)血糖調(diào)節(jié)受損，此后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增高。近年來(lái)不斷有研究指出，血糖調(diào)節(jié)受損患者發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[2]。但血糖調(diào)節(jié)受損與急性腦梗死后血管性認(rèn)知功能障礙的關(guān)系如何，目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究不多。Wang 等[6]研究發(fā)現(xiàn)血糖調(diào)節(jié)受損患者急性腦梗死后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率高于正常血糖患者。

血糖調(diào)節(jié)受損導(dǎo)致急性腦梗死患者認(rèn)知功能障礙的機(jī)制尚不明確，筆者考慮可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)。首先，高血糖是小血管病變的重要危險(xiǎn)因素[3，7]，腦小血管病變易導(dǎo)致皮層及皮層下微梗死的發(fā)生，從而造成患者認(rèn)知功能下降；其次，血糖水平升高可導(dǎo)致大動(dòng)脈粥樣硬化，影響腦血流循環(huán)，導(dǎo)致腦灌注不足，加重腦組織缺血缺氧，影響患者的認(rèn)知功能[3]；此外，腦梗死急性期腦組織在缺血缺氧狀態(tài)下，血糖升高會(huì)加重?zé)o氧酵解，乳酸水平升高，導(dǎo)致酸中毒，加重腦組織缺氧、水腫，引起梗死灶的擴(kuò)大[8]，腦損傷加重，從而導(dǎo)致認(rèn)知水平下降；最后，血糖水平升高可引起線粒體功能障礙，造成神經(jīng)毒性，引起神經(jīng)元的凋亡[9]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，反復(fù)腦梗死的患者發(fā)生血管性認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)越高，顱內(nèi)梗死灶數(shù)目越多，認(rèn)知功能障礙越嚴(yán)重[10]。其原因可能是反復(fù)腦梗死的患者顱內(nèi)關(guān)鍵部位受累的概率越高，尤其是與認(rèn)知相關(guān)的腦組織結(jié)構(gòu)，從而造成認(rèn)知功能下降。Takasugi 等[11]也發(fā)現(xiàn)，腦皮層微梗死灶與認(rèn)知功能障礙相關(guān)。此外，既往國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究結(jié)果提示，受教育程度越高的人群患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)越低[12]。但是近幾年，有關(guān)受教育程度對(duì)急性腦梗死患者認(rèn)知功能的影響，不同研究的結(jié)論也存在差異。Nunnari 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，受教育年限越長(zhǎng)的患者在急性腦梗死后認(rèn)知功能狀態(tài)越好，發(fā)生血管性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)越小。但是，Kessels 等[14]的一項(xiàng)Meta 分析顯示，由于受教育程度與年齡有關(guān)，受教育程度對(duì)認(rèn)知功能的作用在剔除年齡的影響后消失，也就是說(shuō)受教育程度本身并不影響腦梗死后的認(rèn)知功能。本研究中，單因素分析顯示認(rèn)知功能障礙組和認(rèn)知功能正常組患者受教育程度及卒中史的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但進(jìn)一步多因素非條件logistic 回歸分析未發(fā)現(xiàn)兩者是腦梗死患者早期血管性認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，可能與病例數(shù)少及觀察時(shí)間短有關(guān)。綜上所述，早期血管性認(rèn)知功能障礙癥狀較隱匿，不易被察覺(jué)，容易逐步進(jìn)展為血管性癡呆，嚴(yán)重影響腦梗死患者的生活質(zhì)量。非糖尿病急性腦梗死患者一旦出現(xiàn)血糖調(diào)節(jié)受損，提示出現(xiàn)早期血管性認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，腦梗死患者急性期監(jiān)測(cè)血糖，早期篩查血管性認(rèn)知功能障礙，對(duì)于改善腦梗死患者的預(yù)后有重要意義。本研究也存在一定不足，樣本量小，觀察時(shí)間短，結(jié)果存在一定局限性。隨著后續(xù)研究的進(jìn)一步深入，有望對(duì)血糖調(diào)節(jié)受損與認(rèn)知功能障礙進(jìn)行更加深入的探討，從而指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

表1 急性腦梗死患者發(fā)生早期血管性認(rèn)知功能障礙的單因素分析