★ 王利勤 熊墨年 王珠 陳莎 郭健**（.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 南昌 330006；.江西省中醫(yī)藥研究院 南昌 330077）

熊墨年教授，江西省名老中醫(yī)、全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承博士后導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科疾病診治50余載，擅長于肺癌、乳腺癌、腸癌以及中醫(yī)婦科疾病等的診斷與治療。慢性盆腔炎是臨床較常見的一種婦科疾病，一般發(fā)生于女性輸卵管、卵巢或子宮旁的結(jié)締組織上，為生殖系統(tǒng)常見的慢性炎癥，嚴(yán)重者甚至可影響女性生育功能。盆腔積液是指在慢性盆腔炎的發(fā)展過程中，于盆腔中存在的炎性滲出物，一般發(fā)生在盆腔炎或附件炎之后的病變，是一種常見的病理性滲出物［1］。該病臨床發(fā)病率較高［2］。臨證中，雖然盆腔積液的發(fā)病時(shí)間多較短，但是癥狀卻可能比較重，常見的有腹脹、腹痛、陰道分泌物增多等，甚至有些患者在就診時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，比如發(fā)熱、寒顫或頭痛等，嚴(yán)重影響患者的正常生活［3-4］。多年來，熊教授治療盆腔積液有豐富經(jīng)驗(yàn)，臨床療效確切，筆者有幸跟隨學(xué)習(xí)，臨證揣摩分析，通過對(duì)熊教授典型醫(yī)案的收集和整理，對(duì)其臨證思路、辨證規(guī)律深入探究?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

慢性盆腔炎中的盆腔積液在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“帶下”“痰飲”“少腹痛”等范疇。聶雅靜等［5］認(rèn)為盆腔積液的病因可概括為“血不利則為水”?！督饏T要略》曰：“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒，寒水相搏……婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分。”故根據(jù)病因，治療上通過活血達(dá)到利水消液的目的。熊教授經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為盆腔積液的發(fā)生發(fā)展與痰濕密切相關(guān)，濕邪多與脾相關(guān)，如《素問》謂“諸濕腫滿，皆屬于脾”?！吨T病源候論》曰：“濕病，由脾胃虛弱，為水濕所乘。”熊教授認(rèn)為脾虛運(yùn)化失司，氣機(jī)升降異常，氣不行水，則濕濁內(nèi)生，聚而生痰、化飲，痰飲生則易聚集于下焦而成積液，女性可表現(xiàn)為盆腔積液。

2 臨證治療經(jīng)驗(yàn)

熊教授指出，治療慢性盆腔炎的盆腔積液當(dāng)以健脾行氣、化痰利濕為治則，自擬消液方。消液方藥用：法半夏10 g、茯苓10 g、陳皮10 g、薏米仁30 g、車前子20 g、黃芪20 g、谷芽30 g、烏藥10 g、蒲公英15 g、紅藤15 g。該方以二陳湯為底方，因二陳湯為化痰之基礎(chǔ)方，方中法半夏、陳皮健脾燥濕化痰；茯苓、薏米仁配伍車前子為健脾利水；黃芪健脾補(bǔ)氣；谷芽健脾行氣；烏藥具有溫胃化飲之功；蒲公英清熱解毒；紅藤具有活血通絡(luò)、敗毒散瘀、祛風(fēng)殺蟲之功效。全方共奏健脾利水化濕、清熱活血之功，寒熱并調(diào)、補(bǔ)利同用，溫散水飲兼有清熱活血之用。若患者積液量偏大，可加澤瀉10～30 g、薏米仁加至30～60 g；伴有胸腔積液者加葶藶子30 g；伴有咳嗽不久者，可合用桂枝湯加減，并可加麥冬10 g、沙參10 g以滋養(yǎng)肺陰，桂枝10 g以溫化寒痰；伴有脾胃虛弱者，可酌加谷芽10～30 g，麥芽10～30 g以健脾胃；伴有腎脈弱者，加杜仲10 g以補(bǔ)腎氣；伴有久咳不愈者，可酌加靈芝20 g，黃芪10 g以補(bǔ)氣。

