陳思宇

【摘? ?要】 在現(xiàn)代社會公平是不可回避的問題，在公共衛(wèi)生領(lǐng)域同樣如此。通過對比相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)政府對于農(nóng)村公共衛(wèi)生投入不足，城鄉(xiāng)間的公共衛(wèi)生服務(wù)水平差距明顯;其次省際間分化更為嚴重。對以上問題，首先，必須建構(gòu)明確的事權(quán)劃分原則和細則適度上移共享事權(quán)，使得事權(quán)與支出責任相匹配;其次，需通過中央的宏觀調(diào)控之手加大對農(nóng)村衛(wèi)生領(lǐng)域的投入，縮小省際間的公共衛(wèi)生服務(wù)水平差距。

【關(guān)鍵詞】 公共衛(wèi)生;事權(quán)劃分;農(nóng)村

中圖分類號：S-0? ? ? ? ? ? ? ?文獻識別碼：A? ? ? ? ? ? ? ?文章編號：2096-1073（2020）01-0018-21

1? 問題的提出

明晰中央與地方事權(quán)的劃分并與之匹配相應的支出責任是建立高效民主的現(xiàn)代財政制度的重要內(nèi)容。2016年國務(wù)院發(fā)布《國務(wù)院關(guān)于推進中央與地方財政事權(quán)和支出責任劃分改革的指導意見》（國發(fā)〔2016〕49號）（下稱指導意見）指出，“要逐步減少并規(guī)范中央與地方政府的事權(quán)，根據(jù)基本公共事務(wù)的受益范圍、影響程度、構(gòu)成要素等分解細化各級政府承擔的職責，將公共衛(wèi)生、公共文化、基本養(yǎng)老保險等具有地域管理信息優(yōu)勢的基本公共服務(wù)確定為中央與地方共同財政事權(quán)，并明確各承擔主體的職責?！痹妇半m好，但目前在公共衛(wèi)生領(lǐng)域中央政府財政資金投入少、省級政府將事權(quán)下壓至市縣級，而市縣政府承擔主要事權(quán)并缺乏足夠的財政資金已成為不爭的事實。這樣一來所形成的“矩形”型的法律體系導致事權(quán)的重疊，而理想的“倒金字塔”型法律體系則未能有效建立，“倒金字塔”型法律體系能夠按照各級政府的權(quán)力配置大小。劃分各級政府事權(quán)，有助于權(quán)責明晰，明確各級政府需承擔的責任。

在城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生領(lǐng)域中，這個問題更加復雜。政府將有限公共資源大部分投向了城市，政府成為城市公共服務(wù)的供給主體。但對農(nóng)村公共服務(wù)供給則有失其主導地位。 因此，如何使中央、省、市縣政府在公共衛(wèi)生領(lǐng)域事權(quán)與支出責任達到平衡、城鄉(xiāng)間分配合理以符合國務(wù)院指導意見的精神則成為亟待解決的問題。

2? 我國政府間公共衛(wèi)生事權(quán)劃分現(xiàn)狀

一般而言，基本公共服務(wù)指的是在一定的社會經(jīng)濟條件下，涵蓋全體公眾的并滿足公眾最低資源的公共服務(wù)。推進基本公共服務(wù)均等化不同于推行一般的公共服務(wù)，基本公共服務(wù)的主體具有廣泛性、服務(wù)的內(nèi)容具有根本性、覆蓋范圍更完整，旨在為全體公眾提供保障基本生存和發(fā)展的安全網(wǎng)，令每一位成員能獲得與所處時代社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的發(fā)展起點?；竟卜?wù)均等化的邏輯起點是公正，在基本公共服務(wù)相對較弱的領(lǐng)域和地區(qū)，中央應進行宏觀調(diào)控，實現(xiàn)與較強地區(qū)的平衡，縮小差距;核心內(nèi)容是改革發(fā)展成果共享，即由全體公眾創(chuàng)造出的社會財富應最終流入到所有參與者手中;最終歸宿則是保障人的尊嚴，意味著不僅物質(zhì)上的基本保障對公眾來說很重要，同時心理、文化上的建設(shè)也同樣意義深刻，即在設(shè)計基本公共服務(wù)均等化時也要體現(xiàn)人文關(guān)懷，體現(xiàn)人性的“體面”。

