付連琪,鐘美容,嚴(yán)思思,鮑秀紅,鄭素賢

(1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)瑞康臨床醫(yī)學(xué)院,廣西 南寧,530001; 2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 護(hù)理部,廣西 南寧,530011)

腦卒中又稱“中風(fēng)”、“腦血管意外”，是我國(guó)第一位死亡原因，也是中國(guó)成年人殘疾的首要原因。肺部感染是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率在5%～30%[1]。2015年卒中相關(guān)性肺炎專家共識(shí)[2]推薦將腦卒中后7天內(nèi)發(fā)生的肺炎稱為腦卒中相關(guān)性肺炎(SAP)，確定將改良的CDC的診斷標(biāo)準(zhǔn)作為SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。SAP會(huì)導(dǎo)致卒中后病情加重甚至死亡等預(yù)后不良情況的發(fā)生[1]，諸多專家學(xué)者均建議加強(qiáng)對(duì)SAP的預(yù)防。關(guān)于預(yù)防SAP的研究，分為3種：危險(xiǎn)因素、預(yù)測(cè)量表、預(yù)防護(hù)理措施。本文就上述3種方式進(jìn)行綜述，為設(shè)定針對(duì)性預(yù)防SAP的護(hù)理工作提供依據(jù)。

1 SAP的危險(xiǎn)因素

年齡≥65歲[3-5]、存在吞咽困難[4,6]、意識(shí)障礙[3-5]、鼻飼[3,5]、預(yù)防性用藥[4,6,7]、糖尿病[8]、吸煙史[3,6]、氣管插管和機(jī)械通氣[4,6]、NIHSS評(píng)分[4,8]、低蛋白血癥[3,5]等是SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡越大的卒中患者并發(fā)SAP的可能性越高，年齡≥70歲的卒中患者發(fā)生SAP的幾率是<70歲的4.166倍[3]。研究[4]顯示，吞咽障礙的患者發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性是無(wú)吞咽障礙患者的6.295倍。鼻飼患者是非鼻飼患者患SAP的5.119倍[3]，并且發(fā)現(xiàn)鼻飼對(duì)SAP的發(fā)生率影響最大[5]。用格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)來(lái)評(píng)估患者的意識(shí)情況，結(jié)果顯示GCS<9分的患者發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性是 GCS≥9 分患者的5.478倍[4]。吸煙支數(shù)>400支/年也是SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]，而且吸煙患者發(fā)生SAP的幾率是非吸煙患者的3.936倍[3]。使用抑酸藥物的患者發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)性是未使用抑酸藥物患者的13.028倍[4]，預(yù)防性使用抗生素的患者是未使用患者的2.675倍[7]。NIHSS評(píng)分越高說(shuō)明患者神經(jīng)受損情況越嚴(yán)重，發(fā)生SAP的風(fēng)險(xiǎn)越高[8]。此外白細(xì)胞計(jì)數(shù)[9-10]、血紅蛋白[11]、C-反應(yīng)蛋白[9-11]等也是導(dǎo)致SAP的危險(xiǎn)因素。

