胡勝華，侯秀娟，劉小平，丁明輝，鄭 煒，王曉聰，朱躍蘭

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、骨質(zhì)增生、滑膜病變等為主要特征的慢性關(guān)節(jié)病?？紤]與年齡、肥胖、炎癥創(chuàng)傷等因素相關(guān)。本病多發(fā)于中老年人，65 歲以上患病率超過50%[1]。疼痛是骨關(guān)節(jié)炎的主要癥狀，也是迫使患者就醫(yī)的根本因素[2]，嚴重影響患者的日常生活與生活質(zhì)量。但是對于骨關(guān)節(jié)炎疼痛發(fā)生的機制尚不明確，目前認為骨關(guān)節(jié)炎疼痛機制主要與滑膜炎癥、軟骨破壞后的軟骨下骨痛和疼痛敏感狀態(tài)下的痛閾下降3 個方面密切相關(guān)[3]。由于其發(fā)生的機制尚不明確，因此也缺乏針對性治療方案，主要包括改善病情和控制癥狀，對于疼痛癥狀的控制，非甾體抗炎藥的使用是最重要的方法[4]。但是NSAIDs 類藥物長期應(yīng)用容易導(dǎo)致消化道穿孔、潰瘍、出血等不良事件風(fēng)險的發(fā)生[5-6]。中醫(yī)對于疼痛的認識經(jīng)歷了多個階段，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期至今，通過對疼痛病因病機認識的不斷加深以及各代醫(yī)家的總結(jié)與完善，至今為止，形成了“不通則痛，不榮則痛”的理論，概括了虛實兩方面造成疼痛的病因病機[7]。朱躍蘭教授，東方醫(yī)院風(fēng)濕科主任，博士研究生導(dǎo)師，對于骨關(guān)節(jié)炎疼痛的治療有著豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)介紹如下。

1 骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)病名

骨關(guān)節(jié)炎根據(jù)本病的發(fā)病特點、癥狀及臨床特征，屬于中醫(yī)學(xué)“痹病”的范疇[8]?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹……病在陰者名曰痹?！倍凇秲?nèi)經(jīng)》中記載的痹病種類繁多，諸如五臟痹、六腑痹、節(jié)痹等，根據(jù)分析，骨關(guān)節(jié)炎當(dāng)屬于五體肢節(jié)痹中“骨痹”范疇?！端貑枴らL刺節(jié)論》云：“痛在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”仲景稱骨痹為歷節(jié)。在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》中云：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝……諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫?！币虼?，骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹病、骨痹、歷節(jié)”等范疇。

2 骨關(guān)節(jié)炎疼痛的病因病機

骨關(guān)節(jié)炎最主要的癥狀是關(guān)節(jié)筋骨的疼痛，所謂不通則痛，不榮則痛。對于導(dǎo)致骨痹產(chǎn)生疼痛的病因病機醫(yī)家都有不同見解。朱躍蘭認為，骨關(guān)節(jié)炎疼痛的產(chǎn)生不能單純歸結(jié)于不通或者不榮一方面，不通是疼痛產(chǎn)生的直接因素，而不榮為其產(chǎn)生的根本因素。骨關(guān)節(jié)炎疼痛的產(chǎn)生，肝腎不足為本，痰濕、瘀血為本虛狀態(tài)下的病理產(chǎn)物，而風(fēng)寒濕之邪氣是疼痛發(fā)生或者加劇的誘因，情志因素是疼痛緩解的影響因素，其疼痛的產(chǎn)生是多種因素共同作用的結(jié)果。

2.1 肝腎不足為其本 肝腎不足是骨關(guān)節(jié)炎疼痛產(chǎn)生的根本原因。骨關(guān)節(jié)炎最主要癥狀是關(guān)節(jié)筋骨的疼痛，病位在關(guān)節(jié)筋骨。腎主骨，在《素問·逆調(diào)論》中云，“是人者，素腎氣勝，以水為事，太陽氣衰，腎脂枯不長，腎者水也……病名曰骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也”[9]，指出腎氣虧虛可以導(dǎo)致骨痹的發(fā)生。肝主筋，筋脈的勞損也可為其發(fā)病基礎(chǔ)。在明代，《壽世保元》一書中有關(guān)于骨痹的論述“此癥乃筋與骨癥，幼者乃外淫浸入日久，大人及年近衰者，不善養(yǎng)而得，蓋筋屬肝血，腎屬水，內(nèi)損所致耳”，提出了肝腎不足、精血不足以濡養(yǎng)骨骼，二者共同作用成為發(fā)病的根本原因。且“乙癸同源”，腎虛水不涵木，肝血生化不足，導(dǎo)致肝血虧虛，肝腎虧損，腎精虛則無力主骨生髓，肝血虛則無法榮養(yǎng)筋骨而通利肢節(jié)，筋骨不能通利則造成疼痛的出現(xiàn)，因此肝腎不足是導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎疼痛發(fā)生的根本。骨關(guān)節(jié)炎的患病人群以中老年為主，尤其老年人偏多?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分杏性疲骸芭印钠?，筋骨堅……六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白……男子……四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯；五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……七八，肝氣衰，筋不能動……腎者主水，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛，乃能瀉?！北砻髁巳梭w生老壯死與腎氣盛衰關(guān)系密切，腎為先天之本，腎虛是衰老的根本原因之一[10]。這與骨關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)規(guī)律也是一致的，也可以作為支持肝腎不足乃是骨痹疼痛產(chǎn)生的根本因素理論的依據(jù)。

