樓葉琳 胡洋 周一波

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指咳嗽、噴嚏、大笑或運(yùn)動(dòng)等導(dǎo)致腹壓增高時(shí)尿道外口出現(xiàn)不自主的尿液漏出，以中老年婦女較為常見。我國成年女性SUI患病率高達(dá)18.9%，其中50～59歲女性SUI患病率為28.0%[1]。對(duì)于中重度以及保守治療效果不佳的SUI女性患者，無張力性尿道中段懸吊帶術(shù)是目前首選治療方式，可顯著改善其生活質(zhì)量，但術(shù)后可能發(fā)生局部血腫、吊帶過緊、吊帶位置異常、吊帶暴露和侵蝕等并發(fā)癥[2]。目前對(duì)術(shù)后吊帶相關(guān)并發(fā)癥的評(píng)估，主要依靠醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及患者的主觀感受，尚缺乏客觀的影像學(xué)依據(jù)。本文對(duì)9例無張力性尿道中段懸吊術(shù)后吊帶異常的患者進(jìn)行二維、三維盆底超聲檢測(cè)，并與吊帶正常患者的超聲圖像進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2018年1月至2020年5月因無張力性尿道中段懸吊帶術(shù)后出現(xiàn)吊帶并發(fā)癥至浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院就診的女性患者9例，年齡42～71（58.1±8.2）歲；產(chǎn)次 1～4（2.0±0.9）次，均經(jīng)陰道分娩；病史 1～10（4.2±2.6）年；絕經(jīng)后 8 例，育齡期 1 例；經(jīng)恥骨后無張力性尿道中段懸吊帶術(shù)（TVT）2例，經(jīng)閉孔無張力性陰道中段懸吊帶術(shù)（TOT）7例。對(duì)9例患者行二維、三維盆底超聲檢測(cè)，并與同期本院就診的、有無張力性尿道中段懸吊帶史且吊帶正常的10例女性患者的盆底超聲圖像進(jìn)行比較。所有患者無可致腹壓增加的慢性疾病，無其他嚴(yán)重的泌尿生殖系疾病。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過，所有患者知情同意。

1.2 檢測(cè)方法 使用美國GE公司Voluson E8、E10超聲診斷儀，采用RIC5-9-D經(jīng)腔內(nèi)三維容積探頭，探頭頻率5～9 MHz，探頭二維掃查角度為180°，三維擺動(dòng)角度為85°。患者排空大便，適度充盈膀胱，取膀胱截石位。探頭外覆避孕套，緊貼放置在患者會(huì)陰部尿道外口與陰道外口之間，取盆底正中矢狀切面作為初始切面，適當(dāng)加壓探頭，清晰顯示恥骨聯(lián)合、尿道、吊帶、膀胱、陰道、肛直腸角及肛管。在此平面上進(jìn)行左右扇掃，排查有無異常，并在靜息狀態(tài)及有效Valsalva狀態(tài)（時(shí)間持續(xù)＞6 s，盆腔臟器向背尾側(cè)移動(dòng)）下采集患者的二維圖像。將感興趣區(qū)定位為吊帶所在區(qū)域，進(jìn)行自動(dòng)容積掃查，采集三維超聲圖像。使用4D-View軟件進(jìn)行后處理分析，獲得吊帶區(qū)域的盆底三維超聲軸平面。

1.3 觀察指標(biāo) （1）靜息狀態(tài)二維正中矢狀切面下吊帶位置：吊帶與膀胱頸、尿道外口之間的位置關(guān)系，吊帶與尿道縱行平滑肌（LSM）復(fù)合體的距離；（2）盆底三維重建的軸平面下吊帶的形態(tài)及對(duì)稱性；（3）有效Valsalva狀態(tài)下吊帶、膀胱移動(dòng)情況。

2 結(jié)果

2.1 無張力性尿道中段懸吊帶術(shù)后正常吊帶圖像 在超聲下，吊帶顯示為清晰的強(qiáng)回聲。在盆底二維超聲下觀察，正中矢狀切面顯示吊帶位于尿道中段至尿道中外1/3處；吊帶短軸平行于尿道，呈短粗線狀強(qiáng)回聲的無張力狀態(tài)；吊帶下緣與LSM復(fù)合體的距離為3～5 mm，見圖1a（插頁）。在盆底三維超聲下觀察，靜息狀態(tài)三維軸平面顯示吊帶位于尿道后方，雙側(cè)對(duì)稱，呈“V”形平直伸展，見圖1b（插頁）；Valsalva狀態(tài)三維軸平面顯示吊帶彎曲，位置相對(duì)固定，雙側(cè)成角變小，見圖1c（插頁）。

