丁曉娟,徐 紅,范淑娟

(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院 消化科,江蘇 宿遷,223800)

食管癌是消化道常見惡性腫瘤，發(fā)病率及病死率均較高[1]。化療作為腫瘤綜合治療的主要方法之一，臨床應(yīng)用廣泛，但由于化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)機(jī)體的正常細(xì)胞也可造成損傷，常引起骨髓抑制、消化道反應(yīng)、過敏反應(yīng)、藥物外滲引起的靜脈炎或組織壞死等不良反應(yīng)[2]。近年來，中心靜脈導(dǎo)管在臨床應(yīng)用廣泛，2014版《輸液治療護(hù)理技術(shù)規(guī)范》以及美國INS 2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》均推薦輸注腐蝕性藥物宜使用中心靜脈導(dǎo)管，外周靜脈留置針不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注[3-4]。但是在臨床實(shí)踐中，因各種原因部分化療患者拒絕使用中心靜脈導(dǎo)管，這就對(duì)外周靜脈留置針輸注化療藥物的安全管理提出了較高的要求。本文主要總結(jié)了食管癌術(shù)前新輔助化療患者經(jīng)留置針輸注化療藥物的安全管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年01月—12月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院消化科行術(shù)前新輔助化療的食管癌患者27例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床及病理組織學(xué)診斷為食管癌患者；醫(yī)囑予術(shù)前新輔助化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：使用中心靜脈導(dǎo)管化療；術(shù)后輔助化療；姑息化療；合并嚴(yán)重的心腦血管疾病不宜化療患者。27例患者中男22例，女5例；年齡53～79歲，(62.61±16.74)歲；鱗癌23例，腺癌4例，采用紫杉醇+鉑類化療7例，多西他賽+鉑類化療17例，多西他賽+替加氟3例；術(shù)前化療1個(gè)周期15例，2個(gè)周期12例。

1.2 方法

1.2.1 安全輸注化療藥物組織管理

1.2.1.1 科內(nèi)成立化療安全輸液管理小組：護(hù)士長擔(dān)任組長，靜療網(wǎng)員為副組長，組員包括6名護(hù)士，均由N2及N2能級(jí)以上具有2年以上化療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士或經(jīng)護(hù)理部考核取得化療護(hù)理資質(zhì)的護(hù)士擔(dān)任，護(hù)士長負(fù)責(zé)統(tǒng)籌排班，保證每日日間有2名護(hù)士在崗，夜間有1名護(hù)士在崗或備班，便于隨時(shí)處理化療不良反應(yīng)。

1.2.1.2 落實(shí)化療安全管理培訓(xùn)與考核： 由市級(jí)靜療委員1名、腫瘤醫(yī)生1名、消化科護(hù)士長及靜療網(wǎng)員承擔(dān)化療安全護(hù)理理論與操作培訓(xùn)考核，培訓(xùn)對(duì)象為科內(nèi)所有護(hù)理人員，培訓(xùn)內(nèi)容包括：食管癌診療規(guī)范、化療藥物評(píng)估、輸液工具選擇與應(yīng)用、化療藥物外滲處理應(yīng)急預(yù)案、外周靜脈輸液安全管理、藥物局部封閉注射。理論80分合格，操作90分合格。

1.2.1.3 完善外周靜脈輸注化療藥物管理流程： 臨床醫(yī)生根據(jù)患者疾病制定診療方案，與患者或患者家屬溝通合理選擇輸液工具[5-6]，拒絕使用中心靜脈導(dǎo)管簽署拒絕同意書，簽署后拒絕同意書由護(hù)士長保管。

1.2.1.4 加強(qiáng)化療質(zhì)控： 化療藥物安全輸注作為靜療、護(hù)理文件書寫、消化?？谱o(hù)理質(zhì)控小組重點(diǎn)督查內(nèi)容，靜療網(wǎng)員每日必查，護(hù)士長每周抽查，每月通過護(hù)理信息管理系統(tǒng)進(jìn)行匯總、反饋，對(duì)存在的問題進(jìn)行PDCA持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2 實(shí)施安全輸注化療藥物干預(yù)措施[7]

1.2.2.1 簽署拒絕使用中心靜脈導(dǎo)管同意書： 責(zé)任護(hù)士知曉患者行術(shù)前新輔助化療或接到化療醫(yī)囑后，評(píng)估患者一般資料、診斷、化療方案、經(jīng)濟(jì)狀況及血管條件，向患者或患者家屬講解化療藥物性質(zhì)、不良反應(yīng)，使用中心靜脈導(dǎo)管優(yōu)勢(shì)及淺靜脈留置針輸注化療藥物的弊端，由醫(yī)護(hù)引導(dǎo)，患者或患者家屬根據(jù)個(gè)人意愿合理選擇輸液工具，拒絕置管者由床位醫(yī)生與患者或患者家屬簽署拒絕使用中心靜脈導(dǎo)管同意書。

1.2.2.2 規(guī)范留置針穿刺，合理選擇外周靜脈： 化療患者留置針穿刺由科內(nèi)化療安全輸液管理小組成員根據(jù)留置針穿刺流程執(zhí)行，選擇24G留置針，左右上肢靜脈交替使用。靜脈穿刺前充分評(píng)估血管情況；選擇前臂粗、直、有彈性的上肢靜脈，避免在關(guān)節(jié)處、靜脈瓣、同一靜脈24 h內(nèi)已經(jīng)使用的靜脈處穿刺；留置針外套管充分進(jìn)入血管；使用透明敷料固定，便于觀察確保留置針輸液安全。