2 預(yù)測(cè)工具

SAP患者30 d內(nèi)的病死率是非SAP的6倍，并且對(duì)患者的神經(jīng)損傷程度、住院時(shí)間、預(yù)后情況等都有極大影響，可見SAP的預(yù)測(cè)和預(yù)防極為重要。Kwon等[12]研制出的量表，雖然樣本量少，但經(jīng)過(guò)外部驗(yàn)證和學(xué)者們對(duì)它的探究發(fā)現(xiàn)其預(yù)測(cè)識(shí)別能力良好。Chumbler等[13]提出了一個(gè)分為3個(gè)水平(低、中、高)的評(píng)分量表，用來(lái)預(yù)測(cè)急性卒中患者的肺炎。Hoffmann等[14]建立的A2DS2評(píng)分系統(tǒng)特異性高，是識(shí)別高?；颊叩淖罴言u(píng)分系統(tǒng)[15]，在不同人群中均表現(xiàn)出了良好的辨別能力[16-17]。Harms等[18]制定的PANTHERIS量表是專門用來(lái)預(yù)測(cè)MCA供血區(qū)急性缺血性卒中患者肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的，臨床應(yīng)用簡(jiǎn)單快速。Ji等[19]提出了基于中國(guó)人群制定的AIS-APS評(píng)分，敏感性好，評(píng)分條目涉及全面，臨床應(yīng)用價(jià)值高，但應(yīng)用比較繁瑣。Smith等[20]制定了ISAN評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)分內(nèi)容簡(jiǎn)便，針對(duì)腦梗死卒中患者有著準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)能力，對(duì)出血性卒中有著良好的鑒別能力。研究[21]顯示，上述6個(gè)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于缺血性SAP都有良好的預(yù)測(cè)能力，評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)患者SAP風(fēng)險(xiǎn)低的比SAP風(fēng)險(xiǎn)高的準(zhǔn)確性高[22]。雖然有部分前瞻性的研究對(duì)于評(píng)分系統(tǒng)做了預(yù)測(cè)能力的驗(yàn)證和大量的對(duì)比，但是尚未有相關(guān)指南給出明確的推薦和建議。

3 預(yù)防措施

SAP的預(yù)防措施種類較多，包括集束化護(hù)理、品管圈、綜合護(hù)理、預(yù)見性護(hù)理、立體化干預(yù)等模式，主要從預(yù)防誤吸、改善吞咽功能、呼吸道護(hù)理、口腔護(hù)理、加強(qiáng)病房管理等方面來(lái)探究預(yù)防效果。

3.1 預(yù)防誤吸

吞咽障礙是導(dǎo)致患者卒中后發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)因素之一，其發(fā)生率為80%[23]。吞咽障礙患者易發(fā)生誤吸，誤吸作為腦卒中后吞咽障礙的常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為15%～54%[24]，且在腦卒中后電視透視吞咽檢查(VFSS)下，約68%的誤吸為隱性誤吸[25]。誤吸會(huì)使腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加12倍[26]，合理進(jìn)行吞咽障礙篩查能夠降低吸入性肺炎的發(fā)生率。在一項(xiàng)現(xiàn)狀調(diào)查中顯示，由于誤吸指南內(nèi)容的多樣性及不斷更新，實(shí)際臨床護(hù)理實(shí)施狀況與指南仍存在較大差異。目前有基于循證及德爾菲函詢法形成關(guān)于腦卒中患者誤吸預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程及措施的專家共識(shí)，主要也是從吞咽障礙篩查與評(píng)估、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、口腔清潔、呼吸道管理等方面來(lái)進(jìn)行。

3.1.1 早期做吞咽障礙篩查和評(píng)估： 吞咽障礙早期的發(fā)現(xiàn)和干預(yù)可以有效預(yù)防并發(fā)癥和不良預(yù)后的發(fā)生[27]。在英格蘭和威爾士建議患者入院4 h內(nèi)做吞咽功能早期評(píng)估[28]，可以有效預(yù)防肺炎的發(fā)生。Han等[29]研究了延遲吞咽評(píng)估的時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)患者SAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后和死亡率的影響，結(jié)果顯示相對(duì)于4 h內(nèi)做評(píng)估的患者組來(lái)說(shuō)，4～72 h組患肺炎的風(fēng)險(xiǎn)就增加了1.4倍，72 h以上組風(fēng)險(xiǎn)增加了2.3倍。此外，醫(yī)務(wù)人員還可以對(duì)患者的吞咽功能做動(dòng)態(tài)評(píng)估，以便更改飲食方案以及判斷康復(fù)效果等[30]。吞咽障礙篩查的目的主要是快速篩查出吞咽障礙的高危人群，目前在國(guó)內(nèi)最常見的篩查工具是標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表(SSA)[31]和洼田飲水試驗(yàn)[32]，由于操作簡(jiǎn)便在臨床應(yīng)用較為廣泛。吞咽困難評(píng)估專家共識(shí)[33]中建議可以進(jìn)行功能性內(nèi)窺鏡吞咽評(píng)估(FEES)或視頻透視吞咽評(píng)估(VFSS)。VFSS作為吞咽評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)可以明確患者發(fā)生誤吸的原因，幫助選擇最佳的營(yíng)養(yǎng)方式[34]。但是操作復(fù)雜、且有射線輻射，不能在床旁進(jìn)行吞咽評(píng)估、也不易重復(fù)檢查，故并不推薦其作為評(píng)估的必要環(huán)節(jié)。FEES較VFSS來(lái)說(shuō)易用性和可訪問(wèn)性高，對(duì)于評(píng)估患者是否存在誤吸時(shí)，F(xiàn)EES敏感性高，是較為受歡迎的評(píng)估方法。竇祖林教授[35]在文章中提到篩查和評(píng)估目的方法不同，是互相不沖突的兩個(gè)步驟，先篩查后評(píng)估，篩查不能代替評(píng)估，故不能混為一談。