2.2 無張力性尿道中段懸吊帶術(shù)后異常吊帶圖像 9例患者中吊帶過緊2例，臨床表現(xiàn)為術(shù)后排尿困難，尿線細(xì)，排尿時(shí)間延長，甚至有慢性尿潴留；靜息狀態(tài)二維正中矢狀切面顯示吊帶下緣與LSM復(fù)合體距離分別為1.0、1.7 mm，見圖 2a（插頁）；Valsalva狀態(tài)下顯示吊帶張力過高，三維成像吊帶成角呈“U”形。吊帶過松2例，臨床表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)性尿失禁1例，術(shù)后半年尿失禁復(fù)發(fā)1例；靜息狀態(tài)二維正中矢狀切面顯示吊帶下緣與LSM復(fù)合體距離分別為6.2、7.0 mm，見圖2b（插頁）；盆底三維軸平面可見吊帶較平直，張力過低，見圖2c（插頁）。吊帶位置過高3例，臨床表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)尿頻尿急1例，術(shù)后尿失禁改善不佳2例；靜息狀態(tài)二維正中矢狀切面顯示吊帶均位于尿道近1/2處，見圖3a（插頁）。吊帶扭曲1例，臨床表現(xiàn)為術(shù)后漏尿癥狀好轉(zhuǎn)后又進(jìn)行性加重；靜息狀態(tài)二維正中矢狀切面顯示尿道中段后方吊帶呈一細(xì)斜線，吊帶短軸與尿道未呈平行的無張力狀態(tài)，見圖3b（插頁）。吊帶侵蝕膀胱1例，臨床表現(xiàn)為術(shù)后血尿，尿頻、尿急；二維超聲顯示吊帶局部走行于膀胱黏膜下，見圖4a（插頁）；超聲斷層顯像可見雙側(cè)吊帶不對(duì)稱，左側(cè)支局部折疊，見圖4b（插頁）。

圖1 無張力性尿道中段懸吊帶術(shù)后正常吊帶圖像（BL為膀胱，U為尿道，SP為恥骨聯(lián)合，Sling為吊帶，H為吊帶下緣與尿道縱行平滑肌復(fù)合體的距離；a：靜息狀態(tài)二維正中矢狀切面下所見；b：靜息狀態(tài)三維軸平面下所見；c：Valsalva狀態(tài)三維軸平面下所見）

圖2 吊帶過緊與吊帶過松圖像（BL為膀胱，U為尿道，SP為恥骨聯(lián)合，Sling為吊帶，H為吊帶下緣與尿道縱行平滑肌復(fù)合體的距離；a：吊帶過緊，靜息狀態(tài)二維正中矢狀切面下所見；b：吊帶過松，靜息狀態(tài)二維正中矢狀切面下所見；c：吊帶過松，靜息狀態(tài)盆底三維軸平面下所見）

圖3 吊帶位置過高與吊帶扭曲圖像（BL為膀胱，U為尿道，SP為恥骨聯(lián)合，Sling為吊帶；a：吊帶位置過高，靜息狀態(tài)二維正中矢狀切面下所見；b：吊帶扭曲，靜息狀態(tài)二維正中矢狀切面下所見）

圖4 吊帶侵蝕膀胱圖像（BL為膀胱，Sling為吊帶；a：靜息狀態(tài)二維超聲所見；b：盆底三維超聲斷層成像）

3 討論

目前關(guān)于SUI的發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要有“吊床”理論和“壓力傳導(dǎo)”理論兩種假說。這兩種假說均認(rèn)為，維持尿道閉合壓的相關(guān)結(jié)構(gòu)受損會(huì)導(dǎo)致SUI的發(fā)生[3]。無張力性尿道中段懸吊帶術(shù)通過在SUI患者尿道后方置入吊帶，恢復(fù)其盆底的“吊床樣”結(jié)構(gòu)，從而治療尿失禁[4]。它是目前手術(shù)治療SUI的主要方式，但研究顯示術(shù)后并發(fā)癥并不少見[5-7]。目前最常用的吊帶材質(zhì)為聚丙烯，它在X線和MRI下難以顯示，但在超聲下能顯示為清晰的強(qiáng)回聲。此外，盆底超聲檢測(cè)兼具無輻射、價(jià)廉、重復(fù)性高等優(yōu)勢(shì)[2]。因此，筆者采用盆底超聲檢測(cè)評(píng)估術(shù)后吊帶相關(guān)并發(fā)癥。

