楊紹濱 渠薇 梁宇紅

(1 青島市市立醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心，山東 青島 266071； 2 北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院口腔科； 3 北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，口腔醫(yī)院牙體牙髓科)

牙髓根尖周病是口腔最常見的疾病之一，常常給患者帶來巨大的痛苦，不及時(shí)治療可致牙齒喪失。根管治療是治療牙髓病和根尖周病最有效的方法，其通過機(jī)械和化學(xué)的方法清除根管內(nèi)的感染物質(zhì)，嚴(yán)密封閉根管杜絕再感染。但由于根管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，而且?guī)缀跛械牟僮骶窃诤诎怠⒎忾]、狹小的空間內(nèi)進(jìn)行的，因此牙髓醫(yī)生迫切需要輔助設(shè)備提高手術(shù)操作的精準(zhǔn)度和治療視野的可視性?？谇皇中g(shù)顯微鏡又稱牙科手術(shù)顯微鏡或根管顯微鏡，是專為治療口腔疾病而設(shè)計(jì)的一種特殊的手術(shù)顯微鏡，可提供放大的視野和良好的照明，降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。口腔手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用與發(fā)展使傳統(tǒng)的牙髓治療進(jìn)入顯微牙髓治療時(shí)代。

1 口腔手術(shù)顯微鏡的部件組成及優(yōu)點(diǎn)

口腔手術(shù)顯微鏡提供了良好的放大和照明條件，更好地滿足了牙髓?？瓶梢暬男枨螅渲饕怯晒鈱W(xué)系統(tǒng)、照明系統(tǒng)和機(jī)械系統(tǒng)三部分組成，機(jī)械系統(tǒng)又分為落地式、墻掛式或天花板式等多種，可依據(jù)醫(yī)生個(gè)人習(xí)慣或診室的位置進(jìn)行安裝。另外，還配備有一些輔助器械和設(shè)備，如橡皮障系統(tǒng)、顯微口鏡、牙髓探針、顯微沖洗器、顯微吸引器、超聲系統(tǒng)、影像采集和記錄系統(tǒng)等，以配合顯微鏡的使用。顯微鏡可進(jìn)行4～25倍的放大倍數(shù)調(diào)節(jié)，能清晰觀察到髓腔及根管內(nèi)的細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)，滿足臨床不同操作場(chǎng)景的需求。通過鹵素或氙氣光源增加亮度，解決了倍數(shù)放大致視野變暗的問題；也可用LED燈作為顯微鏡光源，其熱量更低且使用壽命更長(zhǎng)。從人體工程學(xué)的角度看，平行排列的雙目鏡可使入射光線平行到達(dá)雙眼，減輕眼部疲勞；正確使用口腔手術(shù)顯微鏡可以改善術(shù)者身體姿勢(shì)，減輕頸部和背部的疼痛[1]。

2 口腔手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用歷史

第一臺(tái)口腔手術(shù)顯微鏡誕生于1978年，由美國(guó)APOTHEKER和JAKO設(shè)計(jì)并報(bào)道，于1981年商業(yè)化生產(chǎn)。1984年，REUBEN等應(yīng)用手術(shù)顯微鏡完成了1例外傷致根管鈣化的切牙根尖手術(shù)。1986年，SELDEN提出將口腔手術(shù)顯微鏡用于傳統(tǒng)根管治療。1992年，美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)牙學(xué)院KIM教授建立了世界上第一個(gè)顯微根管治療培訓(xùn)中心，并于次年3月首次舉辦了顯微牙髓外科研討會(huì)，引起廣泛關(guān)注。

1995年，美國(guó)牙髓病協(xié)會(huì)(AAE)建議牙髓?？谱≡横t(yī)師需接受顯微鏡培訓(xùn)，后來口腔手術(shù)顯微鏡的使用成為美國(guó)牙髓?？漆t(yī)師資格考試的必考內(nèi)容。根據(jù)1999年以及2008年的兩項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，美國(guó)牙髓醫(yī)生對(duì)顯微鏡的使用率從52%上升到90%[2-3]，在其他口腔專業(yè)的診療和教學(xué)中顯微鏡的使用也越來越多。

