李華轉 張燕賓 郁懿 章蓓

【摘?要】?肛瘺是常見的肛腸疾病，治療難點在于如何徹底清除感染灶的同時保護肛門形態(tài)及功能、降低復發(fā)率。中醫(yī)藥捻治療肛瘺歷史悠久，立足于中醫(yī)整體觀，體現(xiàn)了中醫(yī)“微創(chuàng)”理念，具有操作簡單、應用靈活、肛門括約肌損傷小、促進愈合等優(yōu)點。文章綜述了藥捻的概念、分類、作用機理、使用方法及臨床應用現(xiàn)狀，探討藥捻在肛瘺治療中的應用價值及前景。

【關鍵詞】?藥捻;肛瘺;綜述

【中圖分類號】R657.1+6?【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2020）24-0067-04

Abstract：Anal fistula is a common anorectal disease. The difficulty of treatment lies in how to thoroughly remove the infection and protect the shape and function of anus， and reduce the recurrence rate. The traditional Chinese medicinal fuse has a long history in the treatment of anal fistula. Based on the holistic view of traditional Chinese medicine， it embodies the concept of “minimally invasive” in traditional Chinese medicine. It has the advantages of simple operation， flexible application， small anal sphincter injury， and promoting healing. In this paper， the concept， classification， mechanism， application method and clinical application of medicinal fuse are reviewed.The clinical utility and prospect of medicinal fuse in the treatment of anal fistula are discussed.

Keywords：Medicinal Fuse;Anal Fistula;Review

肛瘺是臨床上較為常見、多發(fā)的肛腸疾病之一，是指肛管直腸與肛周皮膚相通的一種肉芽腫性管道[1]，多為肛周膿腫繼發(fā)性疾病，中醫(yī)多稱為肛漏、痔漏、穿腸漏等。我國的自然人群發(fā)病率約為1.7%～3.6%[2]，國外為8%～25%[3]，多見于20～40歲，男女比例約為5∶1～6∶1[4]。臨床多表現(xiàn)為肛門部出現(xiàn)硬結、反復破潰流膿、疼痛、瘙癢或伴潮濕，經(jīng)久不愈，嚴重影響患者的生活質量[5]。目前手術仍是治療肛瘺的最佳療法[6]，但是復雜性肛瘺的結構復雜，涉及區(qū)域廣，位置深，且肛門位置特殊，存在糞便污染、無效腔殘留、引流不暢等不利因素，易致創(chuàng)面反復感染而難以愈合[7]，因此準確處理肛瘺術后創(chuàng)面具有重要意義。中醫(yī)藥捻治療肛瘺歷史悠久，在促進肛瘺術后創(chuàng)面愈合方面具有多層次、多靶點綜合調控的優(yōu)勢，尤其是對于竇道深而雜者，不僅能夠達到通暢引流的目的，還能蝕管提膿生肌，加快組織再生及管道愈合[8]，降低復發(fā)率，縮短病程。本文通過在CNKI、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫中檢索主題詞“藥捻”和“肛瘺”來了解藥捻治療肛瘺的相關文獻，并進行綜述。

