徐志旺, 羅秀文, 陳玉芳, 馬 會, 蹇祥玉, 路海云

(廣東省佛山市第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科, 廣東 佛山, 528000)

新型冠狀病毒肺炎已經(jīng)被國家衛(wèi)生健康委員會納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施[1]。目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑[2]?；颊叱跏及Y狀為發(fā)熱、乏力、干咳并逐步出現(xiàn)呼吸困難等嚴重表現(xiàn)。參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[2]輕型或普通型患者表現(xiàn)為輕微的發(fā)熱和呼吸道癥狀，可伴有或不伴有肺部影像學特征；重型患者靜息狀態(tài)下有氣促，呼吸頻率(RR)≥30次/min，指氧飽和度(SpO2)≤93%，動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mm Hg且24～48 h內肺部影像學病灶進展≥50%；危重型患者可出現(xiàn)呼吸衰竭，重要器官功能衰竭甚至休克，需要機械通氣和ICU監(jiān)護治療。目前尚無特異性抗病毒藥物，因此在支持治療的同時，應密切觀察病情，針對呼吸窘迫患者實施應急處理，能夠一定程度上預防病情加重為危重型。同時，康復階段適當進行運動對促進肺部功能康復至關重要。疫情期間，筆者所在的支援醫(yī)院收治1例重型新型冠狀病毒肺炎患者，在精心治療的同時積極開展病情觀察、俯臥位通氣、呼吸康復訓練，心理護理等干預措施，患者病情未轉化為危重型，肺部功能逐漸康復，情緒較之前改善，CT檢查結果明顯好轉。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者男，51歲，因“咽癢，咳嗽，氣促18天” 于2020年2月15日收入院，診斷為新型冠狀病毒肺炎?；颊呷朐簳r意識清楚，體溫37.2 ℃，收縮壓/舒張壓132/66 mm Hg。靜息狀態(tài)下即感氣促，呼吸22次/min，外周血氧飽和度(SpO2) 95%，活動后氣促癥狀尤為明顯，伴有咳嗽，咳少量白痰。新型冠狀病毒核酸檢測結果為陽性。胸部CT提示雙肺散在多發(fā)斑片狀感染病灶，雙側胸膜稍增厚。白細胞6.22×109/L, 淋巴細胞百分比28.8%，紅細胞沉降率(ESR) 22mm/H，D-二聚體0.76 mg/L。

患者入院后，給予氧療、抗病毒、營養(yǎng)支持等對癥處理。密切監(jiān)測患者意識狀態(tài)、生命體征和SpO2值，完善胸部CT影像學和其他相關檢查?；颊咴诮?jīng)鼻導管中流量吸氧狀態(tài)下SpO2波動范圍98%～99%。2月19日患者氣促癥狀加重，在床上活動即感氣喘，呼吸頻率25 次/min，SpO294%。靜息后氣促改善不明顯，偶有心悸不適，血氣分析提示I型呼吸衰竭。停用經(jīng)鼻導管吸氧，改用高流量溫濕化治療儀氧療(氧濃度60%，氧流速50 L/min)。繼續(xù)高流量溫濕化治療儀氧療，密切監(jiān)測生命體征及SpO2，給予補液抗感染等對癥支持治療，并進行俯臥位通氣治療，之后患者活動后氣促癥狀逐漸減輕。入院9 d后，患者氣促癥狀明顯緩解，胸部CT顯示雙肺散在多發(fā)斑片狀感染病灶較之前略減少，未出現(xiàn)病情加重為危重型。入院第12天，患者停用高流量溫濕化治療儀氧療，改為經(jīng)鼻導管中流量吸氧。3月16日患者體溫正常，呼吸功能改善，CT檢查結果明顯好轉。

2 護理

2.1 病情觀察

2.1.1 生命體征監(jiān)測： 密切監(jiān)測患者體溫變化。對于高熱患者，在積極降溫的同時需要注意保暖。密切監(jiān)測生命體征的同時應加強呼吸道的觀察與記錄，及時發(fā)現(xiàn)呼吸不適癥狀并對癥實施氧療與氣道管理。相關研究[3-4]報道，呼吸窘迫患者在入院時或住院期間可能出現(xiàn)SpO2下降，因此監(jiān)測SpO2非常重要。每天動態(tài)監(jiān)測患者SpO2并做好記錄，根據(jù)監(jiān)測結果及時調整吸氧方式，保持合理的吸氧濃度。