3 驗(yàn)案舉隅

患者肖某，女，35歲，于2015年12月3日初診。主訴：反復(fù)左下腹脹痛2月余?；颊咴V2月前無明顯誘因引起左下腹脹痛，反復(fù)發(fā)作，月經(jīng)前發(fā)作明顯，伴有月經(jīng)量減少，有少量血塊。平素體型偏胖，睡眠欠佳，食納一般，大便時(shí)溏，每日2次，小便尚可。舌質(zhì)淡暗、苔白膩，脈弦。體檢：腹軟，左下腹有壓痛、無反跳痛，未觸及明顯包塊。盆腔彩超示左下腹部可見3.8 cm×2.6 cm大小范圍的積液，余無明顯異常。西醫(yī)診斷：慢性盆腔炎伴盆腔積液；中醫(yī)診斷：腹痛（脾虛水停證）。治以健脾利水為主，方以消液方加減。處方如下：法半夏10 g、茯苓10 g、陳皮10 g、薏米仁30 g、車前子20 g、黃芪20 g、谷芽30 g、烏藥 10 g、紅藤 15 g、當(dāng)歸 10 g、桂枝 5 g。7劑，水煎服，日1劑，分2次服。

2015年12月10日二診：患者服藥后左下腹部脹痛明顯減輕，夜寐改善，食納一般，二便調(diào)，舌質(zhì)淡、苔薄后白膩，脈弦。效不更方，根據(jù)患者的臨床癥狀，上方加麥芽15 g。7劑，水煎服，日1劑，分2次服。

2015年12月17日三診：患者訴左下腹脹痛僅勞累后發(fā)作，平時(shí)癥狀不明顯，時(shí)有口干，食納及睡眠均可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡、苔薄，脈弦。根據(jù)患者有口干的臨床癥狀，考慮有內(nèi)熱之象，上方去當(dāng)歸、桂枝，加蒲公英15 g。7劑，水煎服，日1劑，分2次服。

如此調(diào)理之后，患者腹痛逐漸減輕，一般情況明顯改善。于2016年1月10日復(fù)查盆腔彩超示：左下腹部可見2.9 cm×1.8 cm大小范圍的積液，余無明顯異常。積液量較前明顯減少，故囑患者堅(jiān)持就診，以消液方為基礎(chǔ)方，臨證加減處方，連續(xù)服藥2月后，復(fù)查彩超未見盆腔積液。

按語：本患者屬脾虛水停證，腹部有明顯壓痛，但是尚未出現(xiàn)反跳痛及可觸及的包塊，故診斷為“腹痛”范疇。病機(jī)本質(zhì)在脾虛，脾虛不能運(yùn)化水濕，故聚而為水停成積液；積液阻滯氣血故出現(xiàn)“不通則痛”的腹痛及舌質(zhì)暗等癥狀。另患者食納偏差，大便溏及月經(jīng)量少，均為脾虛的表現(xiàn)。選方為消液方，以益氣健脾利水為主，使脾氣健、水液利、津液輸布正常，則“積液”得消，腹痛可止。

4 小結(jié)

熊墨年教授治療慢性盆腔炎的盆腔積液臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，學(xué)術(shù)思想新穎，在中醫(yī)臨床中應(yīng)用中醫(yī)整體觀念，采用臟腑、八綱辨證；治療上應(yīng)用消液方加減，在治療盆腔積液方面取得不錯(cuò)的療效。熊教授在盆腔積液的診治上，已形成了常規(guī)的診療思維，其學(xué)術(shù)思想、臨證經(jīng)驗(yàn)值得傳承與推廣，同時(shí)其辨證思維、用藥規(guī)律值得進(jìn)一步去深入研究。