1?藥捻

1.1?藥捻的概述?藥捻主是由皮紙類材料外蘸或內裹中藥制成螺旋線狀的外治劑型[9]，根據(jù)所用輔藥的不同，具有蝕管、祛腐排膿、生肌收口等多種功效，主要應用于創(chuàng)面外口小而竇道深、引流不暢的深部膿腫與竇道瘺管等疾病，如肛癰、肛漏、奶漏、蛇頭疔、臀癰等。中醫(yī)藥捻治療各種中醫(yī)外科疾病已有上千年的歷史，晉代就已用于癰疽的引流，至隋唐已擴展到瘺管的治療。北宋《太平惠民和劑局方》中述：“砒霜（半兩研如粉），黃蠟（半分），以銚子先熔蠟作汁，后入砒霜，攪和令勻，看瘡口大小，捻為條子，每于發(fā)時用”，詳細記載了以砒劑為主要成分制成的藥捻治療肛瘺的過程[10]。藥捻療法立足于中醫(yī)整體觀，體現(xiàn)了中醫(yī)治療肛瘺的“微創(chuàng)”理念，對肛門括約肌損傷較少，能很好的保護肛門直腸的形態(tài)及控便功能，減少肛門失禁、肛管前移等并發(fā)癥，并加快創(chuàng)面愈合?；谝陨蟽?yōu)點，部分學者針對不同的創(chuàng)面需求創(chuàng)新性地使用不同材質及中藥以期制作出具有不同功效、大小及柔韌性的藥捻。如汪草原[11]自制玫瑰鋌并結合藥捻治療肛瘺，術后肛緣的切、掛口處及管道里側先使用蘸有八二丹的紅油膏紗條填塞并聯(lián)合痔痛消藥液清洗創(chuàng)口，5天以后改用裹有糜蛋白酶的凡士林藥捻，結果50例中共有46例一次性治愈，療效顯著。潘金文[12]多年來運用家傳五代的經(jīng)驗方，自制爐火藥捻治療“傷口小而竇道深，引流不暢”的附骨疽、臀癰、蛇頭疔等中醫(yī)外科瘺管疾病，亦取得了顯著療效。

1.2?藥捻的分類

1.2.1?根據(jù)不同的制作材料，分為紙捻、線捻及硬捻三類[13]?紙捻：選用棉、絲、桑白皮等材料，制成薄、柔軟而有韌性，并且?guī)в幸欢◤椥缘募垙?，然后將其裁成大小合適的紙條，根據(jù)實際應用制作。其制作方法主要有兩種：一是用作引流物，將紙條搓成紙捻后不需另加藥物處理，直接將紙捻插入竇道，引流膿液，同時可以預防創(chuàng)面橋形愈合。二是作為送藥工具，將紙條搓成紙捻后另加藥物處理，一般先以紙捻外蘸煉蜜、油蠟膏或油液，再粘滿藥物后使用。

線捻：用植物纖維、絲線或棉線等材料搓制而成。線捻單獨用作引流物、送藥工具，或者其制作材料的本身具有治療作用時，均可不加藥物處理。如果線捻制作材料是棉線或絲線等，可以根據(jù)用藥目的適當添加藥物后使用。

硬捻：將藥物摻入具有適當粘度的賦型劑中，調和均勻后制成麥粒狀或線條狀，待陰干變硬消毒后即可使用。

1.2.2?根據(jù)藥效的不同，可分為蝕管類、祛腐排膿類及生肌類三種[14]?蝕管類藥捻能順著管道直達管腔，腐蝕機化的管壁組織，然后“其管即隨藥條脫去”，適用于瘺管粗細不一、藥物很難直接作用于病所的復雜性肛瘺。祛腐排膿類藥捻是通過外蘸或內裹具有祛腐排膿作用的藥物，并將藥捻固定在病灶深部，使得壞死組織逐漸液化釀膿，然后順著藥捻的螺旋狀紋路牢固而持續(xù)的引膿外出，從而清除創(chuàng)面的細菌、微生物、失活組織等。生肌類藥捻是在瘺道管壁脫落或深部膿腐已去時，運用具有生肌收口功效的藥捻，使組織從基底部開始生長，加快創(chuàng)面愈合。

肛瘺術后創(chuàng)面愈合過程必然經(jīng)歷“祛腐”和“生肌”兩個明顯階段，只有壞死組織脫落以后才會有新鮮的肉芽組織和上皮組織開始生長[15]?！锻饪拼蟪伞吩啤案槐M不可言生肌”，“毒盡則肌自生”，腐肉留滯不去，易致新肉不生，影響創(chuàng)面愈合。故藥捻換藥的過程中均離不開紅、白二丹或其它拔毒祛腐之品。但是化腐與生肌過程應該是重疊進行的，只是主次有別，絕不能把化腐與生肌過程截然分開[16]。錢海華等[17]采用低位減張修補高位虛掛線法治療高位肛瘺及高位膿腫患者，術后創(chuàng)面使用藥捻換藥，早期運用五五丹或九一丹，以達減輕局部炎癥、祛腐排膿的目的，后期運用生肌散或養(yǎng)陰生肌散，以達生肌收口的作用，結果共治療60多例患者，取得滿意療效。

