袁令興，婁慶艷，徐英民，熊升遠(yuǎn)，孟凡敏，李黎明，林毅

（1.臨沂市中心醫(yī)院，山東 臨沂 276400；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

腎囊腫是一種常見的良性腎實(shí)質(zhì)囊性病變。對囊腫直徑＞4 cm、明顯腰痛者可考慮手術(shù)治療，目前主要手術(shù)方式有腎囊腫穿刺硬化術(shù)、開放或腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)等，但術(shù)后均有不同程度的復(fù)發(fā)率。為了進(jìn)一步提高腎囊腫的治療效果，本研究嘗試后腹腔鏡下腎囊腫穿刺無水酒精硬化聯(lián)合去頂術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2014年9月—2016年10月臨沂市中心醫(yī)院經(jīng)影像學(xué)檢查確診且具備手術(shù)指征的單純性腎囊腫患者116 例。其中，男性64 例，女性52 例，年齡31 ～80 歲。排除腎盞憩室和腎積水，所有囊腫均單發(fā)，位于背側(cè)。56 例行后腹腔鏡去頂減壓術(shù)（腔鏡組）；60 例行后腹腔鏡腎穿刺硬化聯(lián)合去頂減壓術(shù)（聯(lián)合組）。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者完全知情并簽署知情同意書。見表1。

1.2 治療方法

聯(lián)合組：按照李景維等[1]報(bào)道的方法建立腹膜后腔，游離并暴露腎囊腫。穿刺針為0.6×25.0 mm 輸液器針頭及其連接軟管，用持針器鉗夾穿刺針經(jīng)A 點(diǎn)套管置入，外接50 ml 注射器，于囊腫頂部穿刺抽液，記錄囊液總量、色澤，囊液常規(guī)行病理細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌培養(yǎng)，抽盡囊液后，將等量的2%亞甲藍(lán)1 支+氯化鈉注射液500 ml 的稀釋溶液回推至囊腫內(nèi)，觀察囊腫是否再次突起，并觀察2 min 看尿液是否變藍(lán)，若不變藍(lán)，抽凈亞甲藍(lán)稀釋液，再次排除腎積水后，抽取相當(dāng)于囊液量50%的無水乙醇緩慢注入囊內(nèi)，同時(shí)觀察勿使外溢，保留2 min。觀察生命體征及皮膚顏色，快速抽出，并再次推入囊內(nèi)，連續(xù)灌洗5 次，每次保留2 min，最后用氯化鈉注射液沖洗囊腔后，用超聲刀在距腎實(shí)質(zhì)邊緣0.3 ～0.5 cm 處切除囊腫壁，用腎周脂肪組織充填囊腫殘腔。術(shù)畢抽血化驗(yàn)血液酒精濃度。腹腔鏡組：方法步驟同上，不予無水乙醇硬化治療。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)王站成等[2]介紹的標(biāo)準(zhǔn)劃分。術(shù)后12 和24 個(gè)月復(fù)查腎臟CT，檢查囊腔基本或完全消失為治愈，囊腫明顯縮小后直徑再增大或囊腫消失后再出現(xiàn)為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料做秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組患者性別、年齡、腎囊腫位置、側(cè)別及大小比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者圍術(shù)期狀況比較

116 例手術(shù)全部成功，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)后病理均為單純性腎囊腫，抽取囊液顏色均為淡黃色，化驗(yàn)未見明顯異常。聯(lián)合組術(shù)中2 例出現(xiàn)皮下氣腫，1 例有面部潮紅醉酒樣反應(yīng)，并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%（3/60）。術(shù)畢血液酒精濃度（28.5±4.9）mg/100 ml。腔鏡組術(shù)中1 例出現(xiàn)皮下氣腫，1 例皮下淤血，并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%（2/56）。兩組患者術(shù)中出血量、囊液抽取量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥發(fā)生率比較，經(jīng)t或χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第1 天引流量比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腔鏡組多于聯(lián)合組見表2。

表1 兩組患者一般資料比較

2.3 兩組患者術(shù)后療效的比較

兩組均于術(shù)后12、24 個(gè)月行腎臟CT 平掃復(fù)查。聯(lián)合組和腔鏡組術(shù)后12 個(gè)月治愈率分別為93.3%和76.8%，術(shù)后24 個(gè)月治愈率分別為90.0%和64.3%。術(shù)后12 和24 個(gè)月兩組臨床療效比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪結(jié)束腔鏡組有6 例（10.7%）復(fù)發(fā)，聯(lián)合組無1 例復(fù)發(fā)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.771，P=0.029）。見表3。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量、住院時(shí)間、費(fèi)用及并發(fā)癥等比較

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)囊腫變化 例

3 討論

腎囊腫是一種常見的良性腎實(shí)質(zhì)囊性病變，囊腫直徑＞4 cm、明顯腰痛者可考慮手術(shù)治療，目前主要有腎囊腫穿刺硬化術(shù)、開放或腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)等手術(shù)方式，不同方法各有優(yōu)勢，術(shù)后均有不同程度復(fù)發(fā)率，是一個(gè)非常值得關(guān)注的臨床問題。

