★ 張婷 孫貴香* 肖丹 厲佳俊

（湖南中醫(yī)藥大學(xué) 長(zhǎng)沙 410208）

四君子湯出自《新添諸局經(jīng)驗(yàn)秘方》，是《太平惠民和劑局方》之千古名方,原方由人參、白術(shù)、茯苓、甘草4 味中藥組成。通過近千年的驗(yàn)證,四君子湯做為補(bǔ)氣劑的基礎(chǔ)方，亦為治療脾胃氣虛證的經(jīng)典方,具有補(bǔ)中、益氣、健脾之功，每每治療氣虛諸證時(shí)，多行之有效，且屢試屢驗(yàn)。近現(xiàn)代以來，大量國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)四君子湯在脾胃氣虛證中的應(yīng)用展開研究，通過臨床觀察、實(shí)驗(yàn)研究等方法驗(yàn)證了四君子湯是治療脾胃氣虛證諸病的有效方劑。筆者在中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普資訊等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索了近10 年來關(guān)于“四君子湯”及“脾胃氣虛證”這兩個(gè)關(guān)鍵詞，就四君子湯治療脾胃氣虛證之證治規(guī)律、臨床、實(shí)驗(yàn)研究三方面的研究進(jìn)展作一綜述，希望對(duì)四君子湯治療脾胃氣虛證或干預(yù)脾胃氣虛型亞健康狀態(tài)提供理論幫助。

1 證治規(guī)律研究

王海艷［1］認(rèn)為四君子湯證是由于脾胃虛弱，致使水谷精微運(yùn)化不足，停留脾胃乃至病。四君子湯藥味偏少，以護(hù)衛(wèi)后天之本、健脾益氣立法，作為補(bǔ)氣方的鼻祖，至問世以來，經(jīng)臨床實(shí)踐推廣，演化出許多益氣補(bǔ)脾的傳世明方，諸如參苓白術(shù)散、異功散、六君子湯、保元湯等，使其臨床應(yīng)用更為廣泛。四君子湯以人參為君藥，甘溫補(bǔ)氣，補(bǔ)益脾胃；白術(shù)為臣藥，益氣健脾；茯苓為佐藥，有健脾滲濕、寧心安神之功效，與白術(shù)相配，二藥相輔相成；炙甘草為使藥，甘草性味甘平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，主益氣和中。四藥相輔相成，相互為用，溫而不燥，補(bǔ)而不滯，以顯益氣健脾和胃之效用。張峰［2］認(rèn)為四君子湯的研究現(xiàn)狀呈現(xiàn)出證治規(guī)律的歸納總結(jié)相對(duì)欠缺，文獻(xiàn)相研究對(duì)不足,四君子湯有序性、恒定性、可變性、整體性、可控性的組方特點(diǎn)仍未被揭示,四君子湯與脾胃氣虛證、益氣健脾法的關(guān)聯(lián)性分析研究文獻(xiàn)缺乏系統(tǒng)歸納。

因此，合理的運(yùn)用四君子湯證治規(guī)律指導(dǎo)臨床，使理論更好地服務(wù)于臨床實(shí)踐,先輩們以醫(yī)案的形式將其一生的臨床心得傳給后人，對(duì)后世進(jìn)一步研究四君子湯的基本理論及探索遣方用藥思維有重要意義。

2 臨床研究

中醫(yī)學(xué)是基于臨床實(shí)踐的經(jīng)典醫(yī)學(xué)。我國(guó)古代醫(yī)家審疾治病時(shí)均以臨床療效為首要目的，歷代中醫(yī)理論的總結(jié)均具備臨床實(shí)踐的證實(shí)，四君子湯蘊(yùn)含了許多具體而形象的中醫(yī)理論，故前人有補(bǔ)氣不離四君之說。隨著近代醫(yī)家在四君子湯原方基礎(chǔ)上的拓展，臨床上四君子湯治療氣虛證也備受推廣，涉及全身各個(gè)系統(tǒng)以及臨床各科疾病。張峰［2］對(duì)117 篇文獻(xiàn)中四君子湯證大樣本進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)四君子湯治療消化系統(tǒng)疾病的病例數(shù)占比最多，達(dá)3 118 例，占總病例數(shù)的48.67%，其次為兒科疾病、呼吸系統(tǒng)疾病，比例相對(duì)較小的為循環(huán)系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、婦科疾病等，表明四君子湯在臨床脾胃氣虛證的治療應(yīng)用廣泛，療效顯著。筆者就四君子湯在臨床脾胃氣虛證中的應(yīng)用作如下總結(jié)。

