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      后腹腔鏡腎囊腫穿刺硬化聯(lián)合去頂術(shù)治療單純性腎囊腫的療效分析

      2020-02-11 02:58:20袁令興婁慶艷徐英民熊升遠(yuǎn)孟凡敏李黎明林毅
      關(guān)鍵詞:頂術(shù)腎囊腫無水乙醇

      袁令興,婁慶艷,徐英民,熊升遠(yuǎn),孟凡敏,李黎明,林毅

      (1.臨沂市中心醫(yī)院,山東 臨沂 276400;2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院,天津 300052)

      腎囊腫是一種常見的良性腎實(shí)質(zhì)囊性病變。對囊腫直徑>4 cm、明顯腰痛者可考慮手術(shù)治療,目前主要手術(shù)方式有腎囊腫穿刺硬化術(shù)、開放或腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)等,但術(shù)后均有不同程度的復(fù)發(fā)率。為了進(jìn)一步提高腎囊腫的治療效果,本研究嘗試后腹腔鏡下腎囊腫穿刺無水酒精硬化聯(lián)合去頂術(shù),療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 資料與方法

      1.1 臨床資料

      回顧性分析2014年9月—2016年10月臨沂市中心醫(yī)院經(jīng)影像學(xué)檢查確診且具備手術(shù)指征的單純性腎囊腫患者116 例。其中,男性64 例,女性52 例,年齡31 ~80 歲。排除腎盞憩室和腎積水,所有囊腫均單發(fā),位于背側(cè)。56 例行后腹腔鏡去頂減壓術(shù)(腔鏡組);60 例行后腹腔鏡腎穿刺硬化聯(lián)合去頂減壓術(shù)(聯(lián)合組)。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者完全知情并簽署知情同意書。見表1。

      1.2 治療方法

      聯(lián)合組:按照李景維等[1]報(bào)道的方法建立腹膜后腔,游離并暴露腎囊腫。穿刺針為0.6×25.0 mm 輸液器針頭及其連接軟管,用持針器鉗夾穿刺針經(jīng)A 點(diǎn)套管置入,外接50 ml 注射器,于囊腫頂部穿刺抽液,記錄囊液總量、色澤,囊液常規(guī)行病理細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌培養(yǎng),抽盡囊液后,將等量的2%亞甲藍(lán)1 支+氯化鈉注射液500 ml 的稀釋溶液回推至囊腫內(nèi),觀察囊腫是否再次突起,并觀察2 min 看尿液是否變藍(lán),若不變藍(lán),抽凈亞甲藍(lán)稀釋液,再次排除腎積水后,抽取相當(dāng)于囊液量50%的無水乙醇緩慢注入囊內(nèi),同時(shí)觀察勿使外溢,保留2 min。觀察生命體征及皮膚顏色,快速抽出,并再次推入囊內(nèi),連續(xù)灌洗5 次,每次保留2 min,最后用氯化鈉注射液沖洗囊腔后,用超聲刀在距腎實(shí)質(zhì)邊緣0.3 ~0.5 cm 處切除囊腫壁,用腎周脂肪組織充填囊腫殘腔。術(shù)畢抽血化驗(yàn)血液酒精濃度。腹腔鏡組:方法步驟同上,不予無水乙醇硬化治療。

      1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

      療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)王站成等[2]介紹的標(biāo)準(zhǔn)劃分。術(shù)后12 和24 個(gè)月復(fù)查腎臟CT,檢查囊腔基本或完全消失為治愈,囊腫明顯縮小后直徑再增大或囊腫消失后再出現(xiàn)為復(fù)發(fā)。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

      數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率(%)表示,比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料做秩和檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 兩組患者一般資料的比較

      兩組患者性別、年齡、腎囊腫位置、側(cè)別及大小比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

      2.2 兩組患者圍術(shù)期狀況比較

      116 例手術(shù)全部成功,無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)后病理均為單純性腎囊腫,抽取囊液顏色均為淡黃色,化驗(yàn)未見明顯異常。聯(lián)合組術(shù)中2 例出現(xiàn)皮下氣腫,1 例有面部潮紅醉酒樣反應(yīng),并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%(3/60)。術(shù)畢血液酒精濃度(28.5±4.9)mg/100 ml。腔鏡組術(shù)中1 例出現(xiàn)皮下氣腫,1 例皮下淤血,并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%(2/56)。兩組患者術(shù)中出血量、囊液抽取量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率比較,經(jīng)t或χ2檢驗(yàn),差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第1 天引流量比較,經(jīng)t檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),腔鏡組多于聯(lián)合組見表2。

      表1 兩組患者一般資料比較

      2.3 兩組患者術(shù)后療效的比較

      兩組均于術(shù)后12、24 個(gè)月行腎臟CT 平掃復(fù)查。聯(lián)合組和腔鏡組術(shù)后12 個(gè)月治愈率分別為93.3%和76.8%,術(shù)后24 個(gè)月治愈率分別為90.0%和64.3%。術(shù)后12 和24 個(gè)月兩組臨床療效比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪結(jié)束腔鏡組有6 例(10.7%)復(fù)發(fā),聯(lián)合組無1 例復(fù)發(fā),兩組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.771,P=0.029)。見表3。

      表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量、住院時(shí)間、費(fèi)用及并發(fā)癥等比較

      表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)囊腫變化 例

      3 討論

      腎囊腫是一種常見的良性腎實(shí)質(zhì)囊性病變,囊腫直徑>4 cm、明顯腰痛者可考慮手術(shù)治療,目前主要有腎囊腫穿刺硬化術(shù)、開放或腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)等手術(shù)方式,不同方法各有優(yōu)勢,術(shù)后均有不同程度復(fù)發(fā)率,是一個(gè)非常值得關(guān)注的臨床問題。

