劉曉喻,郭巧珍,李文奇,朱秀琴,張 萍

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 1. 消化內(nèi)科; 2. 麻醉科,湖北 武漢,430030)

炎癥性腸病(IBD)是一種病因尚不明確的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括克羅恩病(CD) 和潰瘍性結(jié)腸炎(UC)[1]。根據(jù)國(guó)內(nèi)流行病學(xué)研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，廣東省中山市IBD的年齡標(biāo)化發(fā)病率為3.14/10萬[2]，黑龍江大慶市為1.77/10萬[3]，且20年來其就診人數(shù)呈快速上升趨勢(shì)[4]。和普通人相比，IBD患者由于病程遷延，長(zhǎng)期的腹痛、腹瀉、疲乏等癥狀，更容易產(chǎn)生焦慮抑郁等負(fù)性情緒，影響其生活質(zhì)量[5～6]。此外，各種心理因素也能通過應(yīng)激、腦-腸-微生物軸、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子系統(tǒng)等機(jī)制反作用于大腦，間接影響腸道菌群，引發(fā)腹痛、腹瀉等腸道癥狀[7]。因此，通過探究IBD患者焦慮抑郁的相關(guān)影響因素，對(duì)改善患者的心理狀態(tài)和疾病預(yù)后也具有重要意義。本文綜述了IBD患者合并焦慮抑郁的現(xiàn)狀、測(cè)量工具及相關(guān)影響因素，旨在為今后對(duì)IBD患者焦慮抑郁的研究提供方向，為構(gòu)建更具體更明確的心理干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 IBD 患者合并焦慮、抑郁的現(xiàn)狀

焦慮和抑郁是IBD患者最常見的心理障礙，緩解焦慮抑郁被認(rèn)為是IBD患者護(hù)理的關(guān)鍵[8]。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，19%的IBD患者存在焦慮情緒，21.2%的IBD患者存在抑郁情緒，而非IBD對(duì)照組焦慮抑郁的發(fā)生率分別為9.6%和13.4%[9]。另一項(xiàng)大樣本研究[10]報(bào)告顯示，IBD患者焦慮抑郁的患病率分別為24.4%～31.9%和21.8%～22.5%，遠(yuǎn)高于正常人群。近年來，青少年IBD患者由于重大的心理、生理和社會(huì)變化，其心理和社會(huì)問題也日益引起研究者的關(guān)注[11]。一項(xiàng)針對(duì)青少年的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，青少年IBD患者焦慮抑郁的發(fā)生率分別是16.4%和15%[12]。

2 IBD患者焦慮、抑郁的測(cè)量工具

文獻(xiàn)中分別有針對(duì)焦慮抑郁癥狀和疾病的2種測(cè)量方法，癥狀是通過量表和問卷得出，而疾病則是基于臨床診斷確定[6]。目前測(cè)量抑郁的量表有21種，最常用的是Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)；測(cè)量焦慮的量表有14種，最常用的是Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)和State-Trait Anxiety Inventory (STAI)。盡管HADS已經(jīng)在門診臨床環(huán)境中得到了驗(yàn)證，并且也在IBD人群中使用過，然而目前還沒有證據(jù)表明它可以完全適用于IBD患者[13]，因此有必要探索針對(duì)IBD患者的焦慮抑郁測(cè)量工具。

3 IBD 患者合并焦慮、抑郁的相關(guān)影響因素

3.1 性別

在以往的研究[13]中，女性被認(rèn)為是IBD合并焦慮抑郁的獨(dú)立影響因素，Loftus等[14]在針對(duì)年輕IBD患者的研究中還發(fā)現(xiàn)女性患焦慮抑郁的風(fēng)險(xiǎn)與年齡相關(guān)，女性更加關(guān)注自身疾病，特別是年輕女性相對(duì)于同年齡層次的男性心理更為敏感，也可能是造成焦慮抑郁的原因，提示女性患者需要更多的關(guān)注。