2.1.2 呼吸支持治療的監(jiān)測和護理： 對重型新型冠狀病毒肺炎患者實施呼吸支持技術有助于護士動態(tài)評估患者生命體征，降低重型患者病情轉化為危重型的風險。護理人員應密切關注患者呼吸和SpO2的變化，熟悉使用無創(chuàng)正壓通氣的標準[4]。護士還應了解經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)或無創(chuàng)呼吸機的類型和使用參數(shù)，在使用 HFNC 的過程中應密切觀察患者的治療反應[5]。根據(jù)患者 ROX 指數(shù)[氧飽和度/(吸入氧濃度×呼吸頻率)]調整HFNC方案和決定下一步治療方案[6]。

使用無創(chuàng)呼吸機時，護理人員應注意面罩與患者面部的貼合度，避免出現(xiàn)漏氣情況，且需要檢查呼吸機導管連接是否暢通，有無脫落情況。注意觀察患者SpO2是否上升和呼吸功能有無改善。值得注意的是，某些重型患者在發(fā)病早期具有較高的低氧耐受度，其表現(xiàn)并無異常，增加醫(yī)護人員鑒別診斷難度。除了監(jiān)測患者SpO2外，護理人員還要及時詢問患者主訴?？傊瑧芮斜O(jiān)測患者SpO2，及時給予有效的氧療，吸氧過程中密切觀察患者意識狀態(tài)、心率、呼吸、發(fā)紺改善程度及有無氧療并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 俯臥位通氣

對于并發(fā)嚴重急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 患者，俯臥位通氣能提高肺泡通氣功能，提高通氣血流比值，改善氧合，增加肺順應性，促進分泌物排出，降低呼吸機相關肺損傷風險等，是肺保護通氣的重要措施[7]。俯臥位通氣作為肺保護性策略，主要是通過改善通氣血流比，使背側萎陷的肺泡復張，糾正低氧血癥，降低呼吸機相關性肺損傷風險。俯臥位時間長短與患者肺部損傷嚴重度呈正相關，有研究[8]顯示重度ARDS患者每天俯臥位通氣時間為16 h以上。進行俯臥位肺通氣前需要對患者進行風險評估，且全面的風險評估應由醫(yī)護共同開展，評估內容包括患者意識、生命體征、導管置管情況等[9]。若發(fā)現(xiàn)存在風險，應及時實施干預措施，例如患者是否存在躁動風險，各類導管是否存在脫管風險等。鎮(zhèn)靜后插管行機械通氣的新型冠狀病毒肺炎患者在排除禁忌證后，可行俯臥位通氣，護理人員依據(jù)標準操作流程進行翻身護理，翻身后定時檢查管道有無打折，及時清除患者口鼻分泌物，給予體外振動排痰。盡管新型冠狀病毒肺炎患者疾病初期幾乎無痰，但是通過體外振動排痰能促進引流和肺部循環(huán)，改善通氣血流比值。

在實施俯臥位前患者需要禁食2～4 h。護理人員協(xié)助患者排便，定期評估及改變臥位，避免同一部位持續(xù)受壓。PaO2/FiO2≤150 mmHg時可考慮每天進行12 h的俯臥位通氣。對于無法自理的患者，可在患者受壓及骨突部位貼減壓敷料，減少皮膚壓力性損傷的發(fā)生風險。如翻身不便，患者可以取側臥位，但需要特殊固定裝置。

2.3 呼吸康復訓練

2.3.1 縮唇呼吸： 呼吸康復訓練主要針對輕型新型冠狀病毒肺炎患者及恢復期患者?？梢愿鶕?jù)新型冠狀病毒肺炎臨床特點，并基于呼吸動力學、現(xiàn)代康復治療技術等相關循證醫(yī)學證據(jù)，為患者制定一系列促進肺部康復的治療方法。早期進行必要的呼吸訓練一定程度上可以改善呼吸功能，緩解由于疾病所致焦慮、緊張情緒[10]。

