謝福文 沃曉宇 劉 震 季麗玢

(呼倫貝爾市人民醫(yī)院口腔全科住陪基地 內(nèi)蒙古 海拉爾 021008)

口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中要求的十一項基本技術(shù)中，口腔外科有六項。這些技術(shù)以牙拔除術(shù)為代表，是口腔科醫(yī)師必須掌握的、最基礎(chǔ)的口腔頜面外科基本技術(shù)，也是口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)必須熟練掌握的基本臨床技能。因其涉及內(nèi)、外科基本知識和基本技能，同時還必須具備口腔各科知識，所以在口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中具有重要的地位。本基地自2016年開始探索“三步椅旁教學(xué)模式”，并在口腔全科住培教學(xué)的口腔外科環(huán)節(jié)中運用，教學(xué)實踐證明效果良好。

1 對象

將2016年至2019年級進入基地的口腔全科規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員做為教學(xué)對象。

2 方法

2.1第一步：熟悉階段。一般為一周到二周，學(xué)員熟悉操作流程和強化專業(yè)基礎(chǔ)知識階段，帶教老師診斷具體病人、依據(jù)規(guī)培教學(xué)進行提問，在提問中會發(fā)現(xiàn)學(xué)員對操作流程和基礎(chǔ)知識的掌握不足，針對發(fā)現(xiàn)的不足和問題進行布置作業(yè)，帶教老師定期(早期每日一次，隨掌握程度每3-5天一次)點評。

2.2第二步：操作階段。一般為四周到六周，從分解操作開始，逐步延伸到全程。比如：帶教老師進行普通牙拔除時，告訴學(xué)員“我要拔某牙”“你幫我打一下麻藥”，為患者做好術(shù)前準備；通過“離人不離眼”的方法觀察操作過程，讓學(xué)員每日對當日的操作結(jié)合教材進行分析，次日提交，讓學(xué)員找到與教材規(guī)范的差距和不足，學(xué)習(xí)的主動權(quán)交給學(xué)員。

分解操作合格后過度到全程操作。全程操作要遵循“由簡單到復(fù)雜、由易到難”的原則。比如，可以把簡單的牙殘根拔除交給學(xué)員，還是運用“離人不離眼”的方法觀察操作過程，這一過程要求質(zhì)量不要求數(shù)量，可以一天一例或上午一例下午一例，學(xué)員操作結(jié)束后不急于評價，讓學(xué)員看教師的操作，讓學(xué)員進行對比發(fā)現(xiàn)問題，布置作業(yè)就是針對這一病例以及教師的操作結(jié)合教材的規(guī)范找不足，次日提交。通過反復(fù)發(fā)現(xiàn)問題，針對性地訓(xùn)練，使學(xué)員熟練掌握基本技能。

2.3第三步：接診階段。一般為第一步和第二步的剩余時間，包括第二年和第三年。這一階段重點培養(yǎng)學(xué)員的診斷思維、溝通能力和科研能力等。首先，帶教老師要全面評估學(xué)員的掌握程度后進行類似崗前培訓(xùn)；然后，才能依據(jù)評估情況把相關(guān)病人交給學(xué)員，按照接診疾病的難易程度漸進提升。具體做法是：學(xué)員和帶教老師同一診室面對面出診。一方面，帶教老師能依據(jù)學(xué)員的掌握情況分診給學(xué)員；另一方面，帶教老師能隨時掌握學(xué)員的溝通、檢查情況，處置治療時仍然要做到“離人不離眼”，學(xué)員的所有診療過程都要在帶教老師的掌控之中。教師要及時發(fā)現(xiàn)學(xué)員的不足，同時為了保證醫(yī)療安全，在發(fā)現(xiàn)學(xué)員一般性的問題時要以提問的方式進行啟發(fā)，發(fā)現(xiàn)學(xué)員出現(xiàn)嚴重的操作錯誤時，教師要要求學(xué)員停止操作，由帶教老師示教。一天診療結(jié)束，學(xué)員要對自己診療的病人逐一進行回顧分析、提出自己的不足和需要解決的問題，參照住院醫(yī)師規(guī)范化教材自行糾錯，書寫作業(yè)交給帶教老師，由帶教老師點評。