      經(jīng)皮腎穿刺硬化治療[1-5]是一種微創(chuàng)方法,其原理是囊腫壁內(nèi)上皮具有分泌囊液的功能,將囊液抽盡注入硬化劑無水乙醇,可使囊壁上皮細(xì)胞的蛋白質(zhì)凝固變性,細(xì)胞破壞,產(chǎn)生無菌性炎癥,囊腔粘連閉合。但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[6]遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高達(dá)30%~78%。通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí),筆者認(rèn)為其復(fù)發(fā)率高的原因是乙醇濃度降低及劑量不足使囊壁仍殘留上皮組織,其次硬化治療時(shí)間短,不能使硬化劑與囊腫壁充分接觸。關(guān)于注入無水乙醇的量和時(shí)間也存在爭議。多數(shù)研究報(bào)道[1-3]穿刺硬化治療時(shí),無水乙醇用量常為抽出囊液的20%~30%,即使囊液量超過150 ml,無水酒精的注入量也盡量不要超過40 ml,硬化時(shí)間一般控制在5 ~30 min,以免發(fā)生腰痛、惡心等酒精中毒癥狀。但是潘清文[4]認(rèn)為注入囊液量1/2 的無水乙醇是安全的,更有甚者注入與囊液等量的無水乙醇[7]。孫衛(wèi)兵[8]和張二峰[9]認(rèn)為注射無水乙醇用量達(dá)囊腫容積的50%~80%,囊壁擴(kuò)張與無水乙醇的接觸更充分,達(dá)到最佳硬化效果,可明顯減少復(fù)發(fā)率;由此可見經(jīng)皮腎穿刺硬化治療無水乙醇的安全用量問題仍需要進(jìn)一步探索。

      腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)充分發(fā)揮微創(chuàng)特點(diǎn),在直視下切除大部分囊壁進(jìn)行減壓和引流,但據(jù)統(tǒng)計(jì)術(shù)后復(fù)發(fā)率仍達(dá)4%~19%[10]。其復(fù)發(fā)率高經(jīng)筆者分析認(rèn)為腎囊腫去頂后仍殘留部分囊壁上皮,仍具有分泌囊液功能,積聚于殘腔引流不暢,尤其是囊壁深陷在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)而不可能大部分去除者,并且殘存囊壁上皮越多,囊腫復(fù)發(fā)可能性越大。

      為進(jìn)一步減少腎囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)率,提高臨床治療效果,諸多學(xué)者[7,9,11]嘗試穿刺硬化術(shù)聯(lián)合后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù),認(rèn)為較單純后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)治療效果滿意,術(shù)后復(fù)發(fā)率低。

      為提高后腹腔鏡單純性腎囊腫穿刺硬化術(shù)聯(lián)合去頂術(shù)操作的可行性及安全性,本研究在前期文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上進(jìn)行一些改進(jìn):為減少經(jīng)皮腎穿刺的風(fēng)險(xiǎn)及降低醫(yī)療費(fèi)用,未應(yīng)用18 G 穿刺針經(jīng)皮穿刺,而是應(yīng)用0.6×25.0 mm 輸液器針頭及其連接軟管為穿刺針,用持針器鉗夾穿刺針直視下經(jīng)Trocar 套管置入。而且術(shù)中直視下抽盡囊液,注入無水乙醇量為抽出囊腫液的50%,停留2 min 抽出,無水乙醇即變成乳白色,表明囊壁蛋白成分凝固,然后采用快速多次灌洗的方法,再用生理鹽水沖洗囊腔以減少殘余酒精的毒性作用。該手術(shù)方式集中腹腔鏡和經(jīng)皮腎穿刺的優(yōu)點(diǎn),術(shù)中可以直視下抽盡囊液,囊液抽取更徹底,避免注入的無水乙醇濃度稀釋影響硬化效果,將等量亞甲藍(lán)稀釋溶液回推至囊腫內(nèi),觀察囊腫是否再次突起,并觀察尿液是否變藍(lán),便于進(jìn)一步鑒別腎囊腫與腎盂源性囊腫、腎積水,避免術(shù)后漏尿發(fā)生;術(shù)中還可以直視下注入無水乙醇,便于觀察無水乙醇有無外溢,決定無水乙醇注入量。本研究中聯(lián)合組手術(shù)用時(shí)比腔鏡組延長,考慮主要與無水乙醇硬化耽擱時(shí)間有關(guān)。聯(lián)合組抽取囊液量平均180 ml,注入無水乙醇平均量86 ml,術(shù)中僅有1 例有皮膚潮紅醉酒樣反應(yīng),無嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)畢血液酒精濃度被證實(shí)是安全的。術(shù)后治愈率高于腹腔鏡組,術(shù)后24 個(gè)月及以上隨訪無復(fù)發(fā)。由此可見,腎穿刺硬化治療時(shí)注入無水乙醇量為抽出囊腫液的50%是安全的,囊壁擴(kuò)張與無水乙醇的接觸更充分,效果更好。

      綜上所述,后腹腔鏡腎囊腫穿刺硬化聯(lián)合去頂術(shù)治療單純性腎囊腫雖然增加手術(shù)時(shí)間,但是安全、有效,可減少術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)率。值得臨床推廣應(yīng)用,但術(shù)前應(yīng)選擇合適的病例,嚴(yán)格把握手術(shù)指征。

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