1.3?藥捻的作用機理

1.3.1?腐蝕作用?祛腐蝕管的藥捻主要藥物為升丹，而升丹的主要化學成分是汞的化合物，汞為細胞原漿毒，能夠改變蛋白質的性質或使蛋白質分解從而產(chǎn)生治療作用，還可以與致病菌呼吸酶上的巰基結合，通過抑制致病菌的呼吸而起殺菌作用[18]。

1.3.2?引流作用?根據(jù)“水逐線流”原理，藥捻能引流出瘺道中的膿液、滲液或液化壞死物，使邪有所出。

1.3.3?加快愈合?藥捻中使用的藥物可刺激局部及機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生炎癥反應，從而引起纖維細胞的游走與增生，將周圍組織粘連固定;也可以刺激管腔內產(chǎn)生大量纖維蛋白原，發(fā)揮“生肌”的功效[19]。

1.3.4?標記作用?可以大致測量管腔的深度以及走向。

1.4?插捻方法?操作要點在于選擇藥捻的粗細和長短，以不堵塞管腔、影響引流為基本原則;其次根據(jù)傷口壞死組織的程度，選用不同功效的藥捻或聯(lián)合使用，管壁被腐蝕后宜更換提膿祛腐類藥捻，然后再更換生肌收口類藥捻;在放置藥捻時，尾部的方向始終朝下，使膿液趨勢而出，而不停滯于內[17]。蝕管類藥捻插入管腔要到達底部，不要碰觸正常組織，否則容易造成正常組織腐蝕受損;提膿類藥捻不要插到瘡底，應在瘡口側方或下方留出0.2～0.4cm。如果藥捻的制作材料是植物纖維，則應順正插入，這樣不僅更易于操作，而且膿液等分泌物可以順著藥捻的紋路流出[13]。

2?藥捻在肛瘺治療中的應用

復雜性肛瘺一直是困擾肛腸科工作者的難題之一，治療難點在于如何徹底清除感染灶的同時保護肛門形態(tài)及功能、降低復發(fā)率。肛瘺術后創(chuàng)面換藥直接影響著患者的恢復程度，其與手術具有同等的重要地位，正如日本醫(yī)者三枝純郎在《肛門外科》一書中所述：“肛門術后療法和手術本身具有同樣的價值”[20]。中醫(yī)藥捻療法致力于減少對肛門括約肌的損傷，維持肛門直腸正?？乇愎δ?，加快創(chuàng)面愈合，防止肛門失禁的同時避免肛瘺復發(fā)，從而提高患者的生活質量，與現(xiàn)代醫(yī)學的微創(chuàng)理念不謀而合。王永福等[21]治療高位單純性肛瘺患者30例，試驗組術后中后期創(chuàng)面采用紙捻換藥，對照組紗條換藥，結果發(fā)現(xiàn)紙捻組引流更通暢，創(chuàng)面疼痛情況更輕，疤痕面積更小，出院后換藥及治愈療程都有所縮短，且紙捻組無擴創(chuàng)引流，這都說明高位單純性肛瘺切開掛線結合紙捻換藥是一種換藥徹底、引流通暢的微創(chuàng)療法，具有對肛門功能損傷小、療程短、患者痛苦小、操作簡便、治愈率高等特點。王堅等[22]研究發(fā)現(xiàn)，將王氏清涼膏藥捻紗條用于高位肛瘺術后換藥，既能利用藥捻紗條的引流作用，使邪有出路，又能防止傷口粘連而形成假性愈合，而且將藥捻插入創(chuàng)面基底部發(fā)揮藥效以清熱祛濕、活血化瘀、化腐生肌，可以促進傷口愈合。吉哲[23]采用復方紫草油藥捻給肛瘺術后傷口換藥，加快了傷口恢復，減輕了患者痛苦，減少了肛門失禁、肛門畸形等并發(fā)癥，提高了肛瘺手術的治愈率。