2.2 痰瘀為其病理產(chǎn)物 骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛易反復(fù)發(fā)作，且遷延不愈，朱躍蘭認為這與另外一個致病的關(guān)鍵因素相關(guān)。痰濕、血瘀等內(nèi)生之邪，痰瘀痹阻于經(jīng)絡(luò)，在肝腎不足的基礎(chǔ)上共同作用導(dǎo)致疼痛的發(fā)生。在《靈樞·本臟》中提出：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)也。血和而經(jīng)脈流行……筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利矣?！闭J為氣血運行通暢是關(guān)節(jié)正?；顒铀仨毜模瑲庋\行不暢，則疼痛生焉。王清任在《醫(yī)林改錯》中提出“瘀血導(dǎo)致痹病”的理念，指出瘀血會導(dǎo)致周身疼痛的出現(xiàn)。林佩琴在《類證治裁》中指出“痹久必有瘀血”“必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”，而骨關(guān)節(jié)炎病程長，病情遷延，極易產(chǎn)生痰瘀之邪氣。關(guān)于痰瘀致痹許多醫(yī)家都有過論述，因此也可以看出痰瘀在骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病中至關(guān)重要。而痰瘀又從何而來？腎為先天之本，腎氣不足，則五臟虛；脾虛運化失常、不能升清，水液代謝失調(diào)，化生痰濁；肝血不足，加之腎氣虧虛，血液推動無力，瘀血內(nèi)生[11]。痰瘀之間關(guān)系密切，互根依存，痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，留滯關(guān)節(jié)筋骨是本病發(fā)病的關(guān)鍵因素。痰瘀的產(chǎn)生與本虛密切相關(guān)，是肝腎虧虛狀態(tài)下出現(xiàn)的病理產(chǎn)物，為其標也。

2.3 風(fēng)寒濕邪氣為其誘因 朱躍蘭認為其疼痛的加劇以及發(fā)作次數(shù)的增加與風(fēng)寒濕等邪氣密切相關(guān)。在《素問·痹論》中云，“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”“以冬遇此者為骨痹”“所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣”，都表明了風(fēng)寒濕等邪氣在其致病中的重要作用。風(fēng)寒濕等邪氣侵襲阻滯關(guān)節(jié)筋骨，導(dǎo)致氣血津液運行不暢，不通則痛[12]，然而所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。南宋醫(yī)家嚴用和在《濟生方》中記載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而痹也?！倍顷P(guān)節(jié)炎患者肝腎本虛，因此風(fēng)寒濕等邪氣才能導(dǎo)致疼痛的產(chǎn)生，肝腎不足是其根本，而風(fēng)寒濕邪氣只是疼痛產(chǎn)生的誘因。

2.4 情志是其影響因素 朱躍蘭認為，骨關(guān)節(jié)炎患者長期受疼痛困擾，病情反復(fù)遷延，對患者的精神與情志造成巨大的折磨，因此患者常伴有情志失調(diào)，除有疼痛的癥狀之外，還常常伴有焦慮抑郁、失眠等癥狀。《素問·刺禁論》云，“肝升于左，肺降于右”“凡十一臟取決于膽也”。肝郁日久，肝火內(nèi)生，肝火上擾可導(dǎo)致失眠以及焦慮抑郁等。焦慮抑郁以及長期的睡眠障礙會使得患者對疼痛的敏感性升高，對疼痛的耐受性降低，患者極易過度關(guān)注病情，對疼痛的緩解極為不利?！兜は姆āち簟罚骸皻庋獩_和，萬病不生。一有怫郁，諸病生焉。”可見情志因素對該病的發(fā)生及緩解都有重要影響。