我國(guó)顯微牙髓治療的起步較晚，到20世紀(jì)90年代末口腔手術(shù)顯微鏡才開始應(yīng)用于臨床。但隨著臨床技術(shù)的進(jìn)步及國(guó)內(nèi)各大院校和醫(yī)院的不斷研究、實(shí)踐和推廣，近年來口腔手術(shù)顯微鏡的使用越來越普及。在2016年中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)牙體牙髓病學(xué)專業(yè)委員會(huì)制訂發(fā)布的《顯微根管治療技術(shù)指南》中，規(guī)范了根管治療中手術(shù)顯微鏡的應(yīng)用[4]。2020年5月發(fā)布的《牙體牙髓病診療中牙科顯微鏡操作規(guī)范的專家共識(shí)》中又進(jìn)一步細(xì)化了口腔手術(shù)顯微鏡在牙體牙髓病診療中的應(yīng)用和操作規(guī)范[5]?？谇皇中g(shù)顯微鏡在牙體牙髓病學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，尤其是在診斷和精準(zhǔn)治療方面。

3 口腔手術(shù)顯微鏡在制定診療計(jì)劃中的應(yīng)用

借助口腔手術(shù)顯微鏡可以發(fā)現(xiàn)和診斷早期隱裂紋，這對(duì)于隱裂牙預(yù)后的評(píng)估及治療計(jì)劃的制定至關(guān)重要[6-7]。對(duì)于根管再治療的病例，牙髓醫(yī)生可利用口腔手術(shù)顯微鏡輔助評(píng)估根管充填的質(zhì)量、觀察有無遺漏根管、有無根裂或穿孔等，明確初次根管治療失敗的原因，并為下一步治療提供參考。在根尖手術(shù)過程中，使用口腔手術(shù)顯微鏡可以清晰地觀察到根尖部的解剖結(jié)構(gòu)，并指導(dǎo)治療方案的制定。

4 口腔手術(shù)顯微鏡在根管治療中的應(yīng)用

4.1 定位根管

在顯微鏡下，醫(yī)生可清楚地觀察到牙本質(zhì)顏色和結(jié)構(gòu)的細(xì)微變化，通過髓室底的發(fā)育溝或暗線引導(dǎo)定位根管口，更加安全準(zhǔn)確地去除根管口周圍牙本質(zhì)。另外，根管系統(tǒng)存在復(fù)雜的解剖變異，在顯微鏡的輔助下，可以準(zhǔn)確定位變異的根管。研究表明，使用口腔手術(shù)顯微鏡結(jié)合錐形束CT(CBCT)能定位90%(上頜第一磨牙)和73%(上頜第二磨牙)的近頰第二根管(MB2)[8]。一項(xiàng)評(píng)估非手術(shù)治療根管效果影響因素的回顧性病例對(duì)照研究表明，初次根管治療中使用顯微鏡可以提高遺漏MB2根管的發(fā)現(xiàn)率，有利于提高非手術(shù)治療根管的效果[9]。同時(shí)一項(xiàng)臨床對(duì)照研究也發(fā)現(xiàn)，使用顯微鏡可以明顯提高上頜第一磨牙MB2根管的發(fā)現(xiàn)率[10]。

4.2 疏通鈣化的根管

牙髓由于受到長(zhǎng)期慢性炎癥刺激，致血液運(yùn)行障礙，從而細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良而發(fā)生變性，進(jìn)一步鈣鹽沉積致根管阻塞。雖然X線片有時(shí)可表現(xiàn)為根管閉鎖，然而鈣化物與根管壁間可能存在潛在間隙，成為細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物擴(kuò)散的通道，使得炎癥繼續(xù)向根尖擴(kuò)展。因此，對(duì)于鈣化根管尤其是伴有根尖病變者，應(yīng)盡可能對(duì)其進(jìn)行疏通擴(kuò)大。這種情況下，通過顯微鏡可清楚地分辨正常牙本質(zhì)與鈣化組織色澤上的差別(前者呈半透明的淡黃色，而后者為不透明，呈白色或灰褐色)，結(jié)合超聲工作尖，能有效去除根管內(nèi)的鈣化物，疏通鈣化根管，避免根管壁穿孔和不必要的牙體硬組織破壞[11-12]。