本研究對(duì)二維、三維盆底超聲檢測(cè)評(píng)估吊帶的意義總結(jié)如下。（1）首先，應(yīng)評(píng)估吊帶位置正常與否，在盆底二維正中矢狀切面觀察吊帶與膀胱頸、尿道外口之間的位置關(guān)系，有研究顯示如果吊帶位于尿道近1/2處，則認(rèn)為吊帶位置過高[8]。本研究發(fā)現(xiàn)3例患者吊帶過高，其中1例并發(fā)尿急、尿頻，2例術(shù)后尿失禁癥狀改善欠佳。在該切面上，還應(yīng)對(duì)吊帶的形態(tài)進(jìn)行觀察，正常吊帶短軸平行于尿道，呈短粗線狀強(qiáng)回聲的無張力狀態(tài)[8]。國內(nèi)研究顯示，吊帶橫截面寬度相對(duì)較小會(huì)影響手術(shù)療效，可能與術(shù)中安置、調(diào)節(jié)吊帶時(shí)全部或局部發(fā)生折疊、扭曲相關(guān)[9]。本研究1例吊帶扭曲患者在正中矢狀切面吊帶未呈短粗線狀，而呈一細(xì)斜線，該患者術(shù)后尿失禁復(fù)發(fā)。（2）在盆底正中矢狀切面上，還應(yīng)觀察吊帶下緣與LSM復(fù)合體的距離。Kociszewski等[8，10]認(rèn)為該距離 3～5 mm為正常，當(dāng)＜2 mm時(shí)易發(fā)生術(shù)后尿路感染、膀胱過度活動(dòng)和尿潴留，當(dāng)＞4.6 mm時(shí)易發(fā)生術(shù)后持續(xù)性尿失禁和陰道吊帶暴露。國際泌尿婦科協(xié)會(huì)在關(guān)于尿道中段懸吊帶術(shù)后排尿功能障礙的處理指南中指出，當(dāng)?shù)鯉cLSM復(fù)合體的距離＜3 mm時(shí)易發(fā)生術(shù)后排尿障礙[11]。本研究有2例患者吊帶過緊，距離分別為1.0、1.7 mm，術(shù)后均出現(xiàn)排尿困難、尿線細(xì)、排尿時(shí)間延長；其中1例出現(xiàn)尿潴留，殘余尿量156 ml，經(jīng)尿道擴(kuò)張后癥狀改善，復(fù)查殘余尿量50 ml。吊帶過松患者2例，吊帶與LSM復(fù)合體的距離分別為6.2、7.0 mm，Valsalva狀態(tài)下超聲顯示尿道內(nèi)口呈漏斗樣開放，術(shù)后分別出現(xiàn)持續(xù)性尿失禁、尿失禁復(fù)發(fā)。（3）目前國內(nèi)無相關(guān)研究明確怎樣使用超聲探查LSM復(fù)合體，本研究發(fā)現(xiàn)超聲能良好顯示尿道的不同層次，女性尿道的結(jié)構(gòu)為外層的尿道外括約肌，是環(huán)行走向的橫紋肌，在超聲上顯示為高回聲；內(nèi)層為尿道內(nèi)括約肌，由環(huán)行平滑肌和縱行平滑肌層組成，在超聲上顯示為低回聲；最內(nèi)層為固有膜層，分為黏膜層及黏膜下層，超聲顯示為近乎于無回聲的極低回聲。（4）吊帶侵蝕是尿道中段懸吊帶術(shù)后的一個(gè)重要并發(fā)癥，指吊帶逐漸侵入鄰近器官，主要發(fā)生在膀胱、尿道，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)部分吊帶位于膀胱黏膜下，并能測(cè)量吊帶侵蝕入膀胱的具體范圍。本研究吊帶侵蝕膀胱1例，侵蝕膀胱的吊帶長度為1 cm，術(shù)前明確診斷有助于再手術(shù)方式的選擇[12]。（5）三維盆底超聲能重建類似于MRI的盆底軸平面圖像，并能使用超聲斷層顯像技術(shù)進(jìn)行多平面成像。本研究正常吊帶三維盆底超聲顯示，吊帶位于尿道后方，雙側(cè)對(duì)稱，呈“V”形平直伸展；Valsalva狀態(tài)下吊帶彎曲，雙側(cè)成角變小。國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)尿失禁患者吊帶成角較大，吊帶松弛；而排尿困難患者吊帶成角較小，吊帶張力過大[4]。本研究吊帶過松者吊帶走行較平直，吊帶過緊者吊帶兩側(cè)支成角明顯，證實(shí)可使用三維盆底超聲探查吊帶張力情況。在該平面上，還可以觀察吊帶的對(duì)稱性及折疊情況，當(dāng)?shù)鯉д郫B處于不同水平時(shí)，可使用超聲斷層顯像補(bǔ)充探查吊帶的空間位置。（6）術(shù)后早期（1周內(nèi)）評(píng)估吊帶的情況非常關(guān)鍵。Majkusiak等[13]研究表明，術(shù)后遠(yuǎn)期吊帶的位置較為固定，吊帶周圍組織瘢痕化，并不會(huì)隨著時(shí)間推移而改變位置；對(duì)于術(shù)后臨床療效差或出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的患者，應(yīng)早期進(jìn)行超聲檢查，觀察術(shù)后吊帶情況，以便及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療。吊帶最常見的早期并發(fā)癥是排尿障礙或急迫性尿失禁，超聲檢查有助于鑒別病因，預(yù)測(cè)保守治療能否成功。此外，超聲檢查可評(píng)價(jià)吊帶的位置來指導(dǎo)臨床治療，還可以通過測(cè)量吊帶與LSM復(fù)合體的距離、觀察吊帶的對(duì)稱性來選擇術(shù)后吊帶早期松解方式[8]。

綜上所述，利用二維、三維盆底超聲探查無張力性尿道中段懸吊帶術(shù)后的吊帶位置、形態(tài)及張力，有助于判斷有無吊帶異常，對(duì)術(shù)后吊帶相關(guān)并發(fā)癥的評(píng)估具有重要意義。