2.1? 公共衛(wèi)生事權(quán)的下沉

由表1可以看出中央在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的支出比重在28%至30%，2012年最低為28.17%，2009年最高為31.88%（預防甲型H1N1型流感）;地方政府比重大致在70%左右。換句話說，中央與地方政府的公共衛(wèi)生事權(quán)劃分大致是3：7，較多的事權(quán)都積壓在地方政府，地方政府承擔較重的壓力。事權(quán)重不是關(guān)鍵，如果有相匹配的財政資金來地方政府“花錢辦事”也不是大問題。然而事實卻是，自94年分稅制改革以來，中央與地方的角色就調(diào)換了。94年以前實行財政包干制，地方政府只要上解一定比例的財政資金剩余資金即可自行分配。地方政府因此積極性高漲，不斷繁榮發(fā)展當?shù)亟?jīng)濟來增加財經(jīng)資金，地方政府財政資金也不斷充裕起來。與此同此中央政府則處于囊中羞澀的局面。94年分稅制改革，中央加大對財政資金的汲取能力，取消原本的“財政包干制”，將稅種劃分為中央和地方兩大稅種，通過對稅種和稅收分成的劃分將財政資金不斷收入囊中，至此以后中央政府錢袋逐漸鼓了起來，而地方政府則口袋癟癟。

中央與地方角色互換之后，事權(quán)的歸屬并沒有隨財政資金的上解一樣也向上級政府上移。相反，財政事權(quán)繼續(xù)向下級政府下壓。到如今，事權(quán)下壓和財政上解的逆向運轉(zhuǎn)令地方政府頭疼不已。一面是多如牛毛的事務(wù)，一面是空空如也的荷包，巧婦難為無米之炊成了地方政府的真實寫照。一旦地方政府無法提供足夠的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，毫無疑問損害的是公眾的利益。

2.2? 城鄉(xiāng)之間公共衛(wèi)生差異明顯

衡量基本公共服務(wù)均等化程度必須要有評價體系，在公共衛(wèi)生領(lǐng)域主要從投入和產(chǎn)出進行比較，投入類主要指標包括每千人擁有的公共衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量、每千人可提供的公共衛(wèi)生床位以及每千人可接觸的公共衛(wèi)生人員;產(chǎn)出類則由主要傳染病發(fā)病率指標衡量。在對比城鄉(xiāng)間差異時主要根據(jù)“每千人擁有的公共衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量”這項基本評級指標判斷，同時側(cè)重“服務(wù)可及性”。有了一定數(shù)量的衛(wèi)生機構(gòu)我們才可以說為公眾提供必要的、便利的場所;而“服務(wù)可及性”是指在一定區(qū)域內(nèi)提供了一個范圍的公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，考慮公眾獲取這些公共衛(wèi)生服務(wù)的距離和時間。公眾獲取公共衛(wèi)生服務(wù)的距離、時間越短，說明政府提供公共衛(wèi)生服務(wù)越便利。

2.2.1? 東、中、西部地區(qū)分化趨勢較大? ? 從每千人擁有的公共衛(wèi)生機構(gòu)這項指標來看，我國每千人擁有的公共衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)量最多的是西藏，每千人擁有0.06787家公共衛(wèi)生機構(gòu);最低的是河南每人僅擁有0.006791家公共衛(wèi)生機構(gòu)，二者之間相差近十倍。當然這項指標僅僅考慮人口密度與機構(gòu)數(shù)量的比，人口密度大的地區(qū)數(shù)值會較低，因此經(jīng)濟發(fā)達的區(qū)域例如北上廣深并不占優(yōu)勢，這與人們的直觀感受有些差距。因此地廣人稀的西藏、新疆則毫無優(yōu)勢。按照每百平方公里所設(shè)立的公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的數(shù)量來看，最高的是上海多達204.58家，其次是北京102.63家，而最少的是西藏只有1.56家，上海是西藏的131倍，差距十分懸殊。費用少則說明公共衛(wèi)生支出占家庭收入的支出比重低。2003年國家衛(wèi)生發(fā)布相關(guān)數(shù)據(jù)指出，在農(nóng)村地區(qū)，有36%的農(nóng)民“應去就診未去就診”，65%的農(nóng)民“應該住院而未住院”。

