廖章旭， 李 潔， 唐緒容， 周 蓉， 蔣安程

(兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地 兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 手術(shù)室,重慶,400014)

神經(jīng)外科手術(shù)通常采用三角頭架、顱骨夾、U型頭架等術(shù)中固定頭部，由于0～3歲嬰幼兒顱骨薄穩(wěn)定性差，同時(shí)存在顱骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)，不宜使用三角頭架、顱骨夾[1]，只能使用普通U型頭架，而神經(jīng)外科手術(shù)中頭面部是直接受壓點(diǎn)，術(shù)中極易發(fā)生壓力性損傷，增加了患兒的痛苦和治療時(shí)間。研究[2]表明，在手術(shù)過程中采取有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生具有積極意義。使用壓力再分布支撐面，通過重新分布?jí)毫?，能有效改善壓力性損傷的發(fā)生[3-4]。本科室針對(duì)神經(jīng)外科Ⅳ級(jí)手術(shù)中壓力性損傷高危的0～3歲嬰幼兒，使用增大凝膠接觸面的寬度和厚度的改良頭架，觀察改良前后對(duì)患者術(shù)中頭面部發(fā)生壓力性損傷的預(yù)防效果，改善效果明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

采用歷史對(duì)照的方法，選取2019年1月—12月醫(yī)院神經(jīng)外科Ⅳ級(jí)手術(shù)需術(shù)中使用頭架的0～3歲嬰幼兒手術(shù)49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡0～3歲嬰幼兒；②患兒使用頭架前，受壓部位皮膚無壓力性損傷及瘢痕組織；③神經(jīng)外科Ⅳ級(jí)手術(shù)；④術(shù)中需要使用U型頭架；⑤手術(shù)時(shí)間>2 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患嚴(yán)重皮膚病，影響皮膚觀察者；②其它器械損傷造成頭面部皮膚損傷者。

按手術(shù)時(shí)間順序分為對(duì)照組和觀察組，其中1月—6月手術(shù)的22例患者為對(duì)照組，7月—12月手術(shù)的27例患者為觀察組。對(duì)照組男10例，女12例，年齡(1.80±0.82)歲，體質(zhì)量(12.45±2.62) kg，手術(shù)時(shí)間(5.50±2.30)h，術(shù)中出血量(270.45±232.82)h；觀察組男12例，女15例，年齡(1.74±0.91)歲，體質(zhì)量(11.73±2.58) kg，手術(shù)時(shí)間(5.13±1.94)h，術(shù)中出血量(228.70±237.04)h。2組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患兒行全麻氣管插管后，在患兒面部貼上水膠體敷料，固定氣管導(dǎo)管膠布不易過緊。患兒眼部擠入適量的眼膏后貼上水膠體敷料，防止眼瞼閉合不全引起角膜干燥充血，頭面部容易受壓部位貼上泡沫。

對(duì)照組使用傳統(tǒng)U型凝膠頭架，將患兒頭部放在未經(jīng)改良的寬4.50 cm，厚2.00 cm的U行凝膠頭架上，巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生動(dòng)作一致，以軸線翻身方法將患兒擺放成適合人體功能學(xué)的手術(shù)體位。體位擺放好后消毒鋪巾。注意避免消毒液流入患者眼睛及面部，以免灼傷嬌嫩的皮膚。

