陳海松，柳 澄

（1.青島大學附屬醫(yī)院放射科，山東 青島 266003；2.山東省醫(yī)學影像學研究所，山東 濟南 250021）

骨膜反應是重要的骨基本病變之一，對提示骨病變的存在、判斷骨病變的范圍，以及骨病變的定位、定性均具有重要價值。正確認識骨膜反應類型及其表現，有助于病變的診斷和鑒別診斷。若對骨膜反應的不同表現形式有所誤解，可引起影像診斷的偏差而導致誤診誤治。本文從骨膜解剖及組織學特點、骨膜反應的定義及病因、影像學表現和臨床意義等方面探討骨膜反應對骨病變的診斷價值。

1 骨膜解剖及組織學特點

骨膜是一種膜結構，覆蓋于幾乎所有骨結構表面（關節(jié)內骨關節(jié)面、肌腱附著處、籽骨除外），由外層纖維層和內層增殖形成層組成。外層纖維層包含成纖維細胞和廣泛的膠原纖維，并與關節(jié)囊、肌腱及肌筋膜的纖維相延續(xù)，可與肌外膜相融合。內層形成層的特點是含有豐富的血管和細胞，包含間充質干細胞，有成骨功能。

骨膜通過膠原纖維附著在骨表面，該纖維又稱Sharpey’s 纖維，其起源于骨膜外層纖維層，且沿著來自肌肉的張力確定的方向穿透骨皮質。兒童的骨膜相對松弛地附著于骨皮質上且較活躍，隨著年齡的增長附著越來越緊；成人的骨膜與骨皮質相貼緊密，活性較差。骨膜附著于骨皮質的緊密度也隨部位而不同，顱骨與其骨膜附著非常緊密。

骨膜是一種動態(tài)結構，在正常情況下的骨重塑中起重要作用。骨膜受到刺激后可增厚，成骨潛能被激活，并可形成新生骨。骨膜含有許多血管、感覺神經和血管舒縮神經、豐富的淋巴管，以及許多感受器，損傷后會產生劇烈疼痛。正常骨膜僅含少量的細胞成分及成熟的纖維組織，且無鈣鹽沉積，含水量也少，在X 線、CT 和MRI 上均無法顯示。

2 骨膜反應的定義與病因

骨膜反應是指骨膜受到刺激后發(fā)生水腫增厚并有骨膜新生骨形成而在影像學上顯影。常見病因有骨的局部病變，如外傷骨折、骨髓炎、骨腫瘤、骨局部缺氧等，也可繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病，如骨的先天性生長發(fā)育異常、營養(yǎng)代謝性骨病、肺性骨病、肥大性骨關節(jié)病等，周圍軟組織病變也可引起骨膜反應，如骨膜下血腫、靜脈曲張、軟組織炎性病變和腫瘤等。

3 骨膜反應的影像學表現

骨膜反應早期骨膜水腫增厚，無新生骨小梁形成，X 線平片和CT 上無法顯示，MRI 表現為T2WI 或壓脂像上骨皮質表面的高信號，增強掃描增厚的骨膜呈明顯強化。隨時間延長，增生的骨膜區(qū)域有新生骨小梁形成，從病變開始至形成骨膜新生骨需10 d～3 周。骨膜新生骨X 線和CT 表現為骨表面的線狀高密度影，早期密度較低，隨病情好轉愈合骨膜反應逐漸增厚，密度增高。骨膜新生骨在MRI 各序列上均表現為低信號，骨膜下組織呈T1WI 等信號、T2WI 高信號影，增強掃描可見強化［1］。

4 骨膜反應的臨床意義

骨膜反應可提示骨病變的存在，同時其范圍、形態(tài)及密度變化可反映病變的生長速度、發(fā)展進程等，對骨疾病的影像學診斷和鑒別診斷具有重要提示意義，具體如下。