經(jīng)皮腎穿刺硬化治療[1-5]是一種微創(chuàng)方法，其原理是囊腫壁內(nèi)上皮具有分泌囊液的功能，將囊液抽盡注入硬化劑無水乙醇，可使囊壁上皮細(xì)胞的蛋白質(zhì)凝固變性，細(xì)胞破壞，產(chǎn)生無菌性炎癥，囊腔粘連閉合。但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[6]遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高達(dá)30%～78%。通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，筆者認(rèn)為其復(fù)發(fā)率高的原因是乙醇濃度降低及劑量不足使囊壁仍殘留上皮組織，其次硬化治療時(shí)間短，不能使硬化劑與囊腫壁充分接觸。關(guān)于注入無水乙醇的量和時(shí)間也存在爭議。多數(shù)研究報(bào)道[1-3]穿刺硬化治療時(shí)，無水乙醇用量常為抽出囊液的20%～30%，即使囊液量超過150 ml，無水酒精的注入量也盡量不要超過40 ml，硬化時(shí)間一般控制在5 ～30 min，以免發(fā)生腰痛、惡心等酒精中毒癥狀。但是潘清文[4]認(rèn)為注入囊液量1/2 的無水乙醇是安全的，更有甚者注入與囊液等量的無水乙醇[7]。孫衛(wèi)兵[8]和張二峰[9]認(rèn)為注射無水乙醇用量達(dá)囊腫容積的50%～80%，囊壁擴(kuò)張與無水乙醇的接觸更充分，達(dá)到最佳硬化效果，可明顯減少復(fù)發(fā)率；由此可見經(jīng)皮腎穿刺硬化治療無水乙醇的安全用量問題仍需要進(jìn)一步探索。

腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)充分發(fā)揮微創(chuàng)特點(diǎn)，在直視下切除大部分囊壁進(jìn)行減壓和引流，但據(jù)統(tǒng)計(jì)術(shù)后復(fù)發(fā)率仍達(dá)4%～19%[10]。其復(fù)發(fā)率高經(jīng)筆者分析認(rèn)為腎囊腫去頂后仍殘留部分囊壁上皮，仍具有分泌囊液功能，積聚于殘腔引流不暢，尤其是囊壁深陷在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)而不可能大部分去除者，并且殘存囊壁上皮越多，囊腫復(fù)發(fā)可能性越大。

為進(jìn)一步減少腎囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)率，提高臨床治療效果，諸多學(xué)者[7，9，11]嘗試穿刺硬化術(shù)聯(lián)合后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)，認(rèn)為較單純后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)治療效果滿意，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。

為提高后腹腔鏡單純性腎囊腫穿刺硬化術(shù)聯(lián)合去頂術(shù)操作的可行性及安全性，本研究在前期文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上進(jìn)行一些改進(jìn)：為減少經(jīng)皮腎穿刺的風(fēng)險(xiǎn)及降低醫(yī)療費(fèi)用，未應(yīng)用18 G 穿刺針經(jīng)皮穿刺，而是應(yīng)用0.6×25.0 mm 輸液器針頭及其連接軟管為穿刺針，用持針器鉗夾穿刺針直視下經(jīng)Trocar 套管置入。而且術(shù)中直視下抽盡囊液，注入無水乙醇量為抽出囊腫液的50%，停留2 min 抽出，無水乙醇即變成乳白色，表明囊壁蛋白成分凝固，然后采用快速多次灌洗的方法，再用生理鹽水沖洗囊腔以減少殘余酒精的毒性作用。該手術(shù)方式集中腹腔鏡和經(jīng)皮腎穿刺的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中可以直視下抽盡囊液，囊液抽取更徹底，避免注入的無水乙醇濃度稀釋影響硬化效果，將等量亞甲藍(lán)稀釋溶液回推至囊腫內(nèi)，觀察囊腫是否再次突起，并觀察尿液是否變藍(lán)，便于進(jìn)一步鑒別腎囊腫與腎盂源性囊腫、腎積水，避免術(shù)后漏尿發(fā)生；術(shù)中還可以直視下注入無水乙醇，便于觀察無水乙醇有無外溢，決定無水乙醇注入量。本研究中聯(lián)合組手術(shù)用時(shí)比腔鏡組延長，考慮主要與無水乙醇硬化耽擱時(shí)間有關(guān)。聯(lián)合組抽取囊液量平均180 ml，注入無水乙醇平均量86 ml，術(shù)中僅有1 例有皮膚潮紅醉酒樣反應(yīng)，無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)畢血液酒精濃度被證實(shí)是安全的。術(shù)后治愈率高于腹腔鏡組，術(shù)后24 個(gè)月及以上隨訪無復(fù)發(fā)。由此可見，腎穿刺硬化治療時(shí)注入無水乙醇量為抽出囊腫液的50%是安全的，囊壁擴(kuò)張與無水乙醇的接觸更充分，效果更好。

綜上所述，后腹腔鏡腎囊腫穿刺硬化聯(lián)合去頂術(shù)治療單純性腎囊腫雖然增加手術(shù)時(shí)間，但是安全、有效，可減少術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)率。值得臨床推廣應(yīng)用，但術(shù)前應(yīng)選擇合適的病例，嚴(yán)格把握手術(shù)指征。