2.1 消化系統(tǒng)疾病 臨床上四君子湯治療消化系統(tǒng)之氣虛證多見于胃腸道功能障礙、腸易激綜合征、慢性胃炎、結(jié)腸炎、消化性潰瘍、消化道出血、胃腸道腫瘤、便秘等，屬于中醫(yī)“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”等范疇，現(xiàn)代快節(jié)奏高壓下生活的人們，或因先天不足、或因后天失養(yǎng)，導(dǎo)致脾胃受損，脾氣不足，健運(yùn)失常，日久中氣虧虛，正氣不足，從而外邪入侵，引發(fā)種種癥狀。楊小秋［3］觀察深圳市人民醫(yī)院收治的慢性胃炎患者，觀察組給予以四君子湯加味治療，對(duì)照組予以?shī)W美拉唑片+阿莫西林片+克拉霉素片聯(lián)合治療，出院后繼續(xù)跟蹤治療，經(jīng)過3 個(gè)療程，結(jié)果觀察組總有效率明顯高于西藥組。解平芬［4］將胃潰瘍患者分為觀察組和對(duì)照組，分別采用四君子湯加味治療和奧美拉唑片聯(lián)合西咪替丁片治療，結(jié)果觀察組總有效率94.44%明顯優(yōu)于對(duì)照組的72.22%，證明四君子湯在臨床胃潰瘍治療方面療效顯著。李影華［5］運(yùn)用四君子湯治療脾胃虛弱型功能性消化不良45 例，四君子湯組在治愈率、總有效率、不良反應(yīng)等方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組,兩組比較,有顯著性差異（P＜0.01）。王永清［6］將56 例腹瀉型腸易激綜合癥患者應(yīng)用四君子湯加味治療，每日1 劑，連續(xù)服藥4 周后觀察療效。結(jié)果顯效42 例，有效11 例，無效3 例，總有效率為94.6%。韋恒心［7］發(fā)現(xiàn)四君子湯加味治療胃癌術(shù)后患者的臨床效果良好，并能有效減少不良反應(yīng)發(fā)生。鄧素萍［8］將脾虛夾瘀型潰瘍性結(jié)腸炎（UC）患者分為觀察組和對(duì)照組，觀察組給予內(nèi)服四君子湯，對(duì)照組給予口服柳氮磺吡啶腸溶片，一個(gè)療程后，兩組臨床療效及電子腸鏡療效經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），追蹤報(bào)道四君子湯治療組的復(fù)發(fā)率顯著降低。

2.2 呼吸系統(tǒng)疾病 《素問·咳論》指出“五臟六腑皆令人咳”，強(qiáng)調(diào)“脾咳”。脾主運(yùn)化，為胃行其水液，若脾胃氣虛，則運(yùn)化無力，必然水津內(nèi)停，從而聚而成痰。臨床上COPD 患者除了表現(xiàn)出肺氣虛證，還合并有脾氣虧虛，所以辨證多為“本虛標(biāo)實(shí)”。曾健球等［9］認(rèn)為COPD 患者咳嗽、氣促由肺脾氣虛導(dǎo)致，四君子湯補(bǔ)益脾氣，培土生金，使COPD 患者的呼吸困難癥狀及生活質(zhì)量得到改善，且急性加重次數(shù)明顯減少。應(yīng)佳麗等［10］觀察65 例中重度COPD 患者，治療期間予以服用四君子湯，治療后患者肺通氣功能較前有所改善，而CAT 評(píng)分、疾病影響評(píng)分以及SGRQ 總分顯著降低（P＜0.05）。

2.3 循環(huán)系統(tǒng)疾病 臨床上冠心病、心絞痛、心力衰竭等循環(huán)系統(tǒng)疾病，根據(jù)中醫(yī)臨床診療路徑屬于中醫(yī)“胸痹”“心悸”等范疇。眾多學(xué)者研究指出上述疾病以氣虛痰阻、氣虛血瘀為主要病機(jī)。張勇［11］指出單獨(dú)西藥的應(yīng)用療效不理想，以冠心病二級(jí)預(yù)防聯(lián)合四君子湯成為治療本病的重要研究方向之一。于冬梅［12］研究四君子湯加減治療氣陰兩虛型慢性心力衰竭，結(jié)果表明四君子湯組患者的有效率達(dá)92.31%，療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。顧廣富等［13］認(rèn)為四君子湯加味能提高患者的活動(dòng)耐量、顯著改善慢性心力衰竭患者心功能，值得推廣應(yīng)用。