3 骨關(guān)節(jié)炎疼痛的中醫(yī)治療

關(guān)于骨關(guān)節(jié)炎疼痛的中醫(yī)治療，朱躍蘭認為應(yīng)“標本同治”，在口服方藥的同時可配合多種外治法共同作用緩解疼痛。其基本原則為補益肝腎、活血化瘀、祛痰通絡(luò)，同時根據(jù)癥狀佐以祛風(fēng)散寒、疏肝解郁、行氣止痛之法。

3.1 補益肝腎，活血化瘀 朱躍蘭認為骨關(guān)節(jié)炎疼痛的治療應(yīng)以補益肝腎、活血化瘀貫穿始終，因此常在方中加入骨碎補、川牛膝、桑寄生、白芍、川芎、雞血藤、穿山龍等補益肝腎、活血化瘀之藥。骨碎補補腎強骨、續(xù)傷止痛，川牛膝補肝腎、強筋骨、引火下行，二者相須為用，補腎活血止痛；桑寄生祛風(fēng)濕、益肝腎、強筋骨、活血通絡(luò)，白芍平肝止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、舒筋通絡(luò)，川芎活血行氣，祛風(fēng)止痛，3 藥協(xié)同以輔助君藥，可增強補肝腎、活血通絡(luò)之效，具有一散一收、氣血通調(diào)、補而不滯之效；雞血藤活血補血、舒筋活絡(luò)、熄風(fēng)通痹，可“去瘀血，生新血”，為血分之圣藥，穿山龍祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)、活血止痛，2 藥相伍，其性走竄，引經(jīng)通絡(luò)，以助諸藥直達病所[13]?，F(xiàn)代藥物研究也表明：補腎藥能使機體氣血充盈，增強臟腑器官活動，為臟腑器官乃至大腦等提供充足的營養(yǎng)物質(zhì)，同時維持神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫這個網(wǎng)絡(luò)功能狀態(tài)協(xié)調(diào)平衡，糾正異常的免疫狀態(tài)[14]?；钛鏊幙蓴U張血管，加速血流，改善血循環(huán)，降低血液黏滯性，增加氧運，消除水腫，消除滲出物，改善疼痛[15]。

3.2 祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò) 朱躍蘭常常在方中加入豨薟草、海桐皮、秦艽，3 藥都有祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、利關(guān)節(jié)之作用。豨薟草長于活血化瘀，其性多走竄、開泄力強，可通達四肢，多用于治療腰酸無力，四肢痹痛；海桐皮長于通絡(luò)止痛，偏于走上半身，更長于治上半身風(fēng)濕痹痛；秦艽偏于治下半身的風(fēng)濕疼痛。3 藥合用可治療周身痹痛。對于風(fēng)濕之邪較甚者常在方中加入青風(fēng)藤、海風(fēng)藤之品，海風(fēng)藤和青風(fēng)藤均有祛風(fēng)寒濕之力，但海風(fēng)藤苦味重，善祛濕邪，青風(fēng)藤辛味重，善治風(fēng)疾，2 藥合用，風(fēng)濕之邪皆可去，邪在上半身則可加羌活，邪在下半身則可加獨活。對于疼痛較甚者可在方中加入伸筋草、片姜黃。伸筋草以祛風(fēng)通絡(luò)而止痛，片姜黃活血通絡(luò)而止痛，2 藥合用，止痛效佳。現(xiàn)代藥物研究發(fā)現(xiàn)，青風(fēng)藤其主要成分是青藤堿，其通過對T 淋巴細胞增殖以及對炎性細胞因子分泌的抑制，不僅可以降低血清中炎癥因子的表達起到抗炎作用，還可以抑制免疫、達到調(diào)節(jié)免疫的作用[16]。

3.3 疏肝解郁，清心安神 朱躍蘭常常在方中加入石菖蒲、郁金。石菖蒲開竅醒神，寧神益志，其味芬芳，擅長開通心竅，郁金入氣分可行氣解郁，入血分可涼血消斑，其體輕走竄，擅長行氣解郁，2 藥合用，共奏開竅醒神、行氣解郁、寧神益志之功效?，F(xiàn)代藥理研究也表明，2 藥合用對于抑郁的治療頗具療效[17]。對于心經(jīng)有熱者常在方中加入蓮子心、燈心草。燈心草可入心肺經(jīng)，清心肺上焦之火，使心經(jīng)之火自上順下從小便而出，具有清熱除煩之功，蓮子心入心腎經(jīng)，具有清心安神、交通心腎之效，2藥合用共奏清心除煩、安神定志之效。對于失眠患者，朱躍蘭常在方中加入茯神、酸棗仁、合歡花等藥品。酸棗仁可養(yǎng)心陰、益肝血而鎮(zhèn)心安神；茯神入心經(jīng)，養(yǎng)心安神，可治陰虛血少、心神失濡、憂郁不樂、虛煩不眠、多夢易醒等證；合歡花開郁解憂，除煩安神。3 藥相伍，既可滋陰養(yǎng)血，又可除煩解郁，寧心安神。對于汗出較多者常常使用龍骨、牡蠣。龍骨可震懾浮陽，重鎮(zhèn)安神，斂肺腎，固精斂汗，收斂固脫，牡蠣有斂陰潛陽、固精澀精、固澀止汗、軟堅化痰的作用，2 藥合用不僅可以治療失眠多夢、心悸怔仲，還可治療自汗、盜汗之癥。

