王 琳,蔡凌云,沈 洪

(湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院,浙江 湖州,313000)

全球生育率的下降和壽命的延長(zhǎng)意味著世界上大多數(shù)國(guó)家正在迅速經(jīng)歷人口老齡化。由于我國(guó)人口基數(shù)大，老齡化更是我們所面臨的重要的社會(huì)問(wèn)題。1978年，美國(guó)老齡化委員會(huì)首次使用“衰弱”(Frailty)一詞，但直到最近十年，隨著老齡化問(wèn)題在全球顯露才引起越來(lái)越多的關(guān)注[1]。我國(guó)國(guó)情決定了老年人的養(yǎng)老多在家庭和社區(qū)中，隨著老年人對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理需求的日益增加，護(hù)理保健任務(wù)也從醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)[2]。本文總結(jié)了衰弱的定義、常用測(cè)評(píng)工具、衰弱的影響因素及主要的干預(yù)措施，為推動(dòng)建設(shè)更完善的初級(jí)醫(yī)療保健系統(tǒng)提供參考。

1 衰弱的定義

衰弱是指與年齡相關(guān)的生理儲(chǔ)備減少狀態(tài)[3]，即生理儲(chǔ)備能力下降和多系統(tǒng)功能失調(diào)導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，與導(dǎo)致不良健康結(jié)果和增加生活質(zhì)量下降風(fēng)險(xiǎn)有著密切的關(guān)系[4]。衰弱的核心表現(xiàn)是隨著年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)各個(gè)臟器生理儲(chǔ)備能力下降或多種異常[3,5]。

2 衰弱測(cè)評(píng)工具

目前已經(jīng)開(kāi)發(fā)的集中評(píng)估工具非常多，其評(píng)估內(nèi)容、方式、用時(shí)各不相同，適用情境也各不一樣[2,6]。

2.1 Tilburg衰弱量表(TFI)

TFI量表是目前研究中最常用的一種，中文版TFI量表共15個(gè)條目，包括生理、心理、社會(huì)3個(gè)維度，需要測(cè)試者自行完成問(wèn)卷調(diào)查，用時(shí)約15 min，量表總分0～15分，得分越高表示衰弱程度越重。

2.2 Edmonton衰弱量表(EFS)

EFS由Rolfson等研制，包括認(rèn)知(讓被試者進(jìn)行畫鐘試驗(yàn))、總體健康狀況、功能獨(dú)立性、社會(huì)支持、用藥、營(yíng)養(yǎng)、情緒、失禁和起立行走試驗(yàn)9個(gè)維度，共11個(gè)條目，總分0～17分，得分越高衰弱越嚴(yán)重[7]。

2.3 格羅寧根衰弱指數(shù)(GFI)

GFI由Peters等研制，主要用于養(yǎng)老護(hù)理院和居家老人衰弱情況的評(píng)估。GFI量表共15個(gè)條目，分為生理(軀體疲勞、聽(tīng)力、視力、行動(dòng)能力、各個(gè)健康問(wèn)題)、心理社會(huì)(焦慮、抑郁和情感孤立)和認(rèn)知功能3個(gè)維度[8]?？偡?～15分，得分越高衰弱越嚴(yán)重。

