左波，王冬華

(長沙醫(yī)學院 護理學院，湖南 長沙410219)

良心是一種道德或倫理方面的意識，它指導(dǎo)個體的行為，驅(qū)使個體做正確的事，判斷個體已經(jīng)或沒有做的行為[1]。2006年，Glasberg等[2]首次提出了“良心壓力(stress of conscience，SC)”的概念，并將其定義為由良心不安所產(chǎn)生的壓力。SC不僅受社會支持、良心知覺等許多因素的影響，而且也會導(dǎo)致護理人員的滿意度下降和職業(yè)倦怠感等一系列的負面影響[3]，SC也是影響護理質(zhì)量的因素[4]。目前，我國對護理人員SC的研究尚處于起步階段。為此，本文對SC的測量工具、影響因素及干預(yù)措施進行綜述，以期為進一步開展相關(guān)研究，探索更加有效的干預(yù)措施，提高護理質(zhì)量提供依據(jù)。

1 SC的測量工具

1.1 瑞典版良心壓力問卷(stress of conscience questionnaire,SCQ) 良心問題經(jīng)常被衛(wèi)生保健人員提到，為評估衛(wèi)生保健人員產(chǎn)生SC的頻率以及程度，瑞典的Glasberg等[2]編制了SCQ，該問卷是用于測量衛(wèi)生保健人員SC水平的特異性工具。包括內(nèi)在需求、外在需求和限制2個維度共9個條目，每個條目分為A、B兩部分：A部分主要評估工作場所中遇到壓力情境的頻率，采用Likert 6級評分法，從“從未發(fā)生”到“每天發(fā)生”計為0～5分；B部分主要評估壓力情境引起良心不安的程度，同樣采用Likert 6級評分法，從“完全不會感到良心不安”到“產(chǎn)生非常強烈的良心不安”，計為0～5分。每個條目的得分為A、B兩部分的乘積，即A×B，總分為9個條目的得分相加，得分越高，SC水平越高。當A部分得分為0時，B部分有或無回答，該條目即為0分。該問卷總的Cronbach ’s α系數(shù)為0.83，具有較好的信度。2013年有學者[5]抽取114名護理人員對SCQ的信效度進行了檢驗，其總的Cronbach ’s α系數(shù)為0.83，內(nèi)在需求維度的Cronbach ’s α系數(shù)為0.76，外在需求和限制維度的Cronbach ’s α系數(shù)為0.67，結(jié)構(gòu)效度范圍為0.34～0.75。與Ahlin等[6]的研究結(jié)果一致，表明SCQ具有良好的信效度。

1.2 其他國家版SCQ 目前SCQ不僅在瑞典廣泛運用，且已經(jīng)被多次應(yīng)用于不同國家護理人員SC的研究中。2012年，SCQ由專業(yè)翻譯人員將其從瑞典語版本翻譯成芬蘭語版本并應(yīng)用于研究[7]，結(jié)果顯示，其內(nèi)在需求維度的Cronbach ’s α系數(shù)為0.66，外在需求和限度維度的Cronbach ’s α系數(shù)為0.76，表明該問卷可以用來檢查護理人員對SC的看法，也可以應(yīng)用于其他衛(wèi)生保健領(lǐng)域。2019年，黃柳等[8]對SCQ進行了漢化，以護理人員為研究對象，中文版SCQ的Cronbach’s α系數(shù)為0.828，各個維度的α系數(shù)均大于0.7。雖然中文版SCQ在護理人員中的初步應(yīng)用中具有較好的效度和信度，表現(xiàn)出較好的心理學測量特性，但條目數(shù)少，在接下來的研究中仍然需要擴大樣本，更廣范圍地進行該量表的信效度檢驗，并根據(jù)我國的文化特點不斷地修正和完善，使之更加符合我國的國情，從而能夠更好地應(yīng)用于護理人員SC的相關(guān)研究中。

2 護理人員SC的影響因素

良心不安會給護理人員帶來壓力，較高程度的SC甚至會使他們產(chǎn)生職業(yè)倦怠[3]，護理人員SC的影響因素可分為人口統(tǒng)計學因素、社會支持、良心知覺、道德困境、文化因素等5個方面。

2.1 人口統(tǒng)計學因素

2.1.1 性別與年齡 有學者[9]指出，不同人群感受到SC的程度有所不同，女性比男性感受到的SC更大。但對急診醫(yī)護人員的研究[10]顯示，SC與性別無關(guān)，且其年齡越大，SC越小，原因可能是年齡越大越難被喚起情感。