3.4 健脾護胃，固護根本 脾為后天之本，全身臟腑、筋骨等都須脾胃運化的水谷精微滋養(yǎng)全身，同時滋膩之品又易損傷脾胃，因此在用藥時強調(diào)固護脾胃應(yīng)該貫穿整個治療過程。常常在方中加入砂仁，其性辛散溫通，氣味芬芳，無論是化濕醒脾還是行氣溫中之效均佳，因此無論是濕邪或是氣滯導(dǎo)致的脾胃不適均可用之。濕邪所致的脾胃不適可與陳皮、枳實、厚樸等祛濕化痰之藥同用，氣滯所致的脾胃不適可與木香、枳實、枳殼等行氣和胃之藥配伍。除此之外，砂仁還可溫脾健脾，脾胃虛弱者可與黨參、白術(shù)、茯苓等健脾藥配伍。

4 病案舉例

陳某，女，61 歲，主因“膝關(guān)節(jié)疼痛2 年余”就診于我科門診?；颊?年前受涼后出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，稍有腫脹，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行相關(guān)檢查后診斷為“骨關(guān)節(jié)炎”，行針灸及外用膏藥治療后癥狀好轉(zhuǎn)。此后未予重視及系統(tǒng)治療，雙膝關(guān)節(jié)疼痛加重。2019 年3月19 日初診。癥見雙膝關(guān)節(jié)疼痛，受風(fēng)受涼后加重，無明顯腫脹，輕度活動受限，乏力明顯，偶有心慌，偶有反酸燒心，納可，眠差，入睡困難，小便可，大便黏，舌質(zhì)暗，黃白膩苔，脈弦細。雙膝關(guān)節(jié)超聲示：雙膝關(guān)節(jié)退行性變。西醫(yī)診斷：膝骨關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：骨痹，肝腎不足，痰瘀阻絡(luò)。方藥組成：丹參15 g，川牛膝20 g，懷牛膝20 g，骨碎補30 g，桑寄生30 g，白芍20 g，川芎10 g，雞血藤20 g，續(xù)斷30 g，瓦楞子15 g，紅景天15 g，片姜黃20 g，刺五加40 g，甘草10 g，夜交藤20 g，遠志10 g，砂仁10 g，陳皮15 g，茯神30 g，秦艽15 g。共7 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。2019 年3 月26 日2 診。服上方后，患者訴雙膝關(guān)節(jié)疼痛較前緩解，偶有心煩，反酸、燒心較前好轉(zhuǎn)，睡眠稍有緩解，仍入睡困難，舌質(zhì)暗，尖稍紅，黃白苔，脈弦細。上方基礎(chǔ)上去瓦楞子，加蓮子心10 g，燈芯草10 g。共14 劑，煎服同前。2 周后電話隨訪患者訴疼痛明顯緩解。

5 小結(jié)

朱躍蘭認為，肝腎不足是骨關(guān)節(jié)炎疼痛產(chǎn)生的根本，而痰濕、瘀血是其病理產(chǎn)物，風(fēng)寒濕等邪氣可誘發(fā)疼痛的產(chǎn)生。骨關(guān)節(jié)炎為慢性疾病，容易給患者帶來焦慮、抑郁等心理問題，而這對于疼痛的緩解有著巨大影響。因此骨關(guān)節(jié)炎疼痛的治療應(yīng)以補益肝腎、活血化瘀、祛痰通絡(luò)為根本，根據(jù)具體辯證靈活應(yīng)用祛風(fēng)散寒、除濕行氣藥物，在治療時應(yīng)重點調(diào)節(jié)患者情緒，根據(jù)實際情況，或疏肝解郁，或養(yǎng)血安神，或清心除煩，最后固護脾胃應(yīng)貫穿整個治療過程。同時中醫(yī)治療骨關(guān)節(jié)炎疼痛相較于西醫(yī)有更小的不良反應(yīng)以及更好的療效，為骨關(guān)節(jié)炎疼痛的治療提供了更多的選擇。