施凱兵 ，周振宇 ，施曉健 ，沈美華 ，沈靈杰

（1 海門市人民醫(yī)院骨科，江蘇226100；2 南通大學附屬醫(yī)院骨科）

手指掌側(cè)軟組織缺損是常見的手外傷，對涉及近中節(jié)手指指腹缺損或長段缺損，可以選擇遠位游離皮瓣、鄰指皮瓣或掌背動脈逆行島狀皮瓣修復。遠位游離皮瓣可以根據(jù)創(chuàng)面大小及部位靈活選擇，但皮瓣修復需要吻合一整套血管，手指尤其遠端手指的血管較細，手術難度較大，耗時長，有時吻合血管容易出現(xiàn)血管危像，需要再次血管探查。鄰指皮瓣也是手指掌側(cè)軟組織缺損的理想選擇，切取方便，手術時間短，成活可靠，但需二次手術斷蒂，帶蒂期間需要將鄰近手指固定，老年患者可能出現(xiàn)手指關節(jié)僵硬等情況。掌背動脈逆行島狀皮瓣屬于軸型皮瓣，不需吻合血管，掌背動脈解剖恒定，易于切取，顏色相近，并且皮瓣面積大，特別適合手指長段缺損。我院2016 年6 月—2018 年12 月收治的手指掌側(cè)軟組織缺損16 例，采用掌背動脈逆行島狀皮瓣修復，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 手指掌側(cè)中長段缺損患者16 例，缺損長度超過單節(jié)指腹，其中近中節(jié)指掌側(cè)缺損14例，缺損較長并累及末節(jié)指腹缺損2 例；男性9 例，女性 7 例；年齡 23～58 歲，平均 41 歲；示指 8 例，中指 5 例，環(huán)指 3 例；機器壓傷 7 例，絞扎傷 5 例，撕脫傷 2 例，其他 2 例。

1.2 手術方法 所有患者應用掌背動脈逆行島狀皮瓣修復，術中采用皮瓣內(nèi)神經(jīng)與患指固有神經(jīng)或其背側(cè)支吻合以重建皮瓣感覺?；颊呷⊙雠P位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，不驅(qū)血情況下上氣囊止血帶。首先對患指創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，按創(chuàng)面大小設計出布樣，所設計的皮瓣大于布樣邊緣3 mm。以患指相鄰指蹼皮膚游離緣中點向手背的垂直線（即掌背動脈走形）為軸線，以掌背動脈指蹼處和指總動脈交通處為旋轉(zhuǎn)點，設計皮瓣。先作皮瓣近側(cè)端切口達深筋膜下，顯露伸肌腱，向兩側(cè)牽開伸肌腱，在相鄰掌骨間小心尋找掌背動脈，結(jié)扎掌深弓來的穿支。根據(jù)血管走形在深筋膜下向遠側(cè)切取皮瓣，應帶入骨間背側(cè)肌肌膜，遇伸肌腱聯(lián)合部時切開聯(lián)合腱，直至指掌側(cè)動脈交通處。皮瓣遠端蒂部需帶1 cm 寬筋膜組織，利于皮瓣靜脈回流，表面并保留少許皮蒂，保證旋轉(zhuǎn)時蒂部寬松。通過明道翻轉(zhuǎn)皮瓣，覆蓋指腹創(chuàng)面，供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或中厚或皮片植皮。皮瓣切取面積1.8 cm×2.5 cm～2.5 cm×5.5 cm。

1.3 術后處理 術后按照皮瓣護理常規(guī)，抬高患肢，給予解痙、抗凝治療和預防性抗生素。住院期間予以神經(jīng)生長因子肌注，出院后予口服神經(jīng)營養(yǎng)素3 月。術后1 周左右血流循環(huán)穩(wěn)定后可開始指間關節(jié)、掌指關節(jié)及腕關節(jié)鍛煉。術后2 周拆線，進一步主被動功能鍛煉，理療。術后1 個月開始指掌側(cè)自主按摩訓練。

1.4 隨訪指標 術后 1、3、6、12、18、24 個月進行隨訪。檢查缺損指皮瓣皮瓣外形、血液循環(huán)、深壓痛覺、單絲觸覺和兩點辨別覺測定（two point discrimination，2-PD）。感覺恢復根據(jù)英國醫(yī)學研究會標準（S0-S4）評定分級。末次隨訪依據(jù)中華醫(yī)學會手外科學會手部功能評定試用標準評定。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術，14 例皮瓣完全成活，2 例（長段缺損涉及末節(jié)指腹）皮瓣遠端少部分壞死，經(jīng)換藥處理后愈合。15 例患者獲得隨訪，隨訪時間11～24 個月，平均13.4 個月，皮瓣外形良好，無臃腫，無萎縮；血液循環(huán)充分，皮瓣色澤、溫度正常。評定根據(jù)英國醫(yī)學研究會標準（S0-S4），術后1 個月所有患者深壓痛覺均恢復，術后3 個月感覺恢復達S2 13 例，S1 2 例；術后 9 個月感覺恢復達 S3+ 4 例，S3 11 例；末次隨訪感覺達 S3+ 5 例，S3 10 例，皮瓣兩點分辨覺為6～18 mm。末次隨訪按中華醫(yī)學會手外科學會手部功能評定試用標準：優(yōu)9 例，良5 例，可1 例，優(yōu)良率為93.3%。