臨床醫(yī)護團隊共同評估呼吸康復訓練方案的可行性，指導患者進行腹式縮唇呼吸，以擴張下胸部，緩解呼吸困難?？s唇呼吸指導：①指導患者取立位，也可取坐位或臥位；②一手掌心貼于前胸, 另一手掌心貼于腹部；③在呼吸吐納時，指導患者縮唇，腹內收，胸前傾，經(jīng)口徐徐呼氣。呼吸吐納過程中應提醒患者用鼻吸氣，切勿過分用力，盡量挺腹，保持胸部不動。呼氣與吸氣時間之比為2∶1或3∶1，7～8次/min, 每次練習20 min, 2次/d。若患者有咳痰癥狀，應指導患者學會有效咳嗽，以促進排痰，保持呼吸道通暢。

2.3.2 運動訓練： 適當開展運動訓練可維持和增大胸廓活動度，改善肺及胸壁彈性，強化呼吸肌功能，改善呼吸協(xié)調性，緩解胸部肌肉緊張[11]。為患者制定運動訓練方案，根據(jù)患者情況循序漸進指導患者做床上主被動運動及呼吸訓練、床邊站立、步行訓練，每天上午和下午各練習1次, 每次練習10～15 min或以感覺累為度。

運動訓練方案及順序如下：①指導患者深呼吸運動及有效咳嗽，在床上練習主動及被動四肢運動；練習平臥位深呼，2～3次/d。床上運動應在醫(yī)護人員協(xié)助及指導下進行。②訓練床上活動，要求患者能夠自行完成床上擦臉、洗手及使用便盆；升高床頭，在醫(yī)護人員協(xié)助下坐起或半臥位進餐；練習坐位深呼吸，2～3次/d。③訓練床邊活動，要求患者能夠完成床邊擦身、自行梳洗、在床邊晃動雙腳、短時間閱讀(<15 min)、坐床邊15～30 min等練習，2～3次/d；在醫(yī)護人員監(jiān)護下，要求患者學會床邊使用坐便器排便。④患者嘗試自行到洗手間解大、小便。⑤室內自由活動，走廊步行散步150 m，2次/d。⑥患者可自行到洗手間及完成各種日常清潔活動，練習走廊步行200 m。⑦練習走廊步行400 m。應循序漸進地開展運動訓練，以不引起患者SpO2和血壓下降為適宜。運動訓練不僅可以改善患者的呼吸功能, 增強患者咳嗽效力，還能有效清除肺部分泌物，改善肺功能，提高日常生活活動能力。

2.4 心理護理

2.4.1 建立良好護患關系： 新型冠狀病毒肺炎患者存在不同程度的恐懼及孤獨感。醫(yī)護人員應講解疾病相關知識及治療進展，多鼓勵和安慰患者。床旁操作過程中，護理人員應積極評估患者心理狀態(tài)，提供情感支持，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.4.2 加強健康教育： 良好的心理狀態(tài)可以調動患者自身潛力，有利于治療和康復。護理人員告知患者可以通過微信關注醫(yī)院“新冠肺炎知識健康教育宣教中心”小程序，小程序會定期推送健康教育知識。此外，護理人員開展疾病知識宣教，列舉成功治愈出院的病例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者疾病認知和自我護理能力。

2.4.3 睡眠指導聯(lián)合心理干預： 鼓勵患者學會評估及調整情緒?；颊邟呙琛吧硇慕】禍y評”二維碼后獲得身心健康輔導，填寫調查問卷，生成報告后查看訓練方式，按提示掃碼關注“線上睡眠管理平臺“，領取適合自身的放松訓練方案及線上專業(yè)睡眠指導和心理干預指導。

2.4.4 建立通信： 鼓勵患者通過電話、手機短信、視頻等加強與親人、朋友的溝通聯(lián)絡，通過適當?shù)膬A訴緩解心理壓力[12]，也可通過看電視、聽音樂、看喜愛的書籍等方式來舒緩情緒，促進疾病康復。

3 討論

重型和危重型新型冠狀病毒肺炎病情危急，常合并多種并發(fā)癥。本例患者病情重，在綜合支持治療的基礎上，對患者實施針對性、個性化的細節(jié)護理是改善預后、促進康復的關鍵。護理人員應密切監(jiān)測患者病情，積極開展俯臥位通氣和呼吸康復訓練，完善健康宣教和心理護理等干預措施，促進患者肺功能康復。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。