3 衰弱的影響因素

目前衰弱的病因尚不明確，研究普遍認(rèn)為衰弱是生理、心理和社會(huì)環(huán)境共同作用的結(jié)果。

3.1 受教育水平

Kim等[9]認(rèn)為要了解對(duì)社區(qū)衰弱老年人干預(yù)效果的影響因素，需要將生理和社會(huì)心理因素結(jié)合起來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。在各種社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素中，受教育水平是一個(gè)值得被探討的因素，其重要性在于它對(duì)于老年人的生理狀態(tài)的影響是多方面的，比如心理、生活方式、接受教育的能力等。對(duì)老年人衰弱水平的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，受教育程度較低是導(dǎo)致參與者抑郁的危險(xiǎn)因素之一，而抑郁的心理狀態(tài)又是造成衰弱的原因之一。Katsura等[10]在意大利對(duì)某城鎮(zhèn)老年居民的一項(xiàng)調(diào)查顯示，強(qiáng)健的體魄與較高的受教育水平和較低的年齡有關(guān)。而Kojima[11]在挪威的另一項(xiàng)關(guān)于護(hù)士對(duì)社區(qū)老年人健康評(píng)估和健康教育干預(yù)的研究也顯示，許多老年伴隨多種疾病的患者缺乏用藥與健康知識(shí)，這與其文化水平較低有一定的關(guān)系。

3.2 生活不良行為

缺乏鍛煉、酗酒、吸煙等不良生活習(xí)慣和行為是導(dǎo)致慢性疾病、衰弱的一項(xiàng)重要因素。Liotta等[3]一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10年的跟蹤研究中指出，吸煙和酗酒等不健康行為導(dǎo)致認(rèn)知能力下降的速度比適度飲酒快36%。Fugate Woods等[12]認(rèn)為健康行為似乎獨(dú)立地影響衰弱的風(fēng)險(xiǎn)，吸煙者衰弱的可能性是不吸煙者和中度吸煙者的2.9倍，不飲酒的人患衰弱綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)比飲酒的人低13%～31%。居住在社區(qū)的老年人可能與社會(huì)隔離，因年齡、各項(xiàng)生理機(jī)能下降而選擇待在家中，這就造成了缺乏鍛煉與生理機(jī)能下降的惡性循環(huán)[10]。健康的生活方式可以減少醫(yī)療干預(yù)，提高生活質(zhì)量。

3.3 慢性病共病與多重用藥

慢性病共病被定義為患者同時(shí)存在2種或2種以上基礎(chǔ)疾病(心肌梗死、心絞痛、充血性心力衰竭、跛行、關(guān)節(jié)炎、癌癥、糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺病等)[13]。通常老年人存在不止一種慢性疾病[14]，慢性病共病患者更可能出現(xiàn)衰弱癥狀。Herr等在一項(xiàng)納入2350人的調(diào)查中得出，多重用藥的衰弱患者與沒(méi)有多重用藥的衰弱人群相比，在隨訪期間死亡的可能性要高出6倍[15]。這可能與藥物與疾病的相互作用以及多重用藥增加了不良處方的風(fēng)險(xiǎn)等有關(guān)。

3.4 營(yíng)養(yǎng)不良

Stratton等[16]的一項(xiàng)研究調(diào)查了當(dāng)?shù)貙?duì)老年人的營(yíng)養(yǎng)支持策略，發(fā)現(xiàn)提高老年人的營(yíng)養(yǎng)水平對(duì)預(yù)防隨訪期間生理功能下降有著積極的影響。除了提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)劑外，確保和改善營(yíng)養(yǎng)攝入的一個(gè)策略是通過(guò)飲食來(lái)增加能量。營(yíng)養(yǎng)不良的社區(qū)老年人有更高的患肌少癥風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致了老年人步速、握力、平衡等各項(xiàng)日常生活能力的下降。

4 衰弱的干預(yù)措施

4.1 篩查

衰弱受到多種基礎(chǔ)疾病的影響，所以，在對(duì)老年患者進(jìn)行衰弱評(píng)估時(shí)應(yīng)了解患者是否患有其他疾病。同時(shí)，衰弱與共病互為因果。美國(guó)及歐洲老年醫(yī)學(xué)專家共識(shí)中明確提出過(guò)，所有70歲以上的老年人均應(yīng)進(jìn)行衰弱篩查，尤其是伴有心力衰竭、腫瘤、腎功能衰竭、艾滋病、糖尿病及需手術(shù)的患者[17]。老年人每多使用一種藥物，就可能多增加一份衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。這啟示對(duì)藥物療效評(píng)價(jià)的臨床研究應(yīng)將衰弱作為一個(gè)重要因素來(lái)考慮。