2.1.2 工作年限 急診醫(yī)護人員的SC隨著工作年限的延長而增大[10]，究其原因，可能是長時間的工作，來自良心不安的壓力會累積起來。然而有研究顯示[11]，工作年限越短，護理人員SC越大，原因可能是當工作年限超過一定年限時，原先的SC可能不會變成壓力，而工作年限越短的護理人員工作經(jīng)驗越少，這易造成其心理上的良心問題。因此，SC對于低年資的護理人員的研究更有意義，有助于幫助他們塑造良好的心態(tài)。

2.1.3 婚姻狀況 在急診醫(yī)護人員中，已婚但無子女者的SC最高，而已婚有子女者的SC最低[10]。因為孩子出生后，生活中的許多方面可能會發(fā)生變化，如經(jīng)濟狀況、工作和家庭之間的時間分配、對自己責任的思考等。由于時間上的壓力，有孩子的人不太可能在良心和自身利益之間掙扎[10]。

2.1.4 受教育程度 受教育程度越高，護理人員SC越高[11]。原因可能是他們對自己的要求更高。因此，護理管理者關(guān)注護理服務(wù)質(zhì)量的同時，還應(yīng)該多關(guān)注護理人員的身心健康，加強溝通與了解，并對其進行早期干預(yù)。

2.2 社會支持 社會支持是指人們感受到的來自他人的關(guān)心和支持。護理人員SC受環(huán)境和組織支持的影響[3,10]。研究[10,12-13]表明，來自同事、上級的社會支持不足以及不和諧的同事關(guān)系會造成護理人員高水平的SC。此外，研究[11]還發(fā)現(xiàn)，積極的領(lǐng)導(dǎo)力有助于降低SC。提示醫(yī)院和護理管理者對護理人員的支持至關(guān)重要，需創(chuàng)造一個積極的關(guān)懷環(huán)境，以降低護理人員SC。

2.3 良心知覺 良心受到的影響程度會因良心被感知的程度而有所不同,護理人員良心知覺越高[3,12]，其SC越高；且護理人員SC與同事對SC的感知呈正相關(guān)[10]，因為同事之間是通過多種方式相互作用的，他們在有壓力的情況下的反應(yīng)是相互的。因此，護理管理者需要關(guān)注并且改善護理的工作環(huán)境，營造良好的組織氛圍。

2.4 道德困境 對精神科的護理人員研究[12]發(fā)現(xiàn)，道德負擔感越重，對憤怒和攻擊性行為的感知越強，護理人員更容易受到SC的影響，可能是因為在精神科病房，護理人員每天都會遇到患者的焦慮和憤怒，侵犯和暴力的復(fù)雜現(xiàn)象，這些都是護理人員的壓力源，且道德負擔感重的護理人員會更清楚地知道道德要求，在最佳治療和護理上，觀點和實踐存在沖突從而出現(xiàn)道德困境，進而造成SC。同時，多方面的道德困境使精神科的護理人員容易受到道德上的困擾，可導(dǎo)致良心不安[14]?？梢姡S多心理因素對護理人員SC產(chǎn)生影響，目前國內(nèi)外對護理人員SC的心理影響因素的研究較少。

2.5 文化因素 責任感和工作控制感也是影響護理人員SC的重要保護因素[10]。那些負責任、工作控制感強的人在工作中犯錯的可能性較小，因此不太可能因犯錯而感到內(nèi)疚。邏輯取向也是重要的影響因素之一，對邏輯思維強的人來說，冷靜的認知系統(tǒng)往往會駕于激烈的情感系統(tǒng)之上，因此，他們可能不像感情用事的人容易感到內(nèi)疚或后悔，他們更善于通過自我說服或補償?shù)炔呗詠響?yīng)對SC。此外，護理人員SC也與道德困難經(jīng)歷有關(guān)[8]。與其他北歐國家相比，芬蘭照顧老年人的護理人員SC更大，因為其工作負擔更大[7]。且相較于兒科、婦產(chǎn)科而言，內(nèi)科病房的護理人員承受著更高程度的SC[10]?？赡苁且驗樵趦?nèi)科病房，有許多患有多種和慢性疾病且需要長期住院的老年患者。