4.1 骨膜反應與骨膜新生骨 在病變引起骨膜病理改變的早期，骨膜增厚水腫但無鈣鹽沉積或新骨形成，無法在X 線及CT 上顯影，但可在MRI 上顯影，提示早期病變，但對鑒別診斷意義不大。骨膜出現鈣鹽沉積或骨膜新骨形成后可在X 線和CT 上顯影。不同病因可導致不同形態(tài)和密度的骨膜反應，這對診斷和鑒別診斷有重要提示意義［2］。

4.2 單層與多層骨膜反應

4.2.1 單層骨膜反應 骨膜在充血條件下，外層無活性的成纖維細胞化生為成骨細胞，并形成一層新骨層，即線樣增厚的骨膜并新骨形成或鈣鹽沉積，表現為單層骨膜反應，影像學表現為距離骨皮質表面1～2 mm 的一個均勻較淡的薄層骨。單一層狀骨膜反應多提示活躍的、良性的病變過程，多見于良性骨病變，少數情況下也可見于惡性骨病變的早期，如骨髓炎、骨折愈合的早期（圖1）、朗格漢斯細胞組織細胞增生癥、肺性骨病等，偶爾也可見于尤因肉瘤、骨肉瘤等惡性病變，但很少見于轉移瘤。6 個月齡的早產兒，生理狀態(tài)下有時也可見單一層狀骨膜反應。

4.2.2 多層骨膜反應或洋蔥皮樣骨膜反應 多層骨膜反應或洋蔥皮樣骨膜反應是由于強烈的或反復的局部刺激，病變活動期與靜止期反復交替，開始時的單層增厚骨膜反復被抬起，鈣鹽呈多個同心層狀、沿疏松結締組織內的擴張血管沉積在骨皮質表面，形成多層板層狀的骨膜反應［3］。常見病因包括惡性腫瘤或良性骨病變的反復發(fā)作，多見于尤因肉瘤（圖2），也可見于骨髓炎的反復發(fā)作、朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（圖3）、骨肉瘤、白血病的骨髓浸潤、疲勞骨折、骨性關節(jié)病、骨梅毒、兒童的生理改變等。

4.3 骨膜反應的厚薄 薄層骨膜反應通常提示為病變早期、病變進展較快及侵襲性較強［4］。輕度增厚的骨膜表面在短時間內僅有較少的鈣鹽沉積，多見于急性骨髓炎早期（圖4）、疲勞骨折的早期、尤因肉瘤（圖5）、骨肉瘤等。厚骨膜反應通常提示病變進展緩慢［5］、病程較長。骨膜增厚較明顯且有較多的鈣鹽沉積，多見于良性病變，如慢性骨髓炎（圖6）、肺性骨?。▓D7）、骨折的愈合期等。

4.4 骨膜反應的連續(xù)性

4.4.1 良性病變的骨膜反應常連續(xù)［6］，可呈單層、多層、線狀、蔥皮樣、波浪狀或花邊狀（圖6）。連續(xù)的骨膜反應多見于良性骨病變，如骨髓炎（圖4）、骨結核、骨折（圖1）、朗格漢斯細胞組織細胞增多癥、骨樣骨瘤、骨母細胞瘤等，也可見于惡性骨病變的早期，如骨肉瘤、尤因肉瘤（圖5）的早期等。

4.4.2 不連續(xù)的骨膜反應是指骨膜反應被病變穿破或破壞中斷，提示病變的快速進展，多見于骨惡性腫瘤（圖3），也可見于良性病變的快速進展期。不連續(xù)的骨膜反應最多見的表現形式為骨膜三角和針狀骨膜。

骨膜三角又稱Codman 三角，是指增生的骨膜被快速生長的病變組織抬起并穿透破壞中斷后，斷端殘留骨膜及其新生骨呈三角形或袖口狀的形態(tài)改變。在過去較長的一段時間內，骨膜三角被認為是惡性骨腫瘤的表現，但近年來的研究［2］表明任何可引起骨膜反應的良性或惡性病變在一定條件下均可引起骨膜三角。骨膜三角提示病變侵襲性強或生長快速，骨膜新生骨被穿破中斷并掀起，導致無足夠的時間和空間形成連續(xù)的骨膜新生骨，且快速生長的病變可刺激破骨細胞，導致骨質吸收加速。骨膜三角出現在腫塊與骨皮質夾角之間，最常見于侵襲性強的惡性腫瘤［7］，如骨肉瘤（圖8）、尤因肉瘤等，但在兒童朗格漢斯細胞組織細胞增生癥也可發(fā)生，還可少見于其他良性病變，如急性骨髓炎、骨結核（圖9）、骨膜下血腫（圖10）、動脈瘤樣骨囊腫、骨巨細胞瘤、骨的纖維結構不良等（圖11）。