財政部編撰的《財政年鑒》調(diào)查了2010～2016年不同地區(qū)擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)，數(shù)據(jù)顯示其總體的趨勢是各地區(qū)每千人擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)在不斷上漲，但是省際間的差距頗大。東部北京市與西藏自治區(qū)每千人擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為4.49人/千人相比，差距達到2.5倍。不僅僅是東部經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)與中部、西部差異明顯，同屬經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的北京上海差距也不容忽視。以2016年的數(shù)據(jù)為例，北京市每千人擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為10.77人/千人，上海市為7.36人/千人，北京大約是上海的1.5倍。

2.2.2? 城市農(nóng)村投入差距較大? ? 衛(wèi)生費用支出總額及人均衛(wèi)生費用的多寡可以反映城市與農(nóng)村之間的差異。從整體上看，雖然農(nóng)村人均衛(wèi)生費用由2004年的301.6元上升到1412.21元，增長近3.6倍，改革措施取得顯著成效。但不容置疑的是，農(nóng)村人口的人均費用總量仍遠低于城市居民，到2014年城市居民的人均費用支持依舊比農(nóng)村人口高出近0.9倍。

表2可以看出在相當便利的距離下即小于一公里范圍內(nèi)，農(nóng)村占比56.7%，城市占比71.0，農(nóng)村低于城市14.3個百分點;而在較不便利的距離下即醫(yī)療機構(gòu)離家庭在3km、4km及超過5km，農(nóng)村占比均高于城市占比。

在時間上，城市和農(nóng)村居民去醫(yī)療機構(gòu)就診的總體差距并不明顯，城市僅比農(nóng)村高出4%左右，但不同地域的農(nóng)村與農(nóng)村之間差距較大。在東部農(nóng)村時間小于15分鐘就以比例最高，占比90.4%，其次是中部81.1%，最差的是西部僅69.1%。也就是說東部農(nóng)村比西部農(nóng)村多達21.3%的人群可以在距家15分鐘的診所就醫(yī)。這遠比城市與農(nóng)村的整體差距大多了，因此農(nóng)村與農(nóng)村尤其是東、西部地區(qū)之間的差異不可忽視（見表3）。

因此城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡多年來一直是阻礙我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的問題，關(guān)系著我國社會整體的穩(wěn)定發(fā)展。當前，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配狀況整體上表現(xiàn)為農(nóng)村地區(qū)投入少、水平低、城鄉(xiāng)之間差異過大等問題。 而我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置不平衡的原因主要是體制和政策慣性的影響，好的體制和政策是促成城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源公平分配的重要因素，反之，不好的體制和政策會制約城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平。

3? 劃分事情財權(quán)加大對農(nóng)村衛(wèi)生的財政支持

3.1? 法律層面的事權(quán)劃分

所謂“劃分”就是把相同屬相的事物放在一起，與不同屬性的事物相隔加以區(qū)別，這樣就必須要有“界限”即劃分的“依據(jù)”。然我國劃分“依據(jù)”缺失導致中央與地方事權(quán)劃分不明晰，在衛(wèi)生領(lǐng)域也不例外。十八屆四中全會決定提出各級政府事權(quán)規(guī)范化、法律化，就規(guī)范化而言，事權(quán)法律制度的完善（狹義的“法律化”）當然是核心要求?！稇椃ā纷鳛橐粐母敬蠓?，宜對公共衛(wèi)生事權(quán)劃分做出原則性規(guī)定，從憲法層面賦予事權(quán)劃分的正當性?！稇椃ā房梢愿鶕?jù)基本公共衛(wèi)生事務(wù)的受益范圍、影響程度、構(gòu)成要素等以列舉式和概括式的方法劃分事權(quán)，其他法律可以在憲法的基礎(chǔ)上獲得倚靠制定相關(guān)的實施細則。同時，將事權(quán)的劃分納入《憲法》的另一層含義也包括當上級政府侵害下級政府事權(quán)時，例如將本應該由上級政府的事權(quán)推脫給下級政府，將屬于中央與地方的共享事權(quán)范圍任意擴大或縮小減輕自身事權(quán)時應賦予下級政府憲法訴訟權(quán)抵抗上級政府的侵害行為。畢竟，對于下級政府來說，已劃分完整的事權(quán)既是義務(wù)亦是權(quán)利。

3.2? 適度上移公共衛(wèi)生事權(quán)