2.4 血液系統(tǒng)疾病 脾胃為后天之本、氣血生化之源。胃弱則不能受納，脾虧則不能消化。若脾胃虧虛，攝入無力，飲食不足，加上運(yùn)化無力，則氣血化生無源。另外，氣與血關(guān)系密切，“氣為血之帥”“氣能生血”“氣能行血”“氣能攝血”，當(dāng)氣虛氣化無力時(shí)，則機(jī)體亦無力化生血液，氣推動(dòng)血液運(yùn)行的功能和攝血功能亦弱，因此脾胃氣虛將會(huì)導(dǎo)致血虛。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)血液系統(tǒng)疾病的中醫(yī)治療可以考慮補(bǔ)脾益氣。目前已有學(xué)者運(yùn)用四君子湯治療血液系統(tǒng)疾病。向陽等［14］指出四君子湯為治療AA 的常用有效方劑。臧傳國(guó)等［15］運(yùn)用加味四君子湯治療缺鐵性貧血患者，總有效率達(dá)96%。李娟［16］觀察四君子湯加減治療氣血兩虛型缺鐵性貧血，結(jié)果總有效率為91.4%。

2.5 婦科疾病 婦科臨床常見疾病如多囊卵巢綜合征、卵巢囊腫、子宮肌瘤等，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“崩漏”“月經(jīng)延長(zhǎng)”“閉經(jīng)”“不孕癥”等范疇。患者大多飲食不節(jié)、饑飽失常，以致造成脾胃氣虛。脾胃為氣血生化之源，氣血生化不足，加之勞累疲倦耗氣，導(dǎo)致經(jīng)血生化不足而出現(xiàn)月經(jīng)量少甚至閉經(jīng)。又因脾主統(tǒng)血，脾虛則血液統(tǒng)攝乏力，經(jīng)血妄行，導(dǎo)致月經(jīng)延長(zhǎng)、月經(jīng)量多等。李順景［17］治療多囊卵巢綜合征，觀察組用加味桃紅四君子湯治療對(duì)照組服用達(dá)英-35 治療，結(jié)果觀察組有效率為93.94%，明顯高于對(duì)照組的75.76%。郭娟等［18］對(duì)79 例經(jīng)病理學(xué)/細(xì)胞學(xué)確診的晚期卵巢癌住院患者在西藥常規(guī)治療抗腫瘤類藥物基礎(chǔ)上，以四君子湯為主聯(lián)合治療，并得出結(jié)論為四君子湯聯(lián)合抗腫瘤類藥物在減輕卵巢癌晚期患者癥狀方面效果顯著,并在一定程度上提高其生存質(zhì)量，明顯減輕抗腫瘤類藥物對(duì)人體產(chǎn)生的副作用。

2.6 兒科疾病 小兒臟腑嬌嫩，氣血未充，脾胃虛弱，腎氣不足，筋骨未堅(jiān)，在生長(zhǎng)發(fā)育過程中常以 “脾腎不足”為主要的狀態(tài)。張軍平［19］治療反復(fù)呼吸道感染的患兒，觀察組予以口服四君子湯加減治療，對(duì)照組予以口服西藥，觀察組療效明顯高于對(duì)照組。鄭文龍等［20］對(duì)慢性咳嗽患兒隨機(jī)分為西藥組對(duì)照組和四君子湯觀察組組，結(jié)果表明四君子湯組在治愈率、好轉(zhuǎn)率及再發(fā)率方面與對(duì)照組相比有極顯著差異（P＜0.01）。姚奇鵬［21］對(duì)氣虛便秘患兒進(jìn)行臨床觀察，觀察組予以口服四君子湯加味,對(duì)照組予以口服枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒,治療2 周后觀察組總有效率明顯高于西藥組（P＜0.05）。宋征華［22］用加味四君子湯口服并予以藥渣再加水煎煮泡腳治療腹瀉患兒，結(jié)果總有效率為95.5%。

