陳洪雪，王 彧，金琳雅，高 漢，吳雪松**

(1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文社會(huì)科學(xué)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081，1940561216@qq.com；2 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000)

14世紀(jì)法國(guó)哲學(xué)家讓·布里丹以一頭毛驢為例，論證了“在兩個(gè)相反而又完全平衡的推力下，要隨意行動(dòng)是不可能的”這一命題。一頭毛驢每天被投喂一堆草料，但當(dāng)某天它的面前出現(xiàn)兩堆數(shù)量、質(zhì)量、距離等條件完全一樣的草料時(shí)，盡管其選擇自由度增加了，但卻難于決定究竟選擇哪一堆好，以至于最后被活活餓死。盡管尚未在布里丹存留的作品中找到這頭毛驢，但布里丹毛驢效應(yīng)已經(jīng)被經(jīng)濟(jì)學(xué)、心理學(xué)、行為科學(xué)等諸多領(lǐng)域的學(xué)者用作決策困境的代名詞。當(dāng)前，互聯(lián)網(wǎng)健康醫(yī)療在我國(guó)成為健康醫(yī)療的新業(yè)態(tài)，這在為患者帶來更多選項(xiàng)的同時(shí)，也會(huì)將其帶入決策困境，甚至將其變成布里丹設(shè)想的那頭毛驢。如何看待并應(yīng)對(duì)這些決策困境，對(duì)于保障患者在臨床決策中獲得最大收益具有重要意義。

1 互聯(lián)網(wǎng)+：醫(yī)療服務(wù)的新業(yè)態(tài)

1.1 國(guó)家用政

成規(guī)模的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”在我國(guó)興起于2014—2015年間。2015年被稱為“全面深化改革的關(guān)鍵之年”，而“十三五”規(guī)劃明確了《中國(guó)制造2025》“互聯(lián)網(wǎng)+”等一系列科技創(chuàng)新政策。國(guó)務(wù)院在《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見》中，明確提出了“推廣在線醫(yī)療衛(wèi)生新模式”的具體要求[1]，而在稍早時(shí)候發(fā)布的《中國(guó)制造2025》中，更是將醫(yī)用機(jī)器人、智能可穿戴設(shè)備、遠(yuǎn)程診斷等內(nèi)容納入其中。這些頂層設(shè)計(jì)為后續(xù)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的深入推進(jìn)奠定了重要的政策基礎(chǔ)[2]。2016年，國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導(dǎo)意見》，將“規(guī)范和推動(dòng)‘互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療’服務(wù)”作為重點(diǎn)任務(wù)和重點(diǎn)工程[3]。2018年被稱為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的里程碑，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，為未來若干年的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的發(fā)展指明了方向?！兑庖姟访鞔_提出了通過互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、藥品供應(yīng)保障服務(wù)、醫(yī)療保障結(jié)算服務(wù)、醫(yī)學(xué)教育科普服務(wù)以及人工智能應(yīng)用服務(wù)等七個(gè)方面，來健全“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)體系[4]。國(guó)家衛(wèi)健委也在《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018-2020)》(以下簡(jiǎn)稱《行動(dòng)計(jì)劃》)中，將“以‘互聯(lián)網(wǎng)+’為手段，建設(shè)智慧醫(yī)院”作為創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式的十個(gè)重點(diǎn)方向之一[5]。之后，國(guó)家衛(wèi)健委陸續(xù)出臺(tái)了《全國(guó)醫(yī)院信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范(試行)》《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》《遠(yuǎn)程診療服務(wù)管理規(guī)范(試行)》等一系列部門規(guī)章[6-9]，“智慧醫(yī)院”也被列為《行動(dòng)計(jì)劃》的考核的一級(jí)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]。

通過政策上的梳理我們發(fā)現(xiàn)，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”持續(xù)地得到了從中央到地方各個(gè)層面的重點(diǎn)關(guān)注，成為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)增效的重要驅(qū)動(dòng)，政策內(nèi)容中既包括宏觀層面的頂層設(shè)計(jì)，也包括微觀層面的操作指南，基本上系統(tǒng)搭建了我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”基礎(chǔ)的建設(shè)框架。

