張 璐，李 智，隋 昊，史立暉

(北京市通州區(qū)婦幼保健院 乳腺外科， 北京 101101)

近年來乳腺癌(breast cancer)的發(fā)病率居女性惡性腫瘤之首，對于乳腺癌的早期診斷和早期治療決定了患者的預(yù)后，隨著醫(yī)療技術(shù)的提升，乳腺磁共振成像、乳腺鉬靶及彩色超聲的廣泛應(yīng)用，越來越多臨床觸診陰性乳腺腫塊(non-palpable breast lesions,NPBL)被檢出[1-3]。對于乳腺查體不能觸及的病灶，如何準(zhǔn)確定位切除活檢顯得尤其重要，超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位病灶切除可以準(zhǔn)確定位病灶、精準(zhǔn)切除、縮小切除范圍及避免損傷乳腺病灶周圍腺體組織，由此得到廣泛應(yīng)用。北京市通州區(qū)婦幼保健院2017年1月至12月收治133例患者，于超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位準(zhǔn)確切除觸診陰性乳腺病灶136例，并取得很好的效果。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料: 收集北京市通州區(qū)婦幼保健院2017年1月至2017年12月住院的133例女性患者，超聲檢查提示有低回聲結(jié)節(jié)，但臨床不可觸及腫塊，對該部分患者行超聲引導(dǎo)下定位乳腺病灶切除術(shù)。患者年齡27～69歲，平均46.8歲；病灶136例，左乳病灶69例，右乳病灶64例；病灶位于外上90例，內(nèi)上19例，外下18例，乳暈6例，內(nèi)下3例；病灶最大徑為0.4～2.5 cm，平均值為1.1 cm。其中10例乳腺癌最大徑為0.6～1.5 cm。此研究經(jīng)北京市通州區(qū)婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：BJTZFY2018-28)，并取得所有涉及此項研究患者的同意。

1.1.2 材料:使用儀器Philips iE33超聲診斷系統(tǒng)，配13 MHz高頻探頭；德國寶雅定位導(dǎo)絲，20 G*120 mm。

1.2 方法

1.2.1 超聲引導(dǎo)定位過程：患者平臥位與手術(shù)時體位相同，常規(guī)消毒鋪巾，0.5%鹽酸利多卡因于穿刺點皮內(nèi)注射形成皮丘，并于定位針創(chuàng)道處局麻，取最短路徑進針，超聲直視下將針尖刺入病灶內(nèi)，病灶內(nèi)見到穿刺針強回聲影像后退出穿刺針外鞘，將定位導(dǎo)絲外段盤于乳房上，待手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)過程：患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，0.67%鹽酸利多卡因局麻，在病灶表面定位導(dǎo)絲進針處取切口，切開皮膚及皮下組織，分離皮下脂肪，根據(jù)術(shù)前超聲提示腫塊在腺體內(nèi)的深度，放射狀切開腺體組織，沿導(dǎo)絲方向完整切除病灶及周圍部分正常組織，并檢查導(dǎo)絲的倒鉤完整。徹底止血，常規(guī)縫合。

2 結(jié)果

2.1 乳腺病灶病理結(jié)果統(tǒng)計

導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤9例，乳腺增生癥伴纖維腺瘤樣結(jié)構(gòu)形成25例，乳腺增生癥35例，纖維腺瘤53例，非典型增生4例，乳腺浸潤性癌8例，導(dǎo)管原位癌2例。

2.2 術(shù)中情況及隨訪

本組133例患者136例病灶，術(shù)前檢查導(dǎo)絲置于病灶內(nèi)或較小的病灶旁，病灶區(qū)無血腫，術(shù)中導(dǎo)絲未脫落、折斷，術(shù)后導(dǎo)絲完整。所有患者術(shù)后均恢復(fù)良好，未出現(xiàn)積液、傷口感染、血腫等并發(fā)癥。術(shù)后3個月復(fù)查彩超均未出現(xiàn)原腫塊殘留及腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著高頻超聲檢查的應(yīng)用，越來越多的觸診陰性乳腺病灶被發(fā)現(xiàn)，對于超聲發(fā)現(xiàn)BI-RADS 4類及以上病灶有危險因素者應(yīng)及早切除病灶活檢[1,4]。

精準(zhǔn)切除的前提是定位，超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位可以準(zhǔn)確定位病灶，創(chuàng)傷小，無輻射[5]。本組病例切除最小病灶為0.4 cm，發(fā)現(xiàn)最小的乳腺癌為0.6 cm。與參考文獻[1]觀點一致，即超聲定位精準(zhǔn)切除病灶。

對于觸診陰性病灶的定性診斷需要病理學(xué)依據(jù)，針吸細(xì)胞學(xué)檢查是快速獲得病理結(jié)果的重要手段[6]，但其技術(shù)條件要求較高且需要豐富的細(xì)胞學(xué)診斷經(jīng)驗。超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)旋切術(shù)是獲得病理結(jié)果的另一手段[7-8]，但受到費用及設(shè)備的限制。超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位病灶切除操作方便、無創(chuàng)，對于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療乳腺癌具有重要價值，本組病例共診斷乳腺癌10例，其中2例為原位癌，癌前病變非典型增生4例，同時切除癌前病變防止乳腺癌的發(fā)生，該技術(shù)具有重要臨床價值，應(yīng)在醫(yī)院廣泛開展，尤其是基層醫(yī)院[9-11]。

手術(shù)注意事項：1)準(zhǔn)確定位，針尖穿入腫物內(nèi)部或腫物底部釋放導(dǎo)絲倒鉤，退出外鞘前超聲核查針尖位置。2)術(shù)中沿導(dǎo)絲逐層切開腺體，縮短手術(shù)時間，精準(zhǔn)切除。3)超聲定位大夫參與手術(shù)，這樣能更精準(zhǔn)切除病灶。

總之，對于超聲探及臨床觸診陰性的乳腺病灶需要提高警惕，尤其是具有乳腺癌高危因素的人群，要做到盡早切除活檢。為了減少創(chuàng)傷及精準(zhǔn)切除，超聲引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位切除乳腺病灶可以準(zhǔn)確切除病灶活檢，有助于乳腺癌的早期診斷和早期治療。