4.2 運(yùn)動(dòng)

缺乏運(yùn)動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致食欲降低，減少食物的攝入量，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、肌肉功能障礙和進(jìn)一步的缺乏活動(dòng)，這是一個(gè)向下的過(guò)程。體育鍛煉在維持和恢復(fù)功能狀態(tài)方面的作用是積極的。奚興等[18]認(rèn)為，老年患者可以在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下有計(jì)劃地進(jìn)行漸進(jìn)性的中等強(qiáng)度抗阻力訓(xùn)練。國(guó)內(nèi)外研究已證明，抗阻力運(yùn)動(dòng)(包括負(fù)重抗阻運(yùn)動(dòng)、對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)、克服彈性物體運(yùn)動(dòng)和利用力量訓(xùn)練器械等)對(duì)于衰弱老年人來(lái)說(shuō)比其他運(yùn)動(dòng)形式更有效果。Clegg[19]初步證明，居家運(yùn)動(dòng)干預(yù)可能會(huì)改善中度但非重度衰弱的老年人的身體狀況。以家庭為基礎(chǔ)的鍛煉是一種簡(jiǎn)單、安全和廣泛適用的干預(yù)措施。

4.3 飲食與營(yíng)養(yǎng)

營(yíng)養(yǎng)不良是老年人衰弱綜合征的原因之一。補(bǔ)充充足的營(yíng)養(yǎng)可增加衰弱老年人的體質(zhì)量，降低死亡率[17]。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)健康知識(shí)的宣傳與普及是社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)的重要內(nèi)容。Leon-Munoz等[20]研究發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)持地中海飲食可以降低老年人發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。地中海飲食結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)是營(yíng)養(yǎng)豐富且清淡、食物加工簡(jiǎn)單、以植物油(橄欖油)代替動(dòng)物油。堅(jiān)持地中海飲食還有助于降低老年人高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4.3.1 維生素D： 更高的跌倒發(fā)生率與年齡的增長(zhǎng)有關(guān)。Akln等[21]的一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，老年人補(bǔ)充維生素D可以預(yù)防跌倒。USPSTF的一項(xiàng)較早(2015年)的系統(tǒng)評(píng)估也發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充維生素D可能降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[22]。

4.3.2 益生菌： Buigues等[23]建議經(jīng)常服用含益生菌的食品來(lái)改善衰弱程度。其認(rèn)為任何改變白細(xì)胞(中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞)數(shù)量的措施都可以防止衰弱綜合癥的發(fā)展，因?yàn)樗ダ系倪^(guò)程與免疫功能有關(guān)[24]。腸道微生物群的成分改變會(huì)影響免疫系統(tǒng)，從而導(dǎo)致老年人的生理功能出現(xiàn)相應(yīng)的變化[25]。

4.3.3 蛋白質(zhì)： Kim等[9]研究表明，對(duì)衰弱的老年人補(bǔ)充蛋白質(zhì)能夠降低其功能下降的風(fēng)險(xiǎn)。老年患者衰弱評(píng)估與干預(yù)中國(guó)專家共識(shí)指出補(bǔ)充蛋白質(zhì)特別是富含必需氨基酸的食物可以通過(guò)增加肌肉含量從而改善衰弱狀態(tài)[26]。Tieland等[27]強(qiáng)烈主張老年人在進(jìn)行抵抗式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的過(guò)程中攝入更多的蛋白質(zhì)，以減輕甚至扭轉(zhuǎn)隨著年齡增長(zhǎng)而喪失肌肉的情況，從而預(yù)防衰弱和功能衰退。