1.2 企業(yè)用行

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的落地生根除了國(guó)家政策的激勵(lì)外，企業(yè)的積極實(shí)踐也是必不可少的。我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的實(shí)踐首先是從社會(huì)層面展開的，最初主要集中于醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)資源的交流，用戶也以醫(yī)療行業(yè)內(nèi)專業(yè)人士為主。經(jīng)過近十年的發(fā)展，我國(guó)的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”行業(yè)已經(jīng)形成了一個(gè)用戶規(guī)模龐大、細(xì)分市場(chǎng)眾多的產(chǎn)業(yè)集合[11]，除了基本診療服務(wù)外，醫(yī)療學(xué)術(shù)、醫(yī)藥電商、健康管理等多個(gè)領(lǐng)域均出現(xiàn)了規(guī)模企業(yè)，更有多家知名互聯(lián)網(wǎng)巨頭進(jìn)入了醫(yī)院信息化、AI醫(yī)療、醫(yī)療云平臺(tái)、健康大數(shù)據(jù)等相關(guān)產(chǎn)業(yè)。根據(jù)易觀網(wǎng)的預(yù)測(cè)，2020年中國(guó)僅移動(dòng)醫(yī)療市場(chǎng)就將達(dá)到538.5億元的規(guī)模，是2015年利好政策釋放之初的11倍[12]。

除了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”企業(yè)的行動(dòng)之外，資本市場(chǎng)的動(dòng)向也是行業(yè)發(fā)展的風(fēng)向標(biāo)。在國(guó)家政策杠桿的撬動(dòng)下，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”吸引了資本市場(chǎng)的持續(xù)跟進(jìn)。2015年以后，除去2017年資本市場(chǎng)寒冬季以外，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”企業(yè)每年都會(huì)從資本市場(chǎng)獲得過百億可觀的融資金額，2018年也恢復(fù)到了2016年的融資水平。2018年平安健康醫(yī)療科技有限公司(平安好醫(yī)生平臺(tái)運(yùn)營(yíng)商)在港交所上市，成為中國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”企業(yè)最大的“獨(dú)角獸”。上述資本市場(chǎng)動(dòng)向也表明，我國(guó)企業(yè)在用實(shí)際行動(dòng)的方式不斷推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”行業(yè)的發(fā)展，在經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益上均取得了可觀的效果?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的一種新業(yè)態(tài)。

特別是有效地利用O2O(Online To Offline)技術(shù)中的線上手段，深耕預(yù)防和健康管理市場(chǎng)，推進(jìn)管理式醫(yī)療和“健康數(shù)據(jù)-醫(yī)療服務(wù)-醫(yī)療保險(xiǎn)”的閉環(huán)結(jié)構(gòu)建設(shè)。

2 質(zhì)量博弈：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的選擇困境

2.1 選擇困境理論

美國(guó)心理學(xué)家巴里·施瓦茨在其2004年出版的著作《選擇的悖論》中系統(tǒng)討論了選項(xiàng)(即備選信息)數(shù)量和選擇后獲益的問題。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，選擇的自主性和自由度對(duì)個(gè)體權(quán)利至關(guān)重要，而選項(xiàng)的多少對(duì)選擇時(shí)在很大程度上影響著自由和自主的實(shí)現(xiàn)，因此，選項(xiàng)的多少與選擇后的獲益應(yīng)當(dāng)有正相關(guān)性。但施瓦茨在書中認(rèn)為，盡管現(xiàn)代人比以往有更多的選擇，并由此推測(cè)具有更多的自由和自主，但人們似乎并沒有在實(shí)踐中受益。施瓦茨將赫伯特·西蒙的觀點(diǎn)與當(dāng)今大多數(shù)人面臨的選擇困境聯(lián)系起來。他發(fā)現(xiàn)西蒙所說的最大化者和滿足者之間的一些重要區(qū)別，認(rèn)為一個(gè)最大化者就像一個(gè)完美主義者，這類人需要確信他們的每一個(gè)選擇或決定都可以做到最好，而他們的確信的方法就是要考慮到所有的替代方案。然而，隨著選項(xiàng)數(shù)量的增加，這個(gè)任務(wù)可能變得令人生畏。追求最大化的一個(gè)結(jié)果是把人變得更容易滿足，而知足常樂者并不擔(dān)心可能有更好的東西。最后，施瓦茨同意西蒙的結(jié)論，即滿足實(shí)際上是最大化的策略。施瓦茨通過比較超市購物和常春藤盟校的選修課，來分析日常生活中面臨的各種選擇后指出，過多的選擇、過多的決定會(huì)導(dǎo)致沒有時(shí)間去做真正重要的事情。人們應(yīng)該照顧好自己的“需求”，專注于“想要”做的事情，而不應(yīng)陷入過多的選項(xiàng)中。因此他認(rèn)為減少選擇可以大大減少?zèng)Q策者的焦慮。因?yàn)楫?dāng)人們不得不從許多理想的選擇中選擇一個(gè)時(shí)，他們會(huì)開始考慮一些被假設(shè)出來的取舍。此時(shí)的決策行為是根據(jù)錯(cuò)過的機(jī)會(huì)而不是機(jī)會(huì)的潛力來評(píng)估的。換言之，在選擇了具有多個(gè)而不是更大效用的替代方案之后，人們記住了損失效用的總和，而不是他們做出的效用最大化的選擇[13]。盡管有研究通過薈萃分析并沒有發(fā)現(xiàn)選擇和焦慮之間任何有意義的聯(lián)系[14]，選擇過量的問題可以通過選擇集復(fù)雜度、決策任務(wù)難度、偏好不確定性和決策目標(biāo)來進(jìn)行調(diào)節(jié)，但施瓦茨的理論對(duì)于臨床決策這種生命中的關(guān)鍵決定仍舊具有極強(qiáng)的借鑒意義。