通過這樣的循環(huán)訓(xùn)練，不斷升級強化學(xué)員的基本技能，使學(xué)員在局麻技術(shù)、膿腫切開引流、普通牙拔除術(shù)等技術(shù)方面從接待患者、詢問病史、溝通、處置、術(shù)后醫(yī)囑等整體環(huán)節(jié)符合住院醫(yī)生規(guī)范化教材的要求，學(xué)員在配合帶教老師進行阻生牙拔除、面部腫物切除、面部外傷清創(chuàng)縫合等操作后逐漸達到可以自行操作。

在這一訓(xùn)練階段，帶教老師要輔導(dǎo)學(xué)員嚴格按照病歷書寫要求完成自己接診病人的病歷，同時在教學(xué)過程中還要注重對學(xué)員科研能力、人文素養(yǎng)的培養(yǎng)。

2.4 結(jié)論

培訓(xùn)學(xué)員對口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化教材中要求掌握的六項口腔外科基本技術(shù)的基礎(chǔ)知識內(nèi)容均掌握較為全面，基本技能較為熟練。單項技術(shù)，如，局麻技術(shù)考核成績均在95分以上。

3 討論

3.1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)臨床醫(yī)師所必經(jīng)的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育階段，其目標是為各級醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床診療技能，能獨立診治常見病、多發(fā)病的合格醫(yī)師①；本研究探索的“三步椅旁教學(xué)模式”與學(xué)員院校的教育和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試形成了對接，同時將學(xué)員的基本理論轉(zhuǎn)化為臨床實踐、基本知識轉(zhuǎn)化為臨床思維、基本技能轉(zhuǎn)化為臨床能力方面是有力的促進，體現(xiàn)了早臨床、多臨床、反復(fù)臨床的要求；教學(xué)實踐證明效果良好，值得口腔全科其他?？平虒W(xué)中借鑒。

3.2 “三步椅旁教學(xué)模式”充分體現(xiàn)了以學(xué)員為中心的原則，發(fā)揮學(xué)員的主動性，由過去的“老師，這樣對嗎”變成了“老師，應(yīng)該是這樣”，教學(xué)過程中處處嚴格遵循口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教材要求，體現(xiàn)同質(zhì)化培訓(xùn)的效果，避免了過去“師徒式教學(xué)”的弊病。

3.3 該教學(xué)模式的教學(xué)過程中以學(xué)員為中心，在實際操作中發(fā)現(xiàn)問題，檢查落實，不僅體現(xiàn)了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”的要求，也符合PDCA循環(huán)的質(zhì)量控制理論。

3.4 該教學(xué)模式由熟悉環(huán)境、提問、布置作業(yè)入手，逐步提升學(xué)員技能，不僅和學(xué)員的院校教育很好地對接，同時能夠使教師更好地了解學(xué)員基本知識掌握的程度，及時地、有針對性地調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，實施“因材施教”。

3.5 該教學(xué)模式的教學(xué)過程由“分解操作”逐步過度到“全程操作”，并不斷總結(jié)強化，既保證了學(xué)員對各項技術(shù)的掌握和熟練程度，也保證了醫(yī)療質(zhì)量，同時很大程度上避免了患者的不信任感。

3.6 “三步椅旁教學(xué)模式”值得在口腔全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的其他?？平虒W(xué)中借鑒和推廣，但基地目前培養(yǎng)人數(shù)較少，缺乏普遍性，基地在科研能力、教學(xué)能力以及人文素養(yǎng)的培養(yǎng)方面還需加強，同時由于口腔全科培訓(xùn)缺乏既有的培養(yǎng)經(jīng)驗和模式，多學(xué)科并行的教學(xué)模式和培養(yǎng)模式還需進一步的探索和研究②，需在以后的教學(xué)和培養(yǎng)過程中不斷完善。