群組管理對前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者盆底肌功能鍛煉依從性及臨床效果的影響

王莉萍，陸澤怡

浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014

前列腺癌根治術(shù)至今仍是治療局限性前列腺癌的有效方法之一。目前在腫瘤控制極佳前提下，前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的發(fā)生率仍達(dá)7%～11%[1]。因此如何進(jìn)一步改善患者術(shù)后生活質(zhì)量尤其是尿控功能備受關(guān)注。盆底肌訓(xùn)練被推薦為尿失禁一線治療方法，但其效果好壞主要取決于患者進(jìn)行盆底肌肌肉鍛煉的依從性和自我效能水平[2]。群組管理是一種集診療與管理、群體健康教育和個體化治療為一體的新型疾病管理模式[3]，在康復(fù)領(lǐng)域具有較好效果[4-5]。2015年11月至2018年11月，浙江省人民醫(yī)院泌尿外科對46例前列腺癌根治術(shù)后尿失禁行盆底肌功能鍛煉患者實施群組管理，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：泌尿外科門診患者，術(shù)前排尿、控尿功能良好，行前列腺癌根治術(shù)后并發(fā)尿失禁[6]；患者知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有尿失禁病史。脫落標(biāo)準(zhǔn)：患者中途失聯(lián)或者其他原因?qū)е氯航M活動中斷1次及以上。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者96例，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組49例和對照組47例，干預(yù)過程中5例由于工作地調(diào)動、失聯(lián)等原因中途退出研究，實際納入觀察組46例、對照組45例。觀察組：年齡41～69歲，平均(52.5±3.5)歲；高中及以上20例，初中及以下24例，文盲2例；費(fèi)用支付方式，醫(yī)保支付30例，農(nóng)村醫(yī)療保險支付15例，自費(fèi)1例；干預(yù)前l(fā) h尿墊試驗[7]，輕度3例，中度35例，重度8例；盆底肌力≥3級5例，盆底肌力<3級41例。對照組：年齡40～71歲，平均(54.5±2.5)歲；高中及以上19例，初中及以下23例，文盲3例；費(fèi)用支付方式，醫(yī)保支付27例，農(nóng)村醫(yī)療保險支付16例，自費(fèi)2例；干預(yù)前l(fā) h尿墊試驗，輕度5例，中度33例，重度7例；盆底肌力≥3級6例，盆底肌力<3級39例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1對照組

給予門診一對一健康宣教和隨訪。即患者門診確診前列腺癌專病根治術(shù)后并發(fā)尿失禁后，經(jīng)盆底康復(fù)訓(xùn)練儀進(jìn)行盆底肌肌力評估后，門診尿失禁?？谱o(hù)士通過圖片、PPT形式向患者講解前列腺癌術(shù)后尿失禁的原因、癥狀，盆底肌功能鍛煉的意義和方法，生物反饋治療儀在盆底肌訓(xùn)練中的作用，整個康復(fù)過程的注意事項以及該患者對尿控功能康復(fù)的認(rèn)識誤區(qū)；囑咐患者回家后繼續(xù)進(jìn)行盆底肌功能鍛煉，要求患者按時來院復(fù)診，持續(xù)時間為3個月。護(hù)士在患者首次門診后2周內(nèi)電話隨訪1次，隨訪時詢問患者盆底肌訓(xùn)練情況、尿失禁程度，指導(dǎo)其堅持盆底肌訓(xùn)練及強(qiáng)調(diào)注意事項，并將隨訪內(nèi)容登記在患者健康檔案中。

1.2.2觀察組

門診一對一健康宣教基礎(chǔ)上增加群組管理。

1.2.2.1 組建群組管理團(tuán)隊

團(tuán)隊由盆底康復(fù)中心主任醫(yī)師、前列腺癌專病組主任醫(yī)師、主治醫(yī)生、護(hù)士長、尿失禁專科護(hù)士等成員組成。任務(wù)分配：盆底康復(fù)中心主任醫(yī)師和前列腺癌組主任醫(yī)師負(fù)責(zé)方案設(shè)計；護(hù)士長統(tǒng)籌協(xié)調(diào)；尿失禁?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)方案實施和臨床觀察；主治醫(yī)生負(fù)責(zé)效果評定。

1.2.2.2 現(xiàn)場群組管理

護(hù)士組織現(xiàn)場患教會群組活動，地點(diǎn)一般選擇在學(xué)術(shù)報告廳。每次活動參與病例數(shù)控制在15～16人，每人每月參加活動2次，持續(xù)3個月。每次活動前，根據(jù)該活動時間與節(jié)日情況布置活動會場，活動時，播放輕音樂，囑咐患者進(jìn)行熱身活動10 min，熱身活動中鼓勵患者之間討論近期事等。熱身活動后，舉行為期40 min講座，授課老師由科室學(xué)術(shù)帶頭人、盆底康復(fù)中心主任、護(hù)士長等組成，講座內(nèi)容同對照組宣教內(nèi)容。講座結(jié)束后，進(jìn)行互動環(huán)節(jié)15 min，其中同伴間鼓勵與支持5 min，如成功案例現(xiàn)場分享個人訓(xùn)練歷程和心得體會；醫(yī)患交流互動10 min，針對患者提出的問題進(jìn)行解答，同時根據(jù)醫(yī)患交流結(jié)果結(jié)合目前患者心理、生理、社會綜合特點(diǎn)分析患者目前存在的焦點(diǎn)問題，給與相應(yīng)的正性力量支持。接著進(jìn)行個體化指導(dǎo)30 min，應(yīng)用生物反饋治療儀精準(zhǔn)指導(dǎo)盆底功能鍛煉并確認(rèn)訓(xùn)練效果，對個別患者存在的訓(xùn)練誤區(qū)進(jìn)行及時的指導(dǎo)糾正，以確保訓(xùn)練效果。最后，尿失禁專科護(hù)士對群組活動進(jìn)行小結(jié)，對亮點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行肯定、表揚(yáng)、推廣，對活動的不足進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，并制定下次活動主題。每次活動后，由主治醫(yī)生和尿失禁專科護(hù)士負(fù)責(zé)本次活動效果評定，下一次活動前對上一次不足先進(jìn)行回顧并追蹤改進(jìn)效果。