3 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究

3.1 對(duì)胃腸道的調(diào)節(jié)作用 20 世紀(jì)60 年代初期,學(xué)者們從多方位、多角度對(duì)四君子湯進(jìn)行了大量實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)四君子湯在調(diào)節(jié)胃腸道功能方面有顯著作用［23］，指出四君子組方中的每味藥物對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)的影響各不同,這也從側(cè)面反映了四君子湯對(duì)于胃腸運(yùn)動(dòng)功能有有雙向調(diào)節(jié)作用。Kimura 等［24］通過觀察四君子湯對(duì)大鼠遠(yuǎn)端結(jié)腸縱行肌的影響,研究發(fā)現(xiàn)白術(shù)通過抑制胃腸道中的多巴胺D2 受體和5-羥色胺3 受體來調(diào)節(jié)胃排空和小腸推進(jìn)。鐘子劭等［25］在實(shí)驗(yàn)探討四君子湯對(duì)脾虛證胃腸動(dòng)力障礙的作用機(jī)制中表明脾虛證大鼠存在CaM-MLCK 信號(hào)通路改變，四君子湯可能通過調(diào)節(jié)該信號(hào)通路舒緩胃平滑肌高張力而間接促進(jìn)胃腸動(dòng)力。張海燕等［26］通過四君子湯干預(yù)脾虛證模型大鼠，結(jié)果表明四君子湯能調(diào)節(jié)脾虛證大鼠的血管活性腸肽和膽囊收縮的含量，從而達(dá)到糾正胃腸功能紊亂的目的。魏彥明［27］應(yīng)用四君子湯干預(yù)脾虛證動(dòng)物模型,結(jié)果發(fā)現(xiàn)四君子湯能夠提高血漿胃泌素和胃動(dòng)素含量,有效地干預(yù)脾虛型胃腸功能紊亂。

3.2 對(duì)免疫功能的增強(qiáng)作用 《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)病脈證并治》強(qiáng)調(diào)“四季脾旺不受邪”，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該理論內(nèi)涵與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所倡導(dǎo)的機(jī)體免疫防御功能和自穩(wěn)態(tài)功能相對(duì)應(yīng)。研究表明，脾虛證會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂。成映霞［28］通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀測(cè)各組脾氣虛證大鼠的一般生存狀態(tài)、基礎(chǔ)肛溫、小腸上皮吸收功能和相關(guān)酶SDH、LDH 活性，并檢測(cè)小腸黏膜組織細(xì)胞因子IL-1β、IL-2、IL-4 及IL-6 含量變化，結(jié)果提示四君子湯具有調(diào)節(jié)脾氣虛大鼠小腸黏膜微環(huán)境細(xì)胞因子免疫應(yīng)答平衡而提高小腸黏膜免疫防御和抗炎作用的功能。王珺等［29］用大黃溶液復(fù)制小鼠脾虛證模型后,以3 種劑量（12.5、25、37.5g/kg）的四君子湯進(jìn)行治療,結(jié)果表明高劑量四君子湯（37.5g/kg）為治療脾虛證小鼠消化及免疫功能紊亂的適宜劑量。溫慶祥［30］用四君子湯治療脾虛大鼠2 個(gè)月后，用放射免疫分析檢測(cè)脾虛大鼠治療前后血清白細(xì)胞介素和免疫球蛋白，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后白介素IL-4、白介素IL-8、免疫球蛋白IgG、免疫和球蛋白IgA 水平均較治療前明顯升高（P＜0.01）。吳正平［31］以不同劑量的四君子湯治療亞急性衰老大鼠模型,6 周后表明四君子湯可有效提高亞急性衰老大鼠脾臟、胸腺指數(shù)，降低TGF-β 含量并使IFN-γ 含量升高。

3.3 抗氧化、抗腫瘤作用 陳健［32］應(yīng)用抗氧化活性體外評(píng)價(jià)體系DPPH 法和藥理學(xué)方法,對(duì)四君子湯清除自由基的能力和抗氧化活性進(jìn)行了系統(tǒng)的探究，并得出正面結(jié)論。張廣唱［33］發(fā)現(xiàn)四君子湯是目前輔助西醫(yī)治療腫瘤效果最明顯的方藥，其抗腫瘤的作用機(jī)制主要有抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、增強(qiáng)免疫系統(tǒng)功能、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、減毒增效等。