3 討 論

手指掌側(cè)是日常生活十分重要的功能區(qū), 手的抓握、夾捏均離不開該區(qū)域正常的感覺。手指掌側(cè)缺損治療目的主要是為了保留手指長度，恢復手功能，酌情考慮外觀[1]。運用皮瓣修復手指掌側(cè)軟組織缺損，除了考慮皮瓣具有良好的血液供應，應著重考慮以下2 個因素：（1）選取的皮瓣盡量薄，避免臃腫，手指掌側(cè)的皮瓣厚度適當，以減少手指僵硬，便于患者靈活使用手指，提高日常生活能力，還滿足患者美學上的心理要求。手背側(cè)皮膚較薄，色澤與掌側(cè)相近，具有彈性，便于供區(qū)縫合，又與手指掌側(cè)鄰近，是修復手指掌側(cè)缺損的理想皮瓣選擇之一。（2）具備良好的感覺功能：手指掌側(cè)感覺缺損常易致各種損傷，而且手指的日常功能也嚴重受限。手掌側(cè)皮膚需要接觸、握持物件并完成各種動作，還需要通過拇指和其余手指的對合完成各種精細動作。因此，在修復掌側(cè)缺損，尤其末節(jié)指腹缺損時必須考慮如何恢復皮瓣的感覺功能[2]。

路來金等[3]首先報道掌背動脈皮瓣，目前以該皮瓣為基礎的衍生皮瓣，如掌背動脈皮支皮瓣、雙軸點掌背皮動脈軸行皮瓣、帶肌腱、骨等復合組織瓣在臨床上廣泛運用[4]。掌背動脈皮瓣血供穩(wěn)定可靠，手術操作相對簡單，供區(qū)易直接縫合，該皮瓣可攜帶掌背皮神經(jīng)。背皮神經(jīng)來源于橈神經(jīng)淺支和尺神經(jīng)手背支，橫徑 0.6～0.9 mm，長度 5.2～6.2 cm[5]，走行于皮下組織內(nèi)，不完全和掌背動脈伴行，在掌骨頭水平分成兩條指背神經(jīng)。我們在運用掌背動脈皮瓣時可以將該神經(jīng)和受區(qū)的神經(jīng)吻合，重建皮瓣的感覺功能。

本文隨訪結(jié)果顯示，吻合神經(jīng)的掌背動脈逆行島狀皮瓣修復手指軟組織缺損，皮瓣外形良好，無臃腫，無萎縮；血液循環(huán)充分，皮瓣色澤、溫度正常。有2 例皮瓣遠端少部分壞死，均為缺損累及末節(jié)指腹，其原因是皮瓣長度不夠，在有張力的情況下勉強縫合，導致遠端血供障礙，提示運用掌背動脈修復手指遠節(jié)指腹需要慎重，該皮瓣長度有時達不到遠節(jié)指腹，即使利用掌背動脈近端穿支血管[6]，在腕橫紋近端切取皮瓣以增加皮瓣長度，也可能出現(xiàn)遠端壞死。15 例末次隨訪感覺測定達 S3+ 5 例，S3 10 例，皮瓣兩點分辨覺為6～18 mm，但無1 例恢復到S4，最主要的原因是由皮瓣本身性質(zhì)造成。臨床上重建皮瓣感覺功能的方式主要有三種：第一種是選擇帶有神經(jīng)蒂的順行轉(zhuǎn)移皮瓣修復，皮瓣內(nèi)神經(jīng)連續(xù)性完好，整個神經(jīng)傳導未受直接干預，術后感覺功能恢復最好[7]。第二種是通過供區(qū)和受區(qū)的神經(jīng)吻合，重建皮瓣內(nèi)感覺神經(jīng)傳導，據(jù)很多文獻報道[8-9]感覺恢復也取得很好的效果。第三種是在皮瓣內(nèi)行神經(jīng)干移植，主要用于皮瓣內(nèi)沒有可以吻合的神經(jīng)。對本皮瓣而言，由于掌背皮神經(jīng)近端切斷，和受區(qū)的指固有神經(jīng)或其背側(cè)支吻合，吻合質(zhì)量直接影響神經(jīng)功能的恢復。應保證斷端修剪整齊，無張力，縫合確切，盡量尋找斷端的外形標志以接近原位吻合。吻合口的瘢痕形成影響神經(jīng)纖維對接，血供破壞導致神經(jīng)段萎縮，皮瓣疤痕形成的壓迫可妨礙神經(jīng)纖維的長入[10]。其次，手背皮膚感覺與手指指腹的感覺是有差距的。我們采用中華醫(yī)學會手外科分會推介的兩點辨別覺測定方法對20 例正常人測定手背側(cè)皮膚的兩點辨別覺，發(fā)現(xiàn)正常人手背側(cè)皮膚的2-PD 為8.2～20.0 mm，平均11.40±2.3 mm，顯示手背兩點辨別覺比手掌側(cè)大。

吻合神經(jīng)注意事項：切取皮瓣時向近端解剖預留至少2 cm 掌背皮神經(jīng)，待皮瓣轉(zhuǎn)移后和受區(qū)指固有神經(jīng)或其背側(cè)支吻合，有助于皮瓣感覺的恢復。指固有神經(jīng)背側(cè)支較細，在找尋分離時需在放大鏡下進行，以防損傷神經(jīng)支，吻合神經(jīng)需在放大10 倍以上的顯微鏡下操作，確保吻合的質(zhì)量。

總之，吻合神經(jīng)的掌背動脈逆行島狀皮瓣修復手指軟組織缺損，皮瓣外形好，色澤溫度正常，成活可靠，解剖切取方便，切取長度長，皮瓣感覺恢復接近正常，是修復近、中節(jié)指腹較長段缺損的理想選擇。