中醫(yī)“微創(chuàng)”治療肛瘺具有重要的臨床價值意義，目前正在探索性使用的浮掛引流藥線法、藥捻置管引流等治療方法都是對中醫(yī)傳統(tǒng)藥捻療法的改進或延伸，并取得了較好的臨床療效[24]。谷云飛教授以藥捻療法為理論基礎，設計了藥捻式半管引流術，在徹底清除肛瘺內口和原發(fā)感染灶后，從外口挖除創(chuàng)面置入藥捻式半管，保證創(chuàng)面引流通暢，加快創(chuàng)面愈合[25]。馬慶峰[26]、李曉靜等[27]采用推移皮瓣藥捻式半管引流術治療肛瘺，廣泛而充分的引流避免了因術后創(chuàng)口引流不暢而引起繼發(fā)性感染的可能。對于表淺的支管，給予搔刮后，再用橡皮筋作為“泄液線”，加強術后創(chuàng)口的引流，大幅度提高了該手術的成功率。張波[28]采用藥捻式置管引流治療高位肛瘺，術后創(chuàng)面換藥時用甲硝唑液沖洗傷口、引流管，再注入適量的中藥藥汁于置管內（主要連翹、五倍子、馬齒莧、芒硝、蒼術、黃柏、銀花組成）以清熱解毒、去腐生肌。當創(chuàng)面膿腐脫凈見新鮮血水時，則停止注入中藥。結果本組36例全部治愈，后隨訪6～12個月，無肛門失禁及狹窄。藥捻式置管引流加中藥注入不僅有通暢引流和創(chuàng)面沖洗的功效，而且操作簡便，患者痛苦小，依從性相對較好。鄭剛[29]創(chuàng)新性的設計了內口切除及中藥藥捻引流術治療復雜性肛瘺，通過術后療效觀察、肛門外括約肌肌電圖分析和肛管直腸壓力測定發(fā)現(xiàn)相較于傳統(tǒng)的切開掛線術，該術式在保護肛門括約肌功能、治療時間、肛門外觀上均有明顯優(yōu)勢。

3?問題與展望

藥捻治療外科竇道性`疾病由來已久，體現(xiàn)了中醫(yī)“微創(chuàng)”理念，單獨或配合其他療法一起使用能獲得較好的臨床療效，且不同的輔藥、材質可以制成具有不同功效、不同大小及柔韌性的藥捻，具有應用靈活的特點，可以根據(jù)瘺管的深淺、長短、創(chuàng)面組織壞死程度等選用合適的藥捻。藥捻療法不僅可以減少對肛門括約肌的損傷，維持正常的肛門直腸功能，還可以蝕管排膿，生肌收口，加快傷口愈合，減少復發(fā)，從而減輕病人的痛苦，提高患者的生活質量，并且藥捻換藥操作簡便，患者學會后即可自行換藥，對于發(fā)展中醫(yī)的微創(chuàng)療法具有重要的推動作用。

然而，近年來由于科技的進步，新的醫(yī)療器械和手術方式的引進，以及人們對升丹毒性副作用的認識，藥捻的臨床使用率大大減少，只能偶爾見到單純用作引流的線捻，近年來相關的文獻研究也寥寥可數(shù)，而且臨床上缺少標準規(guī)范的藥捻制作流程及操作規(guī)范[30]，故中醫(yī)藥捻的未來發(fā)展前景堪憂，需要大量的臨床工作者引起重視，“去其糟粕，取其精華”。因此在今后的研究中，我們應特別注意：在熟練掌握中藥毒性強弱的基礎上，根據(jù)中藥相畏、相殺、相反等配伍特點，抑制所用中藥的毒性作用，達到“去性存用”的目的;進一步加強完善藥捻相關的理論體系，制定標準規(guī)范的藥捻制作流程及操作方法;結合現(xiàn)代新科技，將中醫(yī)藥捻與西醫(yī)“微創(chuàng)、保肛”理念相結合，開創(chuàng)隧道拖線療法[21]等新術式治療肛瘺，以期在保護肛門括約肌功能的前提下降低復發(fā)率，縮短病程，減輕患者痛苦，提高生活質量。

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（收稿日期：2020-06-30?編輯：劉斌）