4.3 嚴(yán)密充填根管

在顯微鏡視野下，術(shù)者可以更清晰地觀察到髓室和根管的預(yù)備情況、管壁的干燥情況，確保根管充填時(shí)充填材料(如牙膠尖、根充糊劑等)可以準(zhǔn)確地輸送至整個(gè)根管，有助于觀察根充材料與管壁間的不規(guī)則區(qū)域內(nèi)是否存在空隙。特別是對(duì)于患有牙髓根尖周病的年輕恒牙，由于牙根未發(fā)育完全，根尖孔呈喇叭口狀，行根尖屏障術(shù)時(shí)MTA等生物相容性材料極易超出根尖孔，難以準(zhǔn)確封閉根尖。而在顯微鏡下，術(shù)者能準(zhǔn)確地將材料輸送至根尖區(qū)，且能夠清晰地分辨根尖周組織，有利于控制滲出，從而獲得較高的充填質(zhì)量。

在根管治療全過程中，顯微鏡均可提供良好的放大和照明條件，預(yù)防根管治療的并發(fā)癥，提高根管治療的效果。通過對(duì)診斷為牙髓壞死和慢性根尖周炎患者行顯微鏡根管治療的184顆牙齒療效進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后6、18個(gè)月顯微鏡組治療的成功率(治愈或改善)均顯著優(yōu)于對(duì)照組。且在18個(gè)月時(shí)，顯微鏡組可隨訪的病例中，89%為完全愈合[13]。

5 口腔手術(shù)顯微鏡在根管再治療中的應(yīng)用

5.1 尋找遺漏根管

根管治療失敗最常見的原因之一是遺漏根管導(dǎo)致感染物清除不徹底。臨床上最容易發(fā)生遺漏的根管包括上頜磨牙近頰第二根管或第三根管、上頜前磨牙第二頰根管、下頜切牙舌根管、下頜前磨牙第二或第三根管及下頜磨牙第四或第五根管。利用口腔手術(shù)顯微鏡的視野放大和照明功能，結(jié)合根管再治療的CBCT等影像學(xué)檢查，可準(zhǔn)確去除阻擋的鈣化物以及牙本質(zhì)，暴露根管口，從而提高遺漏根管的發(fā)現(xiàn)率。

5.2 定位阻塞根管

再治療的病例中，根管阻塞非常普遍，臨床上常見的阻塞物包括鈣化物、根充物和塑化物等。借助顯微鏡，術(shù)者能分辨出正常牙本質(zhì)與根管內(nèi)阻塞物，通過結(jié)合超聲工作尖可準(zhǔn)確高效地進(jìn)行去除，避免了切割過多正常牙體組織，統(tǒng)計(jì)顯示顯微鏡下鈣化根管的疏通率為83%[14]。體外研究表明，利用顯微鏡聯(lián)合超聲器械進(jìn)行根管充填物去除的殘留率明顯低于傳統(tǒng)方法[15]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究表明，顯微超聲技術(shù)處理阻塞根管的總體成功率為87.7%，其中牙髓鈣化根管疏通的成功率為86.4%，塑化根管的疏通率為81.8%[16]。因此，顯微鏡結(jié)合超聲器械可作為臨床疏通阻塞根管的有效方法。

5.3 取根管樁或分離器械

器械分離是根管治療的并發(fā)癥之一，機(jī)用旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械分離的發(fā)生率為0～23%[17]。根管內(nèi)樁或分離器械的取出方法通常是磨除周圍少量牙本質(zhì)后，利用超聲器械將其震松。使用手術(shù)顯微鏡，可更準(zhǔn)確地判斷樁或分離器械的部位，評(píng)估取出的可能性，建立正確的切削路徑，防止根管側(cè)穿，從而最大限度保存牙根的抗力。多項(xiàng)研究表明，使用手術(shù)顯微鏡結(jié)合超聲工作尖取出折斷器械治愈患牙的成功率超過80%[18]。

5.4 修補(bǔ)穿孔

根管穿孔是指根管腔與牙周膜之間病理性或醫(yī)源性的穿通。齲壞、內(nèi)外吸收或操作不當(dāng)都會(huì)造成根管壁的穿孔，若不及時(shí)修補(bǔ)會(huì)使治療復(fù)雜化且直接影響預(yù)后。應(yīng)用顯微鏡可準(zhǔn)確評(píng)估穿孔的部位、形狀和大小，便于穿孔部位的清理、止血和更準(zhǔn)確地放置穿孔修復(fù)材料。