3.4 改善造血功能 陶欣［34］發(fā)現(xiàn)四君子湯對(duì)放射所致的小鼠造血功能抑制效應(yīng)具有保護(hù)作用，并證明四君子湯能明顯改善氣虛型小鼠的血液生成功能。李辰等［35］發(fā)現(xiàn)四君子湯能減弱4Gy60Coγ 射線照射小鼠外周血血小板數(shù)，且四君子湯中的一些成分發(fā)揮了生血的作用。高依卿等［36］發(fā)現(xiàn)四君子湯有顯著促進(jìn)血虛大鼠脾條件培養(yǎng)液（CSM）中紅細(xì)胞生成素（EOP）樣生長(zhǎng)因子生成的作用，進(jìn)而通過EPO 存活因子分化原和分裂原等生物學(xué)活性,刺激紅系細(xì)胞的產(chǎn)生、成熟和釋放而起到補(bǔ)血作用。3.5 對(duì)肝臟的修復(fù)作用 通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)四君子湯有助于防止肝臟的受損和減輕肝細(xì)胞受損后的病理變化，并且有助于肝炎的康復(fù)。王寧等［37］用利血平建立大鼠脾虛模型,造模成功后,予以四君子湯治療,發(fā)現(xiàn)脾虛型大鼠肝細(xì)胞、肝索形態(tài)恢復(fù),并發(fā)現(xiàn)脂肪泡顯著減少,由此得出結(jié)論四君子湯有促進(jìn)肝細(xì)胞增生作用。鞠寶玲等［38］通過構(gòu)建急性肝功能衰竭模型，通過四君子湯治療后，脾虛大鼠肝功能各項(xiàng)指標(biāo)均有改善，與自然恢復(fù)組比較有顯著性差異（P＜0.01）；治療組間比較發(fā)現(xiàn)，四君子湯中、高劑量組效果要好于低劑量組（P＜0.05）。

4 討論與展望

依據(jù)中醫(yī)理論，疾病的發(fā)生或是亞健康狀態(tài)的產(chǎn)生，大多因脾胃氣虛，致正氣不足，外邪入侵為主要原因，四君子湯治療脾胃氣虛證臨床應(yīng)用已有近千余年的歷史，療效肯定。近年來四君子湯廣泛應(yīng)用于內(nèi)、外、婦、兒各科，涉及消化、呼吸、循環(huán)、血液、免疫等各系統(tǒng)，體現(xiàn)了四君子湯“異病同治”的思想。在既往研究的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)注重客觀觀察指標(biāo)以及療效評(píng)價(jià)的嚴(yán)謹(jǐn)性，以便對(duì)適用該方的疾病之療效作出科學(xué)評(píng)價(jià)。另外，四君子湯在闡述其健脾益氣作用機(jī)理的實(shí)驗(yàn)研究方面也取得了一定的進(jìn)展，但是大部分體內(nèi)實(shí)驗(yàn)主要依據(jù)西藥的研究思路來探討方藥的作用機(jī)理或單味中藥有效成分，動(dòng)物模型的建立缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)結(jié)果指標(biāo)與中醫(yī)學(xué)術(shù)思想結(jié)合不夠。因此，應(yīng)秉承中醫(yī)辨證論治思維，在臨床應(yīng)用和實(shí)驗(yàn)研究方面，更加深入探討四君子湯干預(yù)脾胃氣虛證的深刻內(nèi)涵。

中醫(yī)認(rèn)為疾病是一個(gè)過程，只有在未病階段進(jìn)行有效的干預(yù)和調(diào)理，才能有效避免重疾的發(fā)生?，F(xiàn)代社會(huì)的快節(jié)奏生活，人們過大的精神壓力耗傷心脾氣血，以及不潔的飲食耗傷脾胃之氣，有較大比例人群處于脾胃氣虛型亞健康狀態(tài)。四君子湯是流傳千古善于補(bǔ)氣的基礎(chǔ)方，該方組方嚴(yán)密,配伍嚴(yán)謹(jǐn),無論是從中醫(yī)機(jī)理研究還是現(xiàn)代藥理研究出發(fā)，都證實(shí)了四君子湯能有效的干預(yù)脾胃氣虛證，通過增強(qiáng)胃腸道功能、免疫功能、造血功能等以增強(qiáng)體質(zhì)。依據(jù)中醫(yī)未病先防、欲病救萌、既病防變、瘥后防復(fù)的理念，展示了四君子湯在調(diào)理亞健康方面以及治未病領(lǐng)域具有極好發(fā)展前景。