針狀骨膜反應是指病變掀起骨膜后，骨膜新生骨沿著骨膜與骨皮質間的Sharpe’s 纖維和血管分布，在新生血管表面形成纖細的針狀的骨膜新生骨。針狀骨膜反應常提示病變進展較快，其本身并不是腫瘤，其方向提示病變的生長方向。根據其走行方向，可分為日光放射征、豎發(fā)征、絨狀骨膜反應：①日光放射征，自骨皮質表面發(fā)散出的骨針方向各異，外觀似陽光照射，因此稱為日光放射征（圖12）。日光放射型骨膜反應較復雜，包括增生的骨膜和惡性病變產生的類骨質，腫瘤細胞占據了骨針之間的空間，多見于侵襲性強的惡性腫瘤，最常見于伴骨皮質破壞的骨肉瘤，也可見于血管瘤和侵襲性較強的成骨性轉移瘤；在兒童，主要繼發(fā)于神經母細胞瘤的骨轉移瘤；偶可見于顱骨板障腦膜瘤、成骨細胞瘤、骨嗜酸性肉芽腫等良性病變。②豎發(fā)征，因為相互平行且垂直于骨皮質表面的針狀骨膜新生骨在外觀上似頭發(fā)豎起來，因此稱為豎發(fā)征（圖13），骨針間隙可能被血管、疏松結締組織或腫瘤組織取代。豎發(fā)征的骨針常較細長，從中間向四周逐漸變短。這種針狀骨膜反應最常見于尤因肉瘤、顱骨板障腦膜瘤，偶見于骨肉瘤，很少見于轉移瘤；骨髓炎和骨折愈合期偶爾可見，但其骨針一般較粗短；發(fā)生于顱骨的豎發(fā)征可見于地中海貧血。③絨狀骨膜反應，外觀似天鵝絨（圖14），骨針一般較短。該亞型較罕見，可見于骨肉瘤、軟骨肉瘤。

4.5 骨膜反應的范圍 骨膜反應可彌漫性分布，也可局灶性分布［8］。當骨膜反應呈雙側彌漫性分布時，主要見于系統(tǒng)性疾病或先天發(fā)育異常引起的骨質改變，如肥大性骨關節(jié)病、嬰兒骨皮質增生癥等。雙下肢受累的骨膜反應提示血管病變。單骨較大范圍的骨膜反應提示炎性病變，如急性骨髓炎。局限性的骨膜反應提示局部病變，如骨腫瘤或腫瘤樣病變。

4.6 骨膜反應的對稱性 雙側對稱性骨膜反應常見于體質性或全身性、系統(tǒng)性疾病，如肥厚性骨關節(jié)病、厚皮性骨膜病、肺性骨病、氟中毒、嬰兒骨皮質增生癥、維生素A 過多癥、壞血病、佝僂病、白血病等。

