某三級甲等醫(yī)院口腔門診水路沖洗行為依從性現(xiàn)狀調(diào)查

韓 夢(HAN Meng),王春麗(WANG Chun-li),李秀娥(LI Xiu-e),甘 露(GAN Lu),曾惠文(ZENG Hui-wen)

(北京大學口腔醫(yī)院護理部，北京 100081)

口腔綜合治療臺水路(dental unit waterlines，DUWLs)是由細小光滑且柔韌的管道組成的水路系統(tǒng)，起到為牙科手機、三用槍、超聲波潔牙機等治療器械提供診療用水的作用。然而，國內(nèi)外研究[1-2]顯示，由于治療器械的回吸作用以及水流停滯等多因素作用下，DUWLs存在嚴重污染[3-6]，出水微生物含量可高達1.05×105CFU/mL，遠超出國家規(guī)范。DUWLs是口腔科感染預(yù)防與控制領(lǐng)域的研究重點，水路沖洗行為是目前最常用來降低出水微生物含量的方法，主要目的是減少因器械回吸作用和水流停滯而造成的水路污染[7]，因其操作簡單、可實施性強，現(xiàn)已作為常規(guī)方法在口腔科使用。陳建勇等[8]研究顯示，醫(yī)務(wù)人員的操作習慣，即進行水路沖洗，是影響口腔診療用水合格率的重要影響因素之一。因此，監(jiān)測水路沖洗行為依從性是醫(yī)院感染管理工作中不可或缺的一部分。目前多數(shù)研究采用自評式問卷方法對水路沖洗行為依從性進行調(diào)查，被調(diào)查者可能把實際操作中被簡化甚至被忽略的行為等同于已實施的行為，過高估計了實際依從性的情況。故為獲得更深入、更真實的數(shù)據(jù)，本研究采用直接觀察法對口腔科門診配合護士水路沖洗行為依從性進行基線調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年11月—2019年1月在某院口腔門診工作的配合護士作為研究對象。納入標準：(1)直接參與門診臨床治療及護理配合的護士；(2)在口腔科工作一年以上的正式護士；(3)擁有國家合法的護士執(zhí)業(yè)證書；(4)自愿參與本研究。排除標準：(1)隸屬科室為口腔黏膜科、關(guān)節(jié)門診、激光整形科、放射科的護士；(2)門診手術(shù)室參與治療及護理配合的護士。

1.2 方法

1.2.1 相關(guān)定義 水路沖洗行為是指每日診療開始前應(yīng)踩腳閘沖洗DUWLs 2～3 min，診療之間應(yīng)沖洗20～30 s，其中包括牙科手機、三用槍、超聲波潔牙機等與DUWLs相連的治療器械[9-10]。設(shè)備水路沖洗執(zhí)行次數(shù)為臨床護士按照指征對相關(guān)器械進行水路沖洗的次數(shù)，若水路沖洗時間達到規(guī)定標準則為設(shè)備水路沖洗正確執(zhí)行次數(shù)。因此，水路沖洗行為依從率=設(shè)備水路沖洗執(zhí)行次數(shù)/設(shè)備水路沖洗指征總數(shù)×100%，水路沖洗行為正確率=設(shè)備水路沖洗正確執(zhí)行次數(shù)/設(shè)備水路沖洗執(zhí)行次數(shù)×100%。

1.2.2 調(diào)查工具 設(shè)計《口腔科護士水路沖洗行為觀察記錄表》，調(diào)查表內(nèi)容包括一般資料(科室、診室、椅位、觀察日期、觀察時間以及當日使用該椅位的護士)和行為相關(guān)資料(水路沖洗指征、設(shè)備使用情況、設(shè)備水路沖洗執(zhí)行次數(shù)、設(shè)備水路沖洗正確執(zhí)行次數(shù)及沖洗者)。

1.3 數(shù)據(jù)收集 對2名觀察員進行培訓考核，合格的觀察員以參觀學習的身份進入各臨床診室進行調(diào)查。正式調(diào)查前，向門診口腔科的臨床醫(yī)務(wù)人員說明本調(diào)查的目的、意義及大概內(nèi)容，以便取得其配合；然后2名觀察員在《口腔科護士水路沖洗行為觀察記錄表》指導下，在自然情境中觀察護士水路沖洗行為，并記錄在表格內(nèi)?？紤]到臨床操作的連貫性，故每人以半天為觀察單位，觀察時間集中在上午7:30～11:30和下午12:50～16:30(休息日除外)兩個時間段。每天觀察結(jié)束后將調(diào)查表整理上報。

1.4 統(tǒng)計分析方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入和分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進行統(tǒng)計描述；不同科室、不同器械之間水路沖洗行為依從率和正確率的比較采用卡方檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共觀察74名臨床配合護士，來自11個口腔門診科室，其中口腔內(nèi)科5個科室(牙體牙髓科、牙周科、急診科、兒童口腔科、預(yù)防科)，口腔外科2個科室(頜面外科、種植科)，綜合科2個科室(綜合科、綜合二科)以及其他科室2個(修復科、正畸科)。開診前水路沖洗指征共110次，實施0次，依從率為0。診療之間水路沖洗指征共519次，實施30次，依從率為5.78%，正確率為30.00%，其中診療之間水路沖洗行為以沖洗牙科高速手機的依從率最高(12.55%)，沖洗三用槍的依從率最低(0)。見表1。