觀察組使用改良U型凝膠頭架，將患兒頭部放在經(jīng)過改良后寬6.50 cm，厚4.00 cm的U型凝膠頭架上，同時(shí)對(duì)患兒實(shí)施體位變換，通過將壓力分布在更大的身體表面積上，使所有骨隆突處實(shí)現(xiàn)最佳減壓[3-4]。體位擺放好后消毒鋪巾，注意避免消毒液流入患者眼睛及面部，以免灼傷患兒皮膚。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)室護(hù)士在手術(shù)完成后對(duì)受壓部位解除壓力，觀察30 min后，由巡回護(hù)士與洗手護(hù)士共同評(píng)估患兒受壓部位皮膚情況(顏色的改變、是否發(fā)生硬結(jié)以及紅腫水泡等情況)。以文字和圖片結(jié)合的形式，記錄壓力性損傷發(fā)生情況，并根據(jù)2016年4月美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)(NPUAP)發(fā)布的壓力性損傷最新分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行壓力性損傷分期[5]，若判定發(fā)生壓力性損傷，24 h內(nèi)在醫(yī)院OA系統(tǒng)上報(bào)。若為術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)現(xiàn)壓力性損傷，則由病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士共同判斷是否與手術(shù)相關(guān)并上報(bào)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

對(duì)照組3(13.63%)例患兒發(fā)生2期壓力性損傷，觀察組1(3.70%)例患兒發(fā)生1期壓力性損傷，提示改良頭架預(yù)防術(shù)中頭面部壓力性損傷效果更明顯。

3 討論

研究[6]顯示兒童術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生與年齡有關(guān)，年齡越小的患兒越易發(fā)生壓力性損傷，其中神經(jīng)外科手術(shù)患兒屬于壓力性損傷的高危人群[7]。神經(jīng)外科手術(shù)過程中常用骨鉆等操作會(huì)對(duì)手術(shù)部位施加額外的沖擊力，增加了受壓部位的壓力和剪切力[8]，兒童神經(jīng)外科手術(shù)的精細(xì)度較高、時(shí)間較長(zhǎng)，加之術(shù)中手術(shù)體位不能移動(dòng)，而增加了受壓部位發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。且術(shù)中體位產(chǎn)生等剪切力可直接作用于深層 組織，促使相反方向進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量，導(dǎo)致較大區(qū)域血供被切斷，引發(fā)組織缺氧[9]。一旦發(fā)生壓力性損傷，不但給患兒帶來痛苦，也給家庭、社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且增加了臨床醫(yī)護(hù)人員的工作量[10]。

《2019壓力性損傷預(yù)防與治療快速參考指南》中指出壓力再分布是預(yù)防壓力性損傷的至關(guān)因素，壓力再分布可通過兩種方法來實(shí)現(xiàn)：合理利用減壓裝置、增加接觸面，以及適當(dāng)?shù)捏w位擺放[11]。因神經(jīng)外科手術(shù)中患兒頭部體位無法移動(dòng)，使用合適的減壓裝置和增加接觸面是目前改善此類手術(shù)術(shù)中壓力性損傷發(fā)生的有效方法。本研究中2組患兒均使用的凝膠材質(zhì)頭架。使用寬4.50 cm，厚2.00cm凝膠減壓材料，其減壓效果不充分，將頭架改良成寬6.50 cm后，能有效將壓力分布在更大的身體表面積上，同時(shí)將頭架凝膠減壓材料增厚至4.00 cm后能有效緩解骨突隆處的壓力。

本研究中，用于增加U型凝膠頭架寬度和厚度額外減壓材料來源于同樣為凝膠材質(zhì)的體位墊，取材方便；外層由硅膠層包裹、內(nèi)層為高分子凝膠的新型半固體材料，具有良好的柔韌性和抗壓性，能根據(jù)人體的輪廓進(jìn)行自然塑型，與人體皮膚相容性好，表面光滑，防水防污染，密封性好，可透X光、導(dǎo)靜電[12]。聯(lián)合使用有邊型泡沫敷料，此種敷料容易揭開，能夠避免醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷或其他皮膚損傷，通過特別設(shè)計(jì)的、與皮膚接觸的支撐面，能夠通過改變水分蒸發(fā)速率和皮膚散熱率來改變微環(huán)境，從而減少壓力性損傷的發(fā)生[11]。

綜上所述，使用壓力再分布的改良頭架，能有效改善0～3歲嬰幼兒神經(jīng)外科手術(shù)中頭面部壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)減少患兒痛苦、提高護(hù)理質(zhì)量具有積極意義。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。