3 SC的干預(yù)措施

3.1 構(gòu)建以人為本的護理模式 管理者可與護理人員合作、溝通和學習，構(gòu)建以人為本的護理服務(wù)模式，有效地處理良心不安的情況。一項針對老年癡呆患者的居家護理人員的研究[15]開展了10次2 h的研討會，內(nèi)容主要是介紹和討論國家癡呆護理指南，然后使用癡呆護理指南批判性地分析提供的護理，確定需要改善的內(nèi)容，通過反復(fù)的實踐和收集數(shù)據(jù)逐步找到最佳的護理模式，在最后討論會上分享知識、闡述經(jīng)驗及反思，并以海報的形式展示實踐改進的過程，這樣以人為本的護理可以顯著降低護理人員SC。Edvardsson等[16]對養(yǎng)老院的護理人員進行干預(yù)研究，包括1 h/月的講習班和講習班之間的反思評價活動，干預(yù)內(nèi)容主要包括三個方面：(1)介紹如何通過做一些額外的事情來促進積極的體驗，要求護理人員記錄、反思日常活動的小事情并在研討會上分享和反思；(2)講解如何建立一個具有關(guān)愛的環(huán)境，要求護理人員觀察周圍的環(huán)境；與老人和家屬面談，探討如何改善單位環(huán)境，研究小組將資助公共區(qū)的環(huán)境改善；(3)介紹如何評估、確認和滿足老人的社會心理需求，護理人員需在研討會上討論如何將這些需求納入護理服務(wù)中，并記錄他們?yōu)闈M足需求而進行的活動。最后在各干預(yù)地點分享知識和介紹他們的經(jīng)驗、反思和結(jié)論。干預(yù)后進行6個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老院護理人員SC有顯著下降。Bolenius等[17]的研究顯示，居家護理人員通過參加一個網(wǎng)絡(luò)教育項目，獲取以人為本護理的相關(guān)知識，并運用于日常的工作中；然后參加研討會并探索護理對象的需求，在與護理對象的對話中了解當前的工作已在多大程度上滿足了其需求；最后參加護理人員小組督查會議。結(jié)果顯示，以人為中心和促進健康的護理服務(wù)干預(yù)可以降低SC。因此，在給不同人提供護理時，應(yīng)采取個性化、以人為本的護理模式，增加以人為中心的護理實踐來降低SC。

3.2 提高互動的質(zhì)量 由于工作原因，護理人員缺乏和患者“在一起的時間”(time together，TT)[18]。在精神病?？漆t(yī)院，患者和護理人員的互動和關(guān)系未達到期望,需為其創(chuàng)造優(yōu)質(zhì)的互動時間。Molin等[19]引進TT并對其效果和過程進行了評估，發(fā)現(xiàn)在精神病院實施TT干預(yù)能使患者和護理人員之間進行高質(zhì)量的互動，從而減輕護理人員的SC。干預(yù)內(nèi)容主要是從周一至周五定期開展共5 h的護患一對一或者小組會議，包括患者選擇的聯(lián)合活動，如散步、棋牌游戲等，以及有計劃的對話和心理教育。之后再次對TT的效果和可行性進行了評估，表明通過患者和精神病院護理人員的聯(lián)合活動，為高質(zhì)量的互動創(chuàng)造條件是可行的，且TT可滿足護患雙方的需求，提高護理質(zhì)量，降低護理人員的SC。提示可引進TT技術(shù)，進一步發(fā)展和傳播TT，以減輕護理人員的SC。

3.3 分享良知 Ericson-lidman等[20]對養(yǎng)老機構(gòu)的護理人員進行訪談，鼓勵護理人員講述SC的經(jīng)歷，發(fā)現(xiàn)造成SC的情況有：夾在不同的要求之間、一些必須做的事情、感到無法減輕的痛苦和提供一部分的照顧感覺是錯誤的，處理好這些問題，有助于減輕護理人員SC。Ericson-lidman等[21]的研究顯示，基于參與性行動研究(participatory action research，PAR)，分享SC可以幫助老人的居家護理人員處理與團隊合作不足相關(guān)的SC。具體做法：每周在養(yǎng)老院內(nèi)舉行幾次小組會議，分別重點討論工作安排、老人的需求以及醫(yī)生的特殊需求，了解護理人員護理工作中的SC；針對團隊合作不足的問題采取行動、減輕SC，并在PAR會議期間，對所采取的行動進行評估和修訂，并采取新的行動。護理人員在會議中敘述在工作中引起良心不安的情況，然后選擇一個具體問題，通過學習不同方面問題的知識作為基礎(chǔ)，采取可行的措施并進行評估，發(fā)現(xiàn)在分享和反思良心不安的情況之后，護理人員的SC有所降低[22]。為了改善臨床實踐，建議護理團隊應(yīng)該反思和分享產(chǎn)生良心不安的相關(guān)情況，可與同事分享自己的SC，并在工作中找到遵循良心的方法，感受來自同事、上級和社會的支持。

4 小結(jié)

綜上所述，目前國外關(guān)于護理人員SC的研究較多，而國內(nèi)的研究還處于初級階段，對護理人員SC的關(guān)注及相關(guān)研究仍十分有限。護理人員產(chǎn)生SC的機制尚未明確，需要醫(yī)護人員進一步探索和實踐，以幫助護理人員塑造良好的心理狀態(tài)，降低護理人員SC，提高護理人員自身幸福感，改善護理工作質(zhì)量，從而為患者提供更好的服務(wù)。