上移公共衛(wèi)生事權(quán)的同時，中央政府也應注意到同樣嚴峻的問題是東、中、西部政府間公共衛(wèi)生服務(wù)的明顯差異化。這種差異化程度早已超出公共衛(wèi)生服務(wù)均等化可忍受的范圍，東部中部以及西部起點的不平等，導致的是對東、中、西部公眾身心健康相關(guān)醫(yī)療、衛(wèi)生、保健領(lǐng)域的保護程度的結(jié)果不平等。對于東部經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的公眾來說，起點高意味著保護程度高，公眾可以接受較高水平的醫(yī)療、衛(wèi)生服務(wù)提高對生命安全的保障;對于中西部經(jīng)濟不甚發(fā)達的地區(qū)，尤其是西部地區(qū)，起點低意味著公眾只能享受較低水平的公共衛(wèi)生服務(wù)。如果對公眾的生命安全的保障無法做到相對平等那么難以實現(xiàn)改革發(fā)展成果共享的理念。因此，在此問題下，中央政府應加強宏觀調(diào)控，通過加大支付轉(zhuǎn)移的力度或援助建立公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)配置相關(guān)專業(yè)人員等方式以實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標。

規(guī)范的事權(quán)劃分，無法脫離支出責任的合理配置而獨立存在。十八屆三中全會決定提出“事權(quán)與支出責任相適應”。其目的是解決某些屬于中央的事權(quán)卻讓地方花錢買單;某些屬于地方的事權(quán)由中央承擔;還有一些事權(quán)確屬地方政府，但地法政府實在缺錢只能求助于中央政府。因此，法律劃分各級政府事權(quán)是前提，下一步的因“事”設(shè)“財”的工作可以保障政府事權(quán)的規(guī)范運行。

3.3? 加大財政支持農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的健康穩(wěn)定發(fā)展離不開中央及各級政府的財政支持，單純靠老百姓自身解決難題無異于登天、癡人說夢。首先，各級政府需要加大在這領(lǐng)域加大財政支出。但問題在于省級政府與省以下政府在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的事權(quán)則更為嚴重、畸形。承擔較多事權(quán)的省級政府大致只承擔20%的事權(quán)，將近80%的事權(quán)都下沉到市、區(qū)級政府。顯然，市、區(qū)政府并沒有足夠的財政資金支撐這項工作。有研究表明，市、區(qū)一級的政府財政資金80%依賴于省級政府的支付轉(zhuǎn)移。省以下政府公共衛(wèi)生事權(quán)和支出責任的不斷下壓、財政資金的上解力度由加大，使得本因同增同減的卻演變成了逆向運動，導致市區(qū)級政府無力提供良好的公共衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)。因此，省級政府與省以下政府之間亦需調(diào)整財權(quán)、事權(quán)劃分，明確政府主體責任，規(guī)范各層級政府間在籌資機制、監(jiān)管機制上的責任，同時打破衛(wèi)生資源配置上過度市場化，合理引導基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生資源政策投入。 縮小省際間的公共衛(wèi)生服務(wù)水平差距。

其次，誠然加大財政投入是解決城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源差距問題的最直接、見效最快的方法。但倘若政府財政僅在資金上投入，則難以從根本上解決問題。根據(jù)學者近年的研究表明，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展緩慢、滯后不僅在于“財”更重要的是無“才”。換句話說，就是指在醫(yī)療設(shè)施及醫(yī)護人員素質(zhì)等方面較為欠缺。很多經(jīng)濟發(fā)達的東部地區(qū)政府其在財政上投入并不少，但就是由于醫(yī)護人員出于自身發(fā)展的考慮，其認為在大城市、大醫(yī)院更能得到能力的提升及可觀的薪酬待遇。這導致農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)留不住人才，也容易使得農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、就醫(yī)滿意度下降。因此政府需要引導衛(wèi)生資源合理分配，充分體現(xiàn)出衛(wèi)生投入公平性，確保財政投入的高效率。在用于改善農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的薪酬待遇及晉升方面制定靈活的政策，把人才留住、留好。同時，改善農(nóng)村衛(wèi)生資源匱乏的現(xiàn)狀，資金重點用于如購買藥品、醫(yī)療設(shè) 備、衛(wèi)生人員的培訓等方面。

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（編輯：李丹）