3.1.2 調(diào)整飲食方案，指導(dǎo)安全進(jìn)食： 卒中患者在胃腸道功能正常的情況下，選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以保證營(yíng)養(yǎng)的攝入和預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良[36]。有學(xué)者建議對(duì)吞咽障礙患者進(jìn)行分級(jí)管理[37]。對(duì)于可以經(jīng)口進(jìn)食的患者，根據(jù)吞咽功能篩查結(jié)果及病情，實(shí)施相應(yīng)的飲食方案管理[38]。將食物做成流質(zhì)、糊狀、凍狀、肉團(tuán)等不同形態(tài)。為了更好的將食物形態(tài)化，可以借助食物增稠劑[39]將食物做成不同形狀。國(guó)內(nèi)目前常用的增稠劑有淀粉類、黃原膠類及凝膠類等，且不同增稠劑對(duì)口咽期吞咽障礙患者的影響也不同，黃原膠類增稠劑及凝膠類增稠劑改善口咽期吞咽障礙患者滲漏誤吸情況的效果優(yōu)于淀粉類增稠劑。此外，也可以使用嬰兒米粉[40]進(jìn)行增稠，其效果與粘稠劑無(wú)明顯差別。對(duì)于無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食的患者，可以早期選擇其他腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式。目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑主要有鼻胃管、鼻空腸管以及經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)和經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造瘺術(shù)，但因造瘺術(shù)是一種有創(chuàng)治療，所以臨床上多采用前兩種鼻飼方式。

3.1.3 留置鼻飼管的護(hù)理： 相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指南中明確指出鼻胃管主要用于短期吞咽障礙患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[36]，留置鼻胃管進(jìn)食時(shí)的量、間隔時(shí)間、體位以及喂養(yǎng)方式對(duì)于預(yù)防并發(fā)癥極其重要。不同鼻飼量和間隔時(shí)間對(duì)于預(yù)防胃管反流有很明顯的效果[41]，并建議要一日三餐，在早七點(diǎn)前增大鼻飼量，晚八點(diǎn)后減少鼻飼量。有研究[42]顯示，抬高床頭靠背30°～45°可以明顯改善鼻飼患者嘔吐、嗆咳、食物反流等不良胃腸道反應(yīng)。對(duì)于鼻飼的喂養(yǎng)方式，有研究[43]發(fā)現(xiàn)，間歇性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵輸注方式比連續(xù)性輸注發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)低。臨床上，中、重度吞咽障礙的患者大多都長(zhǎng)時(shí)間留有鼻胃管，有研究[44]顯示，延遲鼻胃管的移除對(duì)患者的吞咽功能有負(fù)面影響。對(duì)于預(yù)防患者鼻飼引發(fā)肺炎的情況，除了規(guī)范化鼻胃管的護(hù)理[45]，也可以選擇合適的鼻空腸管，鼻空腸管減少了食物在胃里停留的時(shí)間，從而降低了反流的風(fēng)險(xiǎn)。楊家青等[46]將鼻胃管組和鼻腸管組SAP發(fā)生率做了對(duì)比，結(jié)果顯示鼻腸管組患者肺炎發(fā)病率低于胃管組(P<0.05)。也有文獻(xiàn)[47]對(duì)我國(guó)不同管飼方式下腦卒中患者胃腸并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示鼻空腸管喂養(yǎng)能夠降低腹脹、腹瀉、食物反流、嘔吐等胃腸并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)于短期內(nèi)無(wú)法恢復(fù)吞咽功能的患者，也可以選擇其他腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式。根據(jù)患者的情況，合理選擇鼻飼管及留置時(shí)間，早期加強(qiáng)吞咽功能鍛煉和及時(shí)移除鼻胃管對(duì)于預(yù)防SAP等并發(fā)癥的發(fā)生有著重要意義。