1.2.2.3 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”隨訪追蹤管理

在現(xiàn)場群組活動期間，患者獲取?？谱o(hù)士名片并加入醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)平臺，建立健康檔案。在該系統(tǒng)“護(hù)理咨詢”模塊進(jìn)行健康知識教育，內(nèi)容為尿失禁健康教育相關(guān)知識；在該系統(tǒng)“在線復(fù)診”模塊進(jìn)行線上問診，患者可在線咨詢，尿失禁?？谱o(hù)士定期上線回答，并將信息記錄在患者健康檔案中；在該系統(tǒng)“圖文咨詢”板塊進(jìn)行線上隨訪，首次隨訪時間和內(nèi)容同對照組，隨訪次數(shù)根據(jù)患者情況而定。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)3個月后評估兩組患者盆底肌訓(xùn)練依從性，采用1 h尿墊試驗對兩組患者進(jìn)行尿失禁程度判定，用盆底肌肌力測定評估治療效果。

1.3.1盆底肌訓(xùn)練依從性

依從性良好：訓(xùn)練方法、訓(xùn)練頻次達(dá)標(biāo)。依從性差：訓(xùn)練方法錯誤、訓(xùn)練頻次不達(dá)標(biāo)。

1.3.21 h尿墊試驗

采用國際尿控協(xié)會(ICS)推薦的1 h尿墊試驗[7]，判斷患者的尿失禁程度，其中無漏尿為1 h尿墊試驗陰性；漏尿量<2 g為輕度，2～10 g為中度，>10 g為重度。

1.3.3盆底肌肌力測定

采用高端版盆底康復(fù)訓(xùn)練儀進(jìn)行盆底肌肌力評估。按儀器上手檢肌力評估參考標(biāo)準(zhǔn)，肌力大于3級為正常，見表1。本研究設(shè)定盆底肌力≥3級為治愈，盆底肌力<3級為未愈。

表1 手檢肌力評估參考標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0軟件，計數(shù)資料采用x2檢驗、秩和檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)3個月后盆底肌訓(xùn)練依從性比較

觀察組盆底肌訓(xùn)練依從性良好率高于對照組，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)3個月后盆底肌訓(xùn)練依從性比較 例(%)

x2=26.403,P<0.01

2.2 兩組患者干預(yù)3個月后尿失禁程度比較

觀察組尿失禁程度輕于對照組，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)3個月后尿失禁程度比較

Z=5.481,P<0.05

2.3 兩組患者干預(yù)3個月后盆底纖維肌力治愈率比較

觀察組Ⅰ類肌、Ⅱ類肌纖維肌力的治愈率高于對照組，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)后盆底纖維肌力治愈率比較 例(%)

3 討論

3.1 群組管理有利于提高患者盆底肌功鍛煉依從性

國內(nèi)有研究認(rèn)為患者進(jìn)行盆底肌功能鍛煉的影響因素主要有4個方面，依次是未及時隨訪療效、宣教不到位、患者對訓(xùn)練不夠重視、患者訓(xùn)練方法不夠準(zhǔn)確以致影響康復(fù)療效[2]。本研究群組管理活動開展過程中，非常重視群組患者參與盆底肌功能鍛煉全過程，有組織、有計劃、有策劃進(jìn)行現(xiàn)場群組管理活動及“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”隨訪追蹤管理，充分考慮患者的主觀能動性，有效調(diào)動患者參與活動的積極性；持續(xù)多次現(xiàn)場患教會群組活動，發(fā)揮了現(xiàn)場群組管理的群組氛圍，凸顯現(xiàn)場指導(dǎo)解疑、同伴支持、個性化護(hù)理的優(yōu)勢，進(jìn)而體現(xiàn)了人性化、趣味性、組織性，讓患者有很好的歸屬感；持續(xù)3個月“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”信息平臺隨訪運(yùn)用了有效的信息支持體系進(jìn)行現(xiàn)代化手段的慢病隨訪管理，對尿失禁患者進(jìn)行動態(tài)的有效的追蹤管理，全方位提升患者盆底肌訓(xùn)練依從性。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者盆底肌訓(xùn)練依從性良好率高于對照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 群組管理下的盆底肌訓(xùn)練更有利于提高患者的肌纖維肌力及改善患者的控尿功能

干預(yù)3個月后，觀察組治愈率I類肌93.5%、II類肌91.3%，與對照組I類肌68.9%、II類肌66.7%治愈率相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.01)；觀察組尿失禁程度輕于對照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析可能原因：群組管理使患者獲取更多康復(fù)知識，提高盆底肌訓(xùn)練依從性，患者盆底肌訓(xùn)練時能有意識地對盆底肌群進(jìn)行自主性收縮鍛煉，提高盆底神經(jīng)興奮頻率，從而加強(qiáng)控尿能力；隨著肌纖維肌力增強(qiáng)，不僅可以為膀胱、尿道提供有效的支撐，還可以增強(qiáng)尿道括約肌的力量[2]，因此出現(xiàn)上述效果。