表1 開診前及診療之間不同器械水路沖洗行為的依從率及正確率

2.2 不同科室診療之間配合護士水路沖洗行為的依從率和正確率 口腔外科診療之間配合護士水路沖洗行為依從率為71.43%(20/28)，正確率為35.00%(7/20)，綜合科的依從率為22.73%(10/44)，正確率為20.00%(2/10)，口腔外科的依從率高于綜合科，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=16.698，P<0.05)，兩組的正確率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？谇粌?nèi)科和其他科室診療之間配合護士水路沖洗行為依從率和正確率均為0。

2.3 不同科室診療之間配合護士水路沖洗牙科高速手機的依從率和正確率 口腔外科診療之間配合護士水路沖洗牙科高速手機的依從率為100.00%(20/20)，正確率為35.00%(7/20)，綜合科的依從率為50.00%(9/18)，正確率為22.22%(2/9)，兩組的依從率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.483，P<0.001)，兩組的正確率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。口腔內(nèi)科和其他科室診療之間配合護士水路沖洗牙科高速手機的依從率和正確率均為0。

3 討論

目前，水路沖洗行為是降低DUWLs出水微生物濃度的最廣泛方法。Su等[11]采用問卷調(diào)查法調(diào)查了北京地區(qū)牙科醫(yī)生2000、2010年診療之間水路沖洗行為執(zhí)行情況，執(zhí)行率由2000年的42.01%上升至2010年的73.49%，均超出本研究結(jié)果。de Koch等[12]研究顯示，在南非，50%被調(diào)查的醫(yī)生會在接診第一例患者前沖洗管路3 min，在診療之間沖洗管路30 s。Kamma和Szymańska等[13-14]使用相同的問卷分別對歐洲、波蘭的牙科醫(yī)生進行調(diào)查后，結(jié)果顯示診療之間水路沖洗管路執(zhí)行率分別為49.00%和48.60%。然而在本調(diào)查中，臨床配合護士水路沖洗行為依從率處于較低水平(診療之間依從率為5.78%)，同以往研究結(jié)果相差較大，考慮可能是因為以往研究多采用自我上報法來了解臨床水路沖洗行為的執(zhí)行情況，相對于直接觀察法，自我上報法的結(jié)果可能在一定程度上無法完全反映真實情況，管理人員應(yīng)對其持謹慎態(tài)度。直接觀察法雖耗費時間和人力，但其結(jié)果具有真實可靠性，可用來評估目前臨床配合護士水路沖洗行為執(zhí)行情況。

美國疾病與預(yù)防控制中心，澳大利亞牙醫(yī)協(xié)會在其發(fā)布的感染控制指南中均推薦：在開診前應(yīng)踩腳閘水路沖洗DUWLs 2～3 min，兩位患者間水路應(yīng)沖洗20～30 s，其中包括牙科手機、三用槍、超聲波潔牙機等與DUWLs相連的治療器械[9-10]，以便排出夜晚滯留在管路中的水以及回吸入管路中的微生物[1]。但在本研究中，開診前各科室水路沖洗依從率均為0，分析可能是開診前護士需要進行大量的準備工作，如清點器械，各類無菌物品的準備，時間緊迫等原因，以至于忘記執(zhí)行或來不及執(zhí)行，反映出目前臨床配合護士對水路污染管理措施的執(zhí)行力度不足，進而提示當前醫(yī)院感染管理者和護理管理者應(yīng)加大對診前水路沖洗行為的監(jiān)督和管理力度。診療之間口腔外科的水路沖洗依從率最高(71.43%)，其次為綜合科(22.73%)，口腔內(nèi)科和其他科室均為0?？赡芘c不同科室對DUWLs感染控制培訓重視程度的差異性有關(guān)。外科操作時，口內(nèi)通常存在開放性傷口[15]，此時治療用水很容易與患者的血液相接觸，如果治療用水發(fā)生污染，則極易引發(fā)患者間的交叉感染，因此，口腔外科對于水路沖洗行為的執(zhí)行相對較為重視。

研究[16-17]證實牙科高速手機在其停止工作的瞬間可產(chǎn)生回吸作用，患者口腔內(nèi)的微生物、碎屑等可因回吸作用進入到手機及與其后端所連接的輸水管道內(nèi)，造成診療用水的污染。本次調(diào)查顯示牙科高速手機沖洗依從率最高(12.55%)，其中口腔外科和綜合科的依從率分別為100.00%和50.00%。超聲波潔牙機和三用槍水路沖洗依從率分別為1.35%、0，可能是因為目前對三用槍和超聲波潔牙機是否存在回吸作用仍存在較大爭議，且相關(guān)研究不充分，臨床工作者對其重視程度不夠所致。同時，對于大型口腔醫(yī)療機構(gòu)而言，每天大量的門診患者，極高的工作強度也是制約診療之間水路沖洗有效行為的重要因素之一[8, 18]。

綜上所述，通過本次調(diào)查，初步了解目前臨床工作中水路沖洗行為依從率現(xiàn)狀，并根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果提出以下建議：(1)臨床各口腔科負責人應(yīng)增加對科室人員DUWLs感染控制相關(guān)內(nèi)容的培訓，增加臨床一線醫(yī)護工作者的職業(yè)責任感，并加強對日常水路沖洗行為的監(jiān)督力度；(2)鼓勵高年資的醫(yī)護人員樹立榜樣帶頭作用，在接診患者的過程中做好規(guī)范的水路沖洗行為；(3)采用PDCA循環(huán)管理模式，深入識別水路沖洗行為的影響因素，在不斷地分析與討論中制訂出具有科學性、針對性的干預(yù)措施，并在不斷的質(zhì)量改進過程中，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，最終達到有效提高臨床工作者水路沖洗行為依從性的目的。