3.2 年齡

研究[15-16]發(fā)現(xiàn)，患者年齡越大，發(fā)生焦慮抑郁的可能性越大。Kim等[17]發(fā)現(xiàn)，年齡≥40歲是IBD患者緩解期發(fā)生焦慮抑郁的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。值得注意的是，除了IBD患者目前的年齡，研究還發(fā)現(xiàn)患病時(shí)的年齡與焦慮抑郁也相關(guān)，Szigethy 等[18]發(fā)現(xiàn)患病時(shí)年齡越大，患者抑郁的發(fā)生率越高，對(duì)青少年IBD患者的研究中，結(jié)果也類似，Mackner等[19]發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于那些兒童IBD患者，青少年IBD患者負(fù)性情緒更重。

3.3 社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況

社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況是導(dǎo)致慢性疾病患者出現(xiàn)情緒紊亂的重要原因[20～21]。Clark等[22]的研究證實(shí)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況是青少年IBD患者發(fā)生焦慮抑郁最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素，Kim等[17]研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況是CD患者焦慮、抑郁的相關(guān)因素，而對(duì)UC患者則不是。社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況一定程度上反映了個(gè)人對(duì)疾病負(fù)擔(dān)的應(yīng)對(duì)程度，社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況好的人疾病負(fù)擔(dān)也較輕。然而，目前的研究大多數(shù)采用收入作為社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的指標(biāo)，由于各地區(qū)收入不等且各研究中對(duì)收入的分層標(biāo)準(zhǔn)并不一致，結(jié)果容易出現(xiàn)異質(zhì)性，因此還需要更多的研究來證實(shí)社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)焦慮抑郁的影響程度。

3.4 疾病活動(dòng)度

Clark等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，疾病活動(dòng)度是IBD患者發(fā)生抑郁的預(yù)測(cè)因素，一項(xiàng)針對(duì)IBD患者焦慮抑郁的系統(tǒng)綜述在整合數(shù)據(jù)后得出，與不活動(dòng)的IBD患者相比，疾病活動(dòng)度高的患者焦慮抑郁發(fā)生率更高[23]。一項(xiàng)大型的隊(duì)列研究[15]結(jié)論也類似。胃腸道疾病常伴有情緒反應(yīng)，而情緒反應(yīng)反過來也可激活相關(guān)神經(jīng)活動(dòng)，通過腦-腸軸下傳至胃腸道，影響腸道黏膜屏障功能，因此焦慮抑郁等情緒反應(yīng)和IBD等腸道疾病活動(dòng)度互為因果[24]。值得注意的是，目前尚缺乏關(guān)于青少年疾病活動(dòng)度與焦慮相關(guān)性的證據(jù)[12]，未來的研究應(yīng)關(guān)注兩者在青少年中的關(guān)系。此外，由于UC和CD患者的臨床疾病活動(dòng)度評(píng)分不易比較，因此很難確定疾病活動(dòng)度對(duì)UC和CD兩種患者焦慮抑郁發(fā)生率的影響[25]。

3.5 疾病嚴(yán)重程度

研究[23]顯示，與輕癥患者相比，中/重度組患者的平均抑郁癥狀顯著增加。另外一項(xiàng)小型研究[26]中，疾病嚴(yán)重程度是自我報(bào)告抑郁癥狀的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因素；Nahon等[15]也發(fā)現(xiàn)重度IBD患者焦慮發(fā)生率更高。疾病程度越重，伴隨著加重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和照顧負(fù)擔(dān)可能是患者發(fā)生焦慮抑郁的原因，然而，Mikocka-Walus等[9]也指出研究者應(yīng)區(qū)分患者因?yàn)閾?dān)心疾病還是疾病引起的痛苦引發(fā)心理狀態(tài)的改變。