2.2 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的臨床決策誤區(qū)

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”對(duì)臨床決策存在的積極價(jià)值是毋庸置疑的，無論對(duì)于醫(yī)患雙方而言均是如此。對(duì)于患者而言，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”可以有效地防止醫(yī)生作出偏好決策，醫(yī)生的偏好決策意味著醫(yī)生能力優(yōu)先而非患者利益優(yōu)先；對(duì)于醫(yī)生而言，可以有效減少由于認(rèn)知缺陷而導(dǎo)致的決策偏差。然而，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”也會(huì)給臨床決策帶來一定的困擾。

這種困擾首先體現(xiàn)在信息品質(zhì)方面。高品質(zhì)信息是作出最優(yōu)決策的前提條件，但互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)生的海量信息給信息甄別帶來了很大困難。信息的真?zhèn)涡枰鐒e，互聯(lián)網(wǎng)信息魚龍混雜，在信息置頂成為搜索引擎的重要利潤(rùn)來源的情況下，搜索某個(gè)疾病而出現(xiàn)廣告類信息的情況屢見不鮮，即便是在論壇類信息平臺(tái)，“網(wǎng)絡(luò)水軍”也會(huì)將大量的虛假信息植入其中，發(fā)布諸多比徹頭徹尾的謊言更具迷惑性的似是而非的信息，使得專業(yè)知識(shí)缺乏的人真假難辨。真假難辨的信息使得臨床決策者面臨著遠(yuǎn)比布里丹的毛驢更為復(fù)雜的決策困境。上述情況使得用戶分化向了兩個(gè)極端，一個(gè)是上當(dāng)受騙；另一個(gè)則出現(xiàn)了“假作真時(shí)真亦假”的群體性失信。即便信息為真，這些信息的信度也需要甄別，而且可能比甄別真?zhèn)胃鼮閺?fù)雜。一個(gè)更為典型的例子就是防藍(lán)光眼鏡。隨著電子產(chǎn)品的普及，互聯(lián)網(wǎng)商發(fā)布了大量信息來闡釋藍(lán)光對(duì)于眼睛的危害，并由此得出結(jié)論配戴防藍(lán)光眼鏡可以降低這種傷害。盡管藍(lán)光對(duì)于眼睛的危害得到了相關(guān)基礎(chǔ)研究的證實(shí)，但防藍(lán)光眼鏡對(duì)于眼睛的保護(hù)卻是缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果并沒有得出防藍(lán)光眼鏡可以保護(hù)眼睛免受電子產(chǎn)品傷害的陽性結(jié)果，緩解視疲勞、注意用眼衛(wèi)生等傳統(tǒng)的護(hù)眼方式可能是更為有效的方法，相反在日光下佩戴防藍(lán)光眼鏡反而可能造成視力損傷。