不對稱或單側性骨膜反應見于局限性的多種疾?。?］，包括骨髓炎、骨結核、良性腫瘤與腫瘤樣病變、原發(fā)惡性骨腫瘤、骨轉移瘤等。

4.7 成熟與不成熟的骨膜反應 成熟的骨膜反應，也稱致密性或實性骨膜反應、骨皮質增厚或肥厚。當病變持續(xù)存在，多層骨膜新生骨之間或骨膜新生骨與骨皮質之間最終骨化，從而形成一個連續(xù)的、致密的骨膜新生骨層，主要見于慢性良性病變［10］。該骨膜反應的主要特點是密度較高且均勻，形態(tài)可呈均勻片狀，也可呈較厚的波浪狀，隨著病程的進展其形態(tài)一般無變化。成熟的骨膜反應提示病變發(fā)病時間較長，多見于慢性骨髓炎或低毒力感染、骨樣骨瘤（圖15）、朗格漢斯細胞組織細胞增生癥、軟骨母細胞瘤、骨折愈合、肺性骨病、靜脈曲張等。典型的惡性腫瘤幾乎不出現成熟的骨膜反應，但可見于治療后有好轉傾向的惡性骨腫瘤。骨肉瘤、尤因肉瘤、轉移瘤僅在少見情況下出現這種骨膜反應。

不成熟的骨膜反應，是指密度較淡的骨膜新生骨，其密度明顯低于骨皮質，密度不均勻，形態(tài)多樣，可連續(xù)或不連續(xù)［11］；提示骨病變的早期或病變進展較迅速，使得腫瘤邊緣的增厚骨膜內無足夠時間形成較多的鈣鹽沉積；主要見于惡性骨腫瘤或快速進展的良性病變，如骨肉瘤、尤因肉瘤、骨轉移瘤、急性骨髓炎、朗格漢斯細胞組織細胞增多癥、骨母細胞瘤，兒童骨結核等。

4.8 骨膜反應的侵襲性 骨膜反應的形態(tài)及密度可反映骨病變是否具有侵襲性［12］。連續(xù)的、密度較高且均勻的骨膜反應常提示骨病變的良性或非侵襲性特征，如骨樣骨瘤常伴連續(xù)、密度較高的骨膜反應。密度較淡、不連續(xù)或中斷的骨膜反應常提示病變進展較快，反映骨病變的侵襲性或惡性特征，如骨肉瘤的骨膜反應密度較淡其不連續(xù)，常有骨膜三角形成。但是，不同形式的骨膜增生所反映出的侵襲性可因年齡的不同而不同，同一種疾病兒童的骨膜反應可能較成人表現出更多的侵襲性。兒童骨膜較松弛地附著于骨皮質上，骨膜形成層較厚，較成人骨膜活性高，具有更高的成骨潛能，因此，兒童較成人更易出現骨膜反應和骨膜新生骨，且骨膜反應發(fā)生較快，范圍也較廣泛，并表現出更多的侵襲性征象，如兒童的多種良性病變，如骨母細胞瘤、朗格漢斯細胞組織細胞增多癥，骨結核、骨髓炎等可形成不連續(xù)的骨膜反應，如骨膜三角，在診斷時應多加注意。成人的骨膜變薄，喪失了一些彈性和堅固性，形成層與纖維層變得不可區(qū)分，更加緊密地附著于骨皮質上［13］。骨膜血管密度和成纖維細胞的數目減少，成骨細胞的潛力降低，但仍有成骨功能，可再次被激活。然而，對病變的刺激，成人骨膜活躍性明顯不如兒童，因此成人骨膜反應一旦出現侵襲性征象則可靠性較高。

4.9 特殊類型的骨膜反應

4.9.1 膨脹性骨膜反應 膨脹性骨膜反應是指連續(xù)或基本連續(xù)的骨膜反應，并向外膨隆形成膨脹性的外觀，是因骨質在不斷破壞吸收的同時不斷有骨膜新生骨形成。充血和機械壓力可刺激破骨細胞，其活性增加，導致骨質吸收；骨皮質表面產生骨膜新生骨導致骨直徑增大。膨脹性骨膜反應提示病變進展十分緩慢，使骨膜有足夠的時間鈣鹽沉積，形成骨膜新生骨而不被穿透，從而形成膨脹性的殼樣外觀［14］。病變持續(xù)的時間越長、進展越緩慢，形成的殼狀骨膜反應越厚。膨脹性骨膜反應多見于良性病變，如骨巨細胞瘤、動脈瘤樣骨囊腫（圖16）、骨結核、骨的纖維結構不良等；也可見于進展緩慢或低度惡性的骨腫瘤，如軟骨肉瘤等。