3.1.4 早期吞咽功能訓(xùn)練： 吞咽困難、咳嗽反射消失等是腦卒中患者病情惡化和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素及重要原因[48]，功能鍛煉有助于改善患者預(yù)后。針對(duì)吞咽困難患者，在病情穩(wěn)定后進(jìn)行早期吞咽功能訓(xùn)練治療，如呼吸肌功能鍛煉[49]、針灸[50]、刺激療法[51]、電刺激[52]等單項(xiàng)或聯(lián)合的物理治療和肌群鍛煉，可以明顯改善吞咽功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低SAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 口腔護(hù)理

合理的口腔護(hù)理管理方案能減少患者口咽部定植菌落的形成，及時(shí)清除咽部分泌物，能減少口腔細(xì)菌的繁殖，從而可以降低肺部感染的發(fā)生率。對(duì)于卒中患者來(lái)說(shuō)，加強(qiáng)口腔護(hù)理[53]以預(yù)防SAP是很有必要的。盧麗華等[54]改良的口腔護(hù)理可以有效抑制口咽部細(xì)菌生長(zhǎng)。漱口液也可以有效抑制口咽部菌落形成。于薇等[55]采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，將中藥運(yùn)用到口腔護(hù)理中，有效地預(yù)防了患者口腔潰瘍和SAP的發(fā)生。

3.3 呼吸道護(hù)理

呼吸道管理對(duì)預(yù)防SAP的發(fā)生有著重要意義。腦卒中患者由于免疫功能減退，支氣管黏膜纖毛擺動(dòng)能力相應(yīng)減弱，抵抗外界能力較差，呼吸道分泌物的清除能力下降，更容易發(fā)生感染。定時(shí)翻身、拍背、抬高床頭是預(yù)防SAP發(fā)生的有效護(hù)理措施。痰液粘稠不利于咳出時(shí)，可以進(jìn)行藥物霧化和機(jī)械排痰，必要時(shí)按需吸痰或者借助纖支鏡檢查和治療。對(duì)于開放性氣道患者，采用多維度護(hù)理管理方式[56]、精細(xì)化護(hù)理管理模式[57]能有效預(yù)防呼吸道感染。情況穩(wěn)定的卒中患者可以早期進(jìn)行呼吸肌和呼吸功能鍛煉，提高其咳嗽能力，促使氣道分泌物及異物的及時(shí)排出，減少呼吸道感染幾率。

4 小結(jié)

目前，臨床關(guān)于SAP風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估量表大多專業(yè)性較強(qiáng)，需要神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生或者語(yǔ)言治療師協(xié)助進(jìn)行評(píng)分。張娜等[58]構(gòu)建的腦卒中相關(guān)性肺炎護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為SAP的預(yù)防工作提供了更簡(jiǎn)單方便的方法，但目前還未進(jìn)行驗(yàn)證，未來(lái)需要大量研究來(lái)驗(yàn)證其實(shí)用性、可行性和可推廣性。SAP的相關(guān)護(hù)理預(yù)防措施尚缺乏系統(tǒng)性的統(tǒng)一，在對(duì)卒中患者實(shí)施護(hù)理時(shí)，應(yīng)將整體護(hù)理和個(gè)性化護(hù)理相結(jié)合，從各個(gè)方面降低SAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。