除了信息品質(zhì)問題外，信息數(shù)量也會(huì)困擾決策者。大量關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的研究表明，醫(yī)患之間信息不對(duì)稱成為醫(yī)患關(guān)系的一個(gè)重要障礙，醫(yī)生的信息優(yōu)勢(shì)使得患者對(duì)醫(yī)生的信任程度大打折扣。而互聯(lián)網(wǎng)較好地彌補(bǔ)了患者信息上的劣勢(shì)，使得醫(yī)療信息變成了一個(gè)公開獲取資源。但正如施瓦茨所指出的，過多的信息——即便這些信息是真實(shí)可靠的——是否一定會(huì)給患者帶來更好的決策呢？這是一個(gè)值得思考的問題。筆者調(diào)研中的一個(gè)個(gè)案能在一定程度上反映這一問題。某高齡患者胰頭占位引發(fā)膽道梗阻，需要限期手術(shù)，患者已經(jīng)就診于百強(qiáng)醫(yī)院的知名專家，但仍舊在網(wǎng)絡(luò)上搜索更知名的醫(yī)生。術(shù)前準(zhǔn)備階段，患者開列了一個(gè)包括院士、國(guó)家級(jí)學(xué)會(huì)學(xué)組組長(zhǎng)等一系列大牌專家的名錄請(qǐng)求經(jīng)治專家?guī)兔β?lián)系，其中甚至包括一些耄耋之年的老專家。這個(gè)決策結(jié)果與患者的最佳利益很明顯存在沖突，因?yàn)椴∏椴辉试S患者等待外地專家的時(shí)間進(jìn)行手術(shù)。由此可見，過量的信息往往會(huì)導(dǎo)致決策者(主要是患者)在決策時(shí)出現(xiàn)行為偏差，從而對(duì)自己的最佳利益造成不良影響。

2.3 優(yōu)質(zhì)臨床決策的判準(zhǔn)

好的臨床決策需要有一定數(shù)量的信息作為基礎(chǔ)，好醫(yī)生一定會(huì)為患者準(zhǔn)備備用方案。但“患者利益至上”，意味著臨床決策應(yīng)當(dāng)以患者的最大利益為出發(fā)點(diǎn)和根本歸宿?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”和共同決策的根本目的都是為了這個(gè)出發(fā)點(diǎn)和歸宿。這也就是說，無論我們采取什么手段，只要能夠維護(hù)患者的最大利益，信息的多寡不應(yīng)成為一個(gè)判定標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)踐中，我們正如施瓦茨所擔(dān)心的那樣，過度關(guān)注了林子里的鳥而忽視了手里的鳥。事實(shí)上，醫(yī)療行為與法律行為類似，有極高的規(guī)范化程度，存在著大量臨床路徑、診療指南等規(guī)范化文件，可供選擇的空間十分有限，療效上的最優(yōu)解往往就只有一個(gè)。因此備用方案要有，但最好不要啟動(dòng)。

選擇適合的方案執(zhí)行者，也就是患者擇醫(yī)也是優(yōu)質(zhì)臨床決策的關(guān)鍵內(nèi)容。由于我國(guó)醫(yī)療同質(zhì)性差異較大且醫(yī)療信息披露不夠充分，很有可能造成決策偏差，但這種偏差往往并不會(huì)在患者獲益上造成重大損失，畢竟很少有醫(yī)生會(huì)冒險(xiǎn)進(jìn)行一個(gè)可能終結(jié)自己職業(yè)生涯的治療，而從事這種冒險(xiǎn)的醫(yī)生往往會(huì)加倍審慎的自己的行為。適合的判斷應(yīng)當(dāng)以疾病本身為依據(jù)，而非以醫(yī)生的供職醫(yī)院、技術(shù)職稱、行政職務(wù)作為為依據(jù)。在一些基礎(chǔ)疾病的操作實(shí)踐上，大醫(yī)院的知名專家不一定比基層醫(yī)院的醫(yī)生更有優(yōu)勢(shì)。