4.9.2 復雜型骨膜反應 復雜型骨膜反應是指骨膜新生骨呈現異常雜亂的外觀，最多見于侵襲性較強的骨肉瘤（圖17）。有時同一病變存在多種不同類型的骨膜反應時也可形成復雜的外觀，可見于惡性骨腫瘤或良性腫瘤惡變后的加速生長。當良惡性骨病變發(fā)生病理性骨折或合并感染時也可產生復雜型骨膜反應［15］。

總之，骨膜反應的骨膜新生骨可呈多種形態(tài)和密度。良性病變骨膜反應的共同一般特點為骨膜反應均較完整連續(xù)，密度較高而均勻。而惡性病變骨膜反應的共同一般特點為骨膜新生骨可中斷不連續(xù)，常表現骨膜三角和針狀骨膜反應。骨膜三角和針狀骨膜反應提示侵襲性或惡性的病變可能，但少數情況下也可見于良性病變。良惡性病變的骨膜反應無嚴格的界限并有交叉，惡性病變的早期骨膜反應也可連續(xù)完整，快速進展的良性病變的骨膜反應也可以是不連續(xù)、不完整的。對于骨腫瘤良惡性的判斷，除關注骨膜反應的表現外，必須結合其他征象，如病變部位、有無骨質破壞、軟組織腫塊、死骨、骨質硬化等情況，并結合臨床癥狀和體征進行鑒別診斷。同時還需注意患者的年齡，兒童骨膜反應較成人出現快且顯著，可表現出更多的侵襲性。

圖1 男，2 歲，肱骨下端骨折 圖1a X 線側位平片示肱骨下端骨皮質不連續(xù)（箭）圖1b 2 個月后，X 線側位平片示肱骨下端出現單層狀連續(xù)的骨膜反應（箭）圖2 男，23 歲，尤因肉瘤。X 線正位平片示尺骨上段多層狀不連續(xù)的骨膜反應（箭）圖3 女，12 歲，朗格漢斯細胞組織細胞增生癥。CT 冠狀位MPR 示股骨中段多層狀連續(xù)的骨膜反應（箭）圖4 女，15 歲，急性骨髓炎。X 線正位平片示股骨上段薄的單層狀連續(xù)的骨膜反應（箭）圖5 男，13 歲，尤因肉瘤。X 線側位平片示股骨中段薄的單層密度較淡連續(xù)的骨膜反應（箭）圖6 男，18 歲，慢性骨髓炎，X 線正位平片示股骨中段厚層的花邊狀密度較高且連續(xù)的骨膜反應（箭）圖7 女，68 歲，肺性骨病，X 線正位平片示股骨較廣泛較厚的均勻單層密度較高且連續(xù)的骨膜反應（箭）圖8 男，20 歲，骨肉瘤。X 線側位平片示股骨下段骨膜三角（箭）圖9 女，1 歲，骨結核。CT 冠狀位MPR 示股骨下段骨膜三角（長箭）及死骨（短箭）圖10 女，14 歲，骨膜下血腫。X 線正位平片示橈骨遠段骨膜三角（箭）圖11 女，8 歲，骨的纖維結構不良。X 線側位平片示股骨中段骨膜三角（箭）圖12 男，25 歲，骨肉瘤。X 線側位平片示股骨下段針狀骨膜反應呈日光放射征（箭）圖13 男，48 歲，顱骨板障腦膜皮細胞型腦膜瘤，橫軸位CT 示頂骨針狀骨膜反應呈豎發(fā)征（箭）圖14 男，26 歲，股骨骨肉瘤。橫軸位CT 示短針狀骨膜反應呈天鵝絨狀（箭）圖15 男，20 歲，骨樣骨瘤。X 線正位平片示股骨中段成熟型骨膜反應（箭）圖16 男，33 歲，動脈瘤樣骨囊腫。X 線正位平片示股骨下端膨脹性骨膜反應（箭）圖17 女，23 歲，骨肉瘤。X 線正位平片示股骨上端復雜型骨膜反應，可見針狀骨膜反應（長箭）與層狀骨膜反應（短箭）混雜