葉親賢

隨著我國醫(yī)療體制改革進(jìn)程的加快，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革和管理成為改革的重中之重?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般指縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者小型社區(qū)機(jī)構(gòu)，在現(xiàn)有醫(yī)療體制下，如何強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理工作，更好的為患者服務(wù)需要，完善其內(nèi)部控制需要深入分析。基于此，本文以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象，研究其在經(jīng)營管理中存在的問題，并提出有效性建議，為其更好的發(fā)展提供理論借鑒。

一、引言

近年來，隨著國家政策不斷變換，醫(yī)療制度改革加快，人們對(duì)基層醫(yī)療、公共服務(wù)的關(guān)注度逐漸提高。尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)、農(nóng)村、縣城的群眾來說接觸更頻繁，醫(yī)務(wù)人員和病患之間的關(guān)系更加密切，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，對(duì)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)建設(shè)有著重要影響。隨著政府推出分級(jí)診療制度和醫(yī)聯(lián)體制度，改善了基層醫(yī)療發(fā)展滯后現(xiàn)狀，進(jìn)入了新階段，但是城鄉(xiāng)之間醫(yī)療發(fā)展水平仍存在很大差距，資源不足、環(huán)境不佳等各種問題仍存在?；诖耍疚囊曰鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)研究對(duì)象，基于此發(fā)展現(xiàn)狀，找出其在發(fā)展過程中存在的問題，并提出對(duì)策性建議。

二、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀

（一）規(guī)?，F(xiàn)狀

2011-2016年，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，但增速比較緩慢。其中，在2012年，機(jī)構(gòu)數(shù)量大幅減少，主要是因?yàn)榇逍l(wèi)生室數(shù)量減少所致。隨著城鎮(zhèn)化建設(shè)進(jìn)程加快，農(nóng)村人口在逐年減少，村衛(wèi)生室數(shù)量相應(yīng)減少。

（二）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展特點(diǎn)

首先隨著城鄉(xiāng)兩極分化加快，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長出現(xiàn)分化，農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少，城市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加，這與城市城鎮(zhèn)化速度加快有關(guān)，隨著城鎮(zhèn)化速度加快，農(nóng)村人口往城市大量遷移，導(dǎo)致城市人口數(shù)量劇增，隨著而來的各大衛(wèi)生設(shè)施也在增加。其次，公立為主，私立為輔。公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)依舊是主體部分，因?yàn)槠涔嫘詾橹鳎暂^少，對(duì)于民營資本的誘惑力較低，所以私營較少。最后，區(qū)域之間存在差異。我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總的來說，東部較好，中部和西部較差，這與城市經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度相關(guān)，東部較為發(fā)達(dá)，基礎(chǔ)設(shè)施投資較多，所以各類設(shè)施齊全。

三、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展存在的問題

（一）內(nèi)部控制制度不完善

企業(yè)的監(jiān)管就是監(jiān)督企業(yè)內(nèi)部控制措施有沒有執(zhí)行以及執(zhí)行的效果等，但很多企業(yè)內(nèi)部控制環(huán)節(jié)薄弱，尤其是對(duì)資金的監(jiān)督控制。但企業(yè)建立的監(jiān)控體制流于形式，沒有成套的評(píng)判考核制度和懲戒制度，各職能部門之間規(guī)劃不清晰，工作內(nèi)容不明確，一旦出現(xiàn)問題就相互推諉，各行其是，普遍缺乏科學(xué)性和合理性，影響工作的順利進(jìn)行。尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)這種公益性單位，缺乏內(nèi)部控制制度，會(huì)造成工作效率低下、秩序紊亂等問題。

（二）缺乏高水平醫(yī)學(xué)人才

最初的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生沒有任何補(bǔ)助補(bǔ)貼，靠著看病賣藥掙錢，但現(xiàn)在規(guī)定藥品必須平價(jià)出售，不能有利潤，導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有了經(jīng)濟(jì)來源。盡管現(xiàn)在大學(xué)生下鄉(xiāng)進(jìn)行基層工作政府是有補(bǔ)貼的，但是實(shí)際上很多時(shí)候由于基層缺乏設(shè)施建設(shè)，很容易導(dǎo)致大學(xué)生失去熱情。大學(xué)生來了，剛積累了問診經(jīng)驗(yàn)就跳走了，然后就不得不繼續(xù)培養(yǎng)，產(chǎn)生了惡性循環(huán)。另一方面很多鄉(xiāng)村醫(yī)生的知識(shí)儲(chǔ)備還停留在十年二十年前，沒有強(qiáng)有力的基礎(chǔ)，這就會(huì)出現(xiàn)誤診的問題。雖然組織提升學(xué)歷，最低為中專，鄉(xiāng)村醫(yī)生也參加學(xué)習(xí)，但都流于形式。因?yàn)榻煌ār(shí)間、部分鄉(xiāng)村醫(yī)生本身也是農(nóng)民的原因，很多鄉(xiāng)村醫(yī)生并沒有認(rèn)真學(xué)習(xí)。

四、加強(qiáng)基層醫(yī)療位數(shù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的對(duì)策

（一）完善內(nèi)部控制

企業(yè)的監(jiān)管就是監(jiān)督企業(yè)內(nèi)部控制措施有沒有執(zhí)行以及執(zhí)行的效果等，但很多企業(yè)內(nèi)部控制環(huán)節(jié)薄弱，尤其是對(duì)資金的監(jiān)督控制。但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的監(jiān)控體制流于形式，沒有成套的評(píng)判考核制度和懲戒制度，各職能部門之間規(guī)劃不清晰，工作內(nèi)容不明確，一旦出現(xiàn)問題就相互推諉，各行其是，普遍缺乏科學(xué)性和合理性，影響工作的順利進(jìn)行。很多醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行力差、自由散漫，組織紀(jì)律性不強(qiáng)、缺乏時(shí)間觀念，為了改善這種狀況，就要定期檢討更新，隨著大環(huán)境的發(fā)展要及時(shí)調(diào)整。

（二）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)能力

作為醫(yī)學(xué)院畢業(yè)并經(jīng)過正常學(xué)習(xí)，以及在省級(jí)三甲醫(yī)院進(jìn)修過的醫(yī)生，都掌握本?？频幕镜闹R(shí)甚至比較先進(jìn)的知識(shí)，對(duì)基本技能甚至某些先進(jìn)技術(shù)也能熟練掌握，包括常見病的診斷和治療，但思維和知識(shí)體系的系統(tǒng)性和全面性往往欠理想。因此，需要不斷學(xué)習(xí)，不斷升級(jí)已有的知識(shí)結(jié)構(gòu)，要時(shí)刻關(guān)注基層常見病診療方案、適宜技術(shù)、先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)等。這樣才能與時(shí)俱進(jìn)。其實(shí)，這也是醫(yī)生提升自己競爭力的必由之路。比如，隨著“限抗令”的嚴(yán)格實(shí)施，基層醫(yī)生必須提前準(zhǔn)備、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，增加服務(wù)多樣性，創(chuàng)造新的利潤點(diǎn)，也能有效降低風(fēng)險(xiǎn)。（作者單位：廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（湛江市第二人民醫(yī)院））