優(yōu)質(zhì)臨床決策的產(chǎn)生，還依賴于對(duì)決策任務(wù)的合理分擔(dān)。國(guó)內(nèi)關(guān)于共同決策——暫且用這一通用術(shù)語——的研究頗多，但由于中文共同一詞與英文Share一詞存在著一定意思差異，導(dǎo)致共同決策在實(shí)踐中異化成了患者決策。而在醫(yī)療這種高度專業(yè)化的領(lǐng)域，患者很明顯是存在重大決策能力缺陷的。醫(yī)生僅扮演選項(xiàng)提供者的角色而將決策權(quán)讓渡給患者，其決策任務(wù)分擔(dān)的合理性值得考量，不應(yīng)該被認(rèn)為是負(fù)責(zé)任的醫(yī)療行為。從這個(gè)意義上說，患者參與但僅享有有限的決策權(quán)似乎更符合醫(yī)療實(shí)踐的需求。

3 最優(yōu)解：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療臨床決策的優(yōu)化策略

3.1 精準(zhǔn)認(rèn)知“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的益處顯而易見，但是更好地應(yīng)用還應(yīng)當(dāng)對(duì)其做出精準(zhǔn)的認(rèn)知。具體而言，就是發(fā)揮其在改善患者就醫(yī)體驗(yàn)等方面的優(yōu)勢(shì)，而在確定診療方案、選擇適合醫(yī)生等方面則只能利用人工智能，但卻不能因此而取代人的智能?；ヂ?lián)網(wǎng)看病取代醫(yī)生看病的論調(diào)是十分危險(xiǎn)的，即便在人工智能技術(shù)十分發(fā)達(dá)的國(guó)家和地區(qū)，目前也只是用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)輔助醫(yī)生進(jìn)行診斷治療工作。精準(zhǔn)認(rèn)知還意味著對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”信息的分類和篩選，這其中主要包括兩項(xiàng)工作：一項(xiàng)是去偽存真，打擊虛假信息；另一項(xiàng)是精準(zhǔn)施策，細(xì)化產(chǎn)業(yè)鏈，大力發(fā)展健康科普、健康管理之類的功用，控制并嚴(yán)格監(jiān)管提供專業(yè)性醫(yī)療信息的互聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)。目前，我國(guó)已經(jīng)在上述兩個(gè)方面作出了積極的努力并取得了一定的效果?？傊?，精準(zhǔn)認(rèn)知“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”在決策中的作用，對(duì)于作出符合患者利益的臨床決策具有重要意義。

3.2 發(fā)揮醫(yī)生的主導(dǎo)作用

醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生占據(jù)主導(dǎo)地位，因此也應(yīng)在臨床決策中發(fā)揮主導(dǎo)作用。發(fā)揮醫(yī)生的主導(dǎo)作用，除了增加醫(yī)患信任等措施外，減低醫(yī)生的決策風(fēng)險(xiǎn)，樹立醫(yī)生的權(quán)威形象也十分必要。這些措施需要患者的寬容與分擔(dān)，也需要輿論的合理引導(dǎo)。當(dāng)前，由于疫情原因使得醫(yī)生的形象獲得極大的認(rèn)可，如何抓住這個(gè)拐點(diǎn)，引導(dǎo)醫(yī)患關(guān)系向好的方向發(fā)展，鼓勵(lì)醫(yī)生承擔(dān)更多的決策責(zé)任，對(duì)于提高決策質(zhì)量會(huì)產(chǎn)生積極的影響。

3.3 增強(qiáng)患者決策理性

理性是進(jìn)行優(yōu)質(zhì)決策的前提條件，但過多信息會(huì)導(dǎo)致患者迷失決策理性，在我們沒辦法解決信息過載的難題的時(shí)候，引導(dǎo)患者增強(qiáng)決策理性就顯得格外重要。從這個(gè)意義上說，教育患者與教育醫(yī)生具有同等重要的價(jià)值和意義。實(shí)踐中，我國(guó)患者教育是十分缺乏甚至是被長(zhǎng)期忽視的，而“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”恰恰在這方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，目前也成為其顯著的增長(zhǎng)點(diǎn)?；颊呃硇詻Q策水平的提高盡管漫長(zhǎng)，但卻不可或缺，只有理性的患者才能作出優(yōu)質(zhì)的決策。

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”是一把雙刃劍，在給我們帶來諸多便利的同時(shí)，也會(huì)給我們帶來一定的困擾。但隨著5G技術(shù)的普及、國(guó)家“新基建”政策的展開、區(qū)塊鏈技術(shù)的推廣，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”已經(jīng)成為一種趨勢(shì)，而我們所能做的只能是在這種趨勢(shì)中作出更好地決策。