對(duì)于根管治療失敗的病例，在口腔手術(shù)顯微鏡輔助下，配合專用的顯微超聲器械，徹底清除根管內(nèi)的感染物質(zhì)和根充材料，修復(fù)醫(yī)源性并發(fā)癥，并重新封閉根管，實(shí)現(xiàn)了根管的再治療。研究表明，顯微鏡超聲技術(shù)在處理鈣化阻塞根管、根管穿孔、器械分離等復(fù)雜病例時(shí)均可獲得較高的成功率[19]。

6 口腔手術(shù)顯微鏡在牙髓外科中的應(yīng)用

隨著顯微鏡的引入和應(yīng)用，牙髓外科手術(shù)尤其是根尖手術(shù)在治療理念、操作步驟、器械及材料的使用等方面均發(fā)生了一系列變化，傳統(tǒng)的牙髓外科演變?yōu)轱@微牙髓外科。顯微牙髓外科手術(shù)的所有步驟都是在顯微鏡下進(jìn)行的，包括切開翻瓣、去骨、根尖定位、根尖搔刮、根尖切除、根尖斷端的觀察、根尖倒預(yù)備、根尖倒充填以及瓣的復(fù)位與縫合。傳統(tǒng)根尖手術(shù)利用鉆針進(jìn)行根尖倒預(yù)備，角度較大，因此去骨范圍較大，根尖牙體組織破壞較多，銀汞合金倒充填無法在直視下完成，因此難以獲得良好的根尖封閉。而顯微根尖手術(shù)更符合精準(zhǔn)微創(chuàng)原則，顯微鏡下通過超聲工作尖進(jìn)行根尖倒預(yù)備，角度較小，能最大限度保留根尖周骨組織和牙體組織，獲得更好的視野，使得生物相容性倒充填材料(如Mineral Trioxide Aggregate、iRoot BP)的放置更加準(zhǔn)確，能夠獲得更好的根尖封閉效果。此外，顯微鏡也有助于牙根或牙頸部機(jī)械性、吸收性穿孔的修補(bǔ)?？傊@微鏡的使用改變了傳統(tǒng)牙髓外科的手術(shù)方式，使治療更加精準(zhǔn)有效。

針對(duì)牙髓外科三種治療技術(shù)療效的Meta分析結(jié)果顯示，12項(xiàng)研究共925顆牙齒采用傳統(tǒng)牙髓外科技術(shù)(TRS)，即無放大、直形手術(shù)器械和銀汞合金倒充填方法，成功率平均為59.0%；7項(xiàng)研究共610顆牙齒采用現(xiàn)代牙髓外科技術(shù)(CRS)，即使用普通放大鏡、超聲倒預(yù)備和生物相容性材料倒充填方法，平均成功率為88.1%；9項(xiàng)研究共699顆牙齒采用顯微牙髓外科(EMS)技術(shù)，與CRS技術(shù)的區(qū)別是使用了高倍放大設(shè)備如顯微鏡或內(nèi)窺鏡，而不是普通放大鏡，平均成功率為93.5%,可見，EMS組的成功率明顯高于CRS組和TRS組。需要說明的是，即使EMS組在使用內(nèi)窺鏡進(jìn)行根尖倒預(yù)備時(shí)，其大部分操作也使用了顯微鏡[20]。一項(xiàng)針對(duì)16項(xiàng)研究共1 309顆牙齒的Meta分析結(jié)果顯示，EMS組的成功率明顯高于CRS組[21]。同時(shí)一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果也同樣顯示，輔助牙髓外科手術(shù)時(shí)使用顯微鏡和內(nèi)窺鏡的成功率明顯高于使用普通放大鏡者[22]。

口腔手術(shù)顯微鏡已經(jīng)成為牙髓病治療不可或缺的重要設(shè)備。無論是非手術(shù)治療還是手術(shù)治療，使用顯微鏡都是有益的。已有證據(jù)表明，與裸眼或僅使用普通放大鏡的治療相比，顯微鏡除了能提高醫(yī)生臨床操作的可視性和準(zhǔn)確性外，治療效果更好。但口腔手術(shù)顯微鏡需要醫(yī)生進(jìn)行專科訓(xùn)練，熟練掌握操作技能，達(dá)到手眼合一、精細(xì)精準(zhǔn)操作后，才能實(shí)際手術(shù)操作?？傊?，以口腔手術(shù)顯微鏡為主要設(shè)備的牙髓精準(zhǔn)化治療，可以減少操作的不確定性和損傷，最大限度保存牙體，提高牙髓根尖周病治療的效果。