3.6 病程

韓國(guó)一項(xiàng)大樣本的研究[16]中，在診斷IBD的1年內(nèi)，焦慮抑郁的累積發(fā)病率急劇上升。同時(shí)，在另一項(xiàng)系統(tǒng)綜述[23]中，病程在1.2～5.4年的患者中病程與焦慮抑郁并無相關(guān)性，提示患病時(shí)間長(zhǎng)的患者，患者能更好的應(yīng)對(duì)焦慮抑郁的不良情緒，提示今后的研究應(yīng)更關(guān)注IBD患者患病1年內(nèi)的心理狀態(tài)。此外，目前的研究還不足以確定焦慮抑郁的發(fā)生是先于IBD診斷，還是在患病之后[13]，因此，未來的研究應(yīng)針對(duì)兩者關(guān)系的研究，以確定心理干預(yù)的時(shí)機(jī)。

3.7 IBD 治療藥物

Nahon等[15]發(fā)現(xiàn)使用糖皮質(zhì)激素類藥物患者的焦慮發(fā)生率較高，可能與治療本身和擔(dān)心藥物不良反應(yīng)如體質(zhì)量增加等有關(guān)。另一項(xiàng)研究[22]表明，抑郁癥狀與激素的劑量呈正相關(guān)。對(duì)于青少年患者，Loftus等[14]發(fā)現(xiàn)焦慮癥狀與激素的劑量呈正相關(guān)，而與抑郁不相關(guān)。Reed-Knight等[27]發(fā)現(xiàn)與此類似。此外，對(duì)于免疫抑制劑使用的研究結(jié)果并不一致，一項(xiàng)西班牙的研究[28]表明，硫嘌呤免疫調(diào)節(jié)劑的使緩解期CD患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)正?；?。而在另一項(xiàng)系統(tǒng)研究[23]中，免疫抑制劑的使用并不能降低抑郁癥狀。綜上所述，激素治療是焦慮的影響因素，免疫抑制劑對(duì)焦慮抑郁的影響則需要更多的研究。

3.8 手術(shù)

手術(shù)治療是治療IBD的方法之一，CD患者手術(shù)后健康相關(guān)的生活質(zhì)量大大提高，因此，研究表明過去的手術(shù)史能有效地減少焦慮[15]。但是，在幾家波士頓地區(qū)醫(yī)院IBD患者的研究中發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)本身也能增加了UC和CD患者焦慮抑郁的風(fēng)險(xiǎn)[29]，結(jié)果提示對(duì)于采取手術(shù)的患者，醫(yī)護(hù)人員需要關(guān)注其術(shù)前的心理狀態(tài)。

3.8 治療依從性

了解IBD患者治療依從性與抑郁焦慮的關(guān)系，有助于確定患者是否可以從治療依從性干預(yù)中獲益。Nahon等[15]發(fā)現(xiàn)，治療依從性低的IBD患者焦慮發(fā)生率也較高。Ediger等[30]的研究顯示，抑郁和其他的心理紊亂與不遵醫(yī)治療高度相關(guān)，然而，另一項(xiàng)加拿大的研究發(fā)現(xiàn)焦慮和其他癥狀均與遵醫(yī)行為不相關(guān)。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述[23]發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致結(jié)果異質(zhì)性的原因是測(cè)量方法多樣性造成的。提示今后的研究應(yīng)統(tǒng)一對(duì)治療依從性的定義和測(cè)量方法。

4 小結(jié)

IBD作為一種消化道的慢性疾病，發(fā)病率逐年升高，而且IBD患者焦慮抑郁的發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常人群。性別、年齡、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、疾病活動(dòng)度、疾病嚴(yán)重程度、病程、治療藥物、手術(shù)和治療依從性等對(duì)IBD患者焦慮抑郁都有影響，但目前IBD患者焦慮抑郁的測(cè)量工具不一致，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)也有差異，導(dǎo)致結(jié)果異質(zhì)性較高。因此，未來的研究應(yīng)開發(fā)針對(duì)炎癥性腸病患者的焦慮抑郁量表，在對(duì)炎癥性腸病患者的心理狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)時(shí)，應(yīng)對(duì)女性、高齡、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況差、疾病活動(dòng)度高、疾病嚴(yán)重程度重、病程在1年內(nèi)、激素治療、手術(shù)、治療依從性差的患者給予更多關(guān)注。