1.2.2.3 強(qiáng)化化療輸注過程管理： ①輸注紫杉醇、多西他賽等發(fā)泡性藥物，先行藥物輸注30 min，評(píng)估并確認(rèn)靜脈回血、輸液通暢；輸注過程每20～30 min評(píng)估血管通路通暢情況，并觀察有無外滲癥狀及體征；輸注結(jié)束后用無刺激性藥液充分沖洗血管，減少化療藥物對(duì)血管內(nèi)膜刺激，輸液結(jié)束拔除留置針，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)患溝通及交接班，如出現(xiàn)穿刺區(qū)域紅、腫、疼痛、燒灼感等異常情況及時(shí)處理、記錄并上報(bào)。②規(guī)范護(hù)理記錄，制定化療護(hù)理記錄書寫模板，詳細(xì)記錄化療方案、用藥劑量、輸注途徑、藥物輸注通暢情況、穿刺區(qū)域局部皮膚及患者有無不適主訴。③輸注鉑類等刺激性藥物時(shí)，選擇24G留置針穿刺，穿刺成功后予康惠爾透明貼固定留置針，藥物輸注結(jié)束按指征拔管[8]，即在出現(xiàn)臨床癥狀或者在完成刺激性抗腫瘤藥物輸注結(jié)束再予拔除留置針。

1.2.3 化療藥物外滲處理應(yīng)急預(yù)案[9]

應(yīng)急預(yù)案：①發(fā)生藥物外滲立即停止輸液，保留血管通路，用注射器回抽靜脈通路中殘余藥液后拔出留置針；②評(píng)估腫脹范圍、外滲液體量，確認(rèn)外滲邊界并標(biāo)記；③觀察外滲局域皮膚顏色、溫度、感覺、關(guān)節(jié)活動(dòng)以及外滲遠(yuǎn)端血運(yùn)情況；④化療藥物外滲24～48 h，給予干冷敷，奧沙利鉑外滲給予干熱敷，溫度以50～60 ℃為宜；⑤抬高患肢，避免受壓，腫脹明顯時(shí)給予硫酸鎂、如意金黃散濕敷；⑥及時(shí)記錄外滲發(fā)生時(shí)間、部位、范圍、局部皮膚情況、外滲藥物名稱、濃度、劑量及處理措施；⑦發(fā)泡性藥物外滲時(shí)，立即遵醫(yī)囑進(jìn)行局部封閉，使用解毒劑及治療藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 靜脈炎： 根據(jù)美國輸液護(hù)士學(xué)會(huì)的輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[10]，靜脈炎分為4級(jí)，0級(jí)：無癥狀；l級(jí)：局部發(fā)紅，有或無疼痛；2級(jí)：局部紅或腫，伴有疼痛；3級(jí)：局部紅或腫，伴有疼痛，可觸摸到條索狀靜脈；4級(jí)：局部紅腫，伴有疼痛，可觸摸到條索狀靜脈長度>2.5 cm，膿性滲出物。觀察期間若出現(xiàn)1級(jí)以上的靜脈炎表現(xiàn)，則視為發(fā)生靜脈炎。

1.3.2 化療藥物外滲： 靜脈輸注化療藥物過程中，藥物滲漏至靜脈管腔以外的周圍組織，表現(xiàn)為穿刺局域皮膚發(fā)生不同程度的疼痛、發(fā)紅、腫脹、燒灼感、水皰或組織結(jié)構(gòu)被破壞[11-12]。

2 結(jié)果

27例患者化療順利，無藥物外滲及靜脈炎發(fā)生。

3 討論

近年來，為了提高食管癌治療療效，術(shù)前會(huì)遵醫(yī)囑應(yīng)用新輔助化療，其有利于腫瘤降期、消滅全身微小轉(zhuǎn)移灶，便于觀察腫瘤對(duì)化療方案的反應(yīng)程度，指導(dǎo)術(shù)后治療[1,13]。術(shù)前新輔助化療在臨床已逐步推廣應(yīng)用，但因術(shù)前新輔助化療周期較少，一般行1～3個(gè)療程，且患者多處于疾病不知情狀態(tài)，患者因置管維護(hù)費(fèi)用不愿選擇最佳血管通路，拒絕使用中心靜脈導(dǎo)管輸注化療藥物。因此，外周靜脈留置針輸注化療藥物的安全管理至關(guān)重要。

本組食管癌患者使用的發(fā)泡性藥物均采用第1和第8天應(yīng)用，使用間隔時(shí)間較長，當(dāng)日輸液結(jié)束立即拔除留置針且外周血管交替使用，有利于損傷的血管內(nèi)膜修復(fù)。鉑類刺激性藥物對(duì)組織會(huì)有損傷，穿刺成功后予以康惠爾透明貼外貼，能刺激釋放巨噬細(xì)胞及白細(xì)胞介素，加強(qiáng)局部血液循環(huán)，促進(jìn)滲出液體及有毒物質(zhì)吸收，防止組織壞死，同時(shí)還可以形成凝膠，保護(hù)暴露的神經(jīng)末梢，減輕疼痛，對(duì)預(yù)防靜脈炎的發(fā)生有積極作用[14-15]。本組患者通過建立安全輸注化療藥物組織管理，醫(yī)護(hù)患有效溝通，合理選擇外周靜脈，加強(qiáng)化療藥物輸注全程管理，有效保證了輸液安全，防范了醫(yī)療糾紛的發(fā)生[16]。但是經(jīng)外周靜脈輸注化療藥物對(duì)外周血管內(nèi)膜的損害不容忽視，筆者認(rèn)為，為了提高患者長期的生存質(zhì)量，在可行的條件下，還是鼓勵(lì)、建議患者使用中心靜脈導(dǎo)管輸注化療藥物，以保證化療藥物輸注安全。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。