4.4 整體護(hù)理模式

4.4.1 整體護(hù)理： 與簡(jiǎn)單的一次性干預(yù)措施相比，整合多個(gè)組成部分的復(fù)雜干預(yù)措施可能更有效。這一整體觀念也啟發(fā)護(hù)士可以與老年科醫(yī)生、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師等其他專業(yè)人員合作，組建跨學(xué)科的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，以老年人健康管理者的身份制定多學(xué)科聯(lián)合的護(hù)理計(jì)劃。Chan等[28]在分別以低水平(僅在社區(qū)醫(yī)院接受每天2 h健康管理課程)和高水平(除常規(guī)健康教育課程外還參與為期6個(gè)月的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，并進(jìn)行一對(duì)一解答)的綜合護(hù)理對(duì)衰弱患者進(jìn)行干預(yù)，研究證明兩者都能改善社區(qū)老年人的衰弱，而且如果一個(gè)家庭訓(xùn)練方案是被全面和認(rèn)真執(zhí)行的，那么這個(gè)訓(xùn)練方案也可以用于其他診療環(huán)境。

4.4.2 老年綜合評(píng)估(CGA)： 瑞典的一項(xiàng)可行性研究發(fā)現(xiàn)，接受CGA的老年人在統(tǒng)計(jì)學(xué)上更有可能獲得個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃[29]。英國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)2018年提出積極護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容就是找出那些可以從CGA中獲益的人，使衰弱的人群可以通過(guò)社區(qū)服務(wù)得到更好的管理。

4.4.3 綜合發(fā)展評(píng)估快速調(diào)查服務(wù)： 綜合發(fā)展評(píng)估快速調(diào)查服務(wù)是一項(xiàng)針對(duì)有復(fù)雜醫(yī)療和康復(fù)需求的成年人的多學(xué)科社區(qū)服務(wù)，該服務(wù)的中心目標(biāo)是提供全面、多學(xué)科的日間護(hù)理服務(wù)，以支援衰弱人群和有康復(fù)需求的人。

5 小結(jié)

護(hù)士在面對(duì)社區(qū)居家老人的護(hù)理實(shí)踐中運(yùn)用訪談、宣教等干預(yù)措施來(lái)改變老年人的行為的這一任務(wù)是非常具有挑戰(zhàn)性的，因?yàn)樵诖蠖鄶?shù)老年人的生活中部分不良行為已經(jīng)根深蒂固。因此，針對(duì)衰弱老年人的護(hù)理必須針對(duì)性強(qiáng)而持久。除了對(duì)衰弱人群的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與體力活動(dòng)進(jìn)行積極管理外，還要根據(jù)不同衰弱階段的老年人的生理、心理狀態(tài)來(lái)制定更加個(gè)性化的管理方案。在社區(qū)開(kāi)展衰弱高危人群的篩查和早期預(yù)防，也有利于社區(qū)護(hù)理人員及時(shí)、更好地開(kāi)展有效的干預(yù)措施，來(lái)延緩衰弱的發(fā)生、發(fā)展。

盡管已有一些研究取得了進(jìn)展，但對(duì)老年人衰弱現(xiàn)狀的研究仍是一個(gè)“尚處于起步階段的課題”[4]。今后應(yīng)該拓寬對(duì)社區(qū)衰弱老年人的研究視角，重視對(duì)現(xiàn)有衰弱的篩查和評(píng)估，了解不同階段老年人的護(hù)理需求并為其制定針對(duì)性的應(yīng)對(duì)措施。除了倡導(dǎo)多學(xué)科共同參與，還應(yīng)鼓勵(lì)家庭、社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至政府相關(guān)部門對(duì)衰弱老年人群體的關(guān)注。目前護(hù)理領(lǐng)域?qū)τ谒ト醯难芯糠椒ù蠖鄶?shù)為試驗(yàn)性干預(yù)研究，近年來(lái)心理護(hù)理在綜合護(hù)理中的重要性日益突出，也啟示臨床可以采用質(zhì)性研究和量性研究相結(jié)合的方式來(lái)探究衰弱的相關(guān)因素，從而更好地促進(jìn)社會(huì)健康老齡化的發(fā)展。