★ 金戰(zhàn)鵬 譚任蕾 李江華 石強（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330006；.江西中醫(yī)藥大學(xué)杏林國醫(yī)研究室 南昌 330006）

哮喘，臨床上非常常見，對患者（尤其是對兒童）的健康威脅很大，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為本病是必須長期治療而又“不可能根治”的疾病。隨著全球環(huán)鏡、氣候的變化，近10年哮喘的發(fā)病率、病死率不斷上升。據(jù)WTO統(tǒng)計，全球有超過2.75億哮喘患者，相當(dāng)于每24人中即有一人患病，醫(yī)學(xué)的昌明仍挽救不了每年有超過18萬人死于哮喘［1］。臨床上對于支氣管哮喘主要采用西藥控制病情為主，以減輕患者的痛苦，但是長時間使用西藥容易產(chǎn)生耐藥性及不良反應(yīng)，影響療效［2］。哮喘屬于中醫(yī)學(xué)“哮病”“咳嗽”等的范疇，中醫(yī)界素有“名醫(yī)不治喘”的說法，造成了眾多患者不能根治卻長期用藥，導(dǎo)致病情逐漸加重，甚至造成了隨著生活條件和醫(yī)療條件越好而此類患者越來越多的情況。

如何讓患者不再發(fā)作哮喘，而且更健康的生活，是一門健康醫(yī)學(xué)追求的目標，哮喘不但嚴重危害兒童老人的健康，甚至影響中年人的社會工作能力。姚梅齡教授從事中醫(yī)臨床近50年，采用純中藥治愈的哮喘患者，根治率及顯效率合計占67%，姚老診治哮喘臨床經(jīng)驗豐富。姚老認為，哮喘宿根以痰、飲為主，伏風(fēng)、里寒、里熱、里燥、瘀血都可與痰濕、痰濁、痰火、水飲相互兼夾，但關(guān)鍵還是在痰飲［3］。筆者結(jié)合姚梅齡教授在2014年疑難急重病癥班講授的“根治哮喘的幾個問題”的內(nèi)容，將姚老從飲邪治療哮喘的經(jīng)驗介紹如下。

1 “哮喘不能根治”的緣由

1.1 首位原因是“形寒寒飲” 姚老認為，寒邪是引發(fā)哮喘最常見的直接病因，邪氣犯表或阻遏肺氣宣通的道路，導(dǎo)致肺氣不宣，影響肺氣的肅降，反而上逆致喘則是哮喘的基本病機［4］。在生理上“肺為嬌臟”，易寒、易濕，人是自然之子，跟天地之間息息相通，天人是相應(yīng)的，寒動其水，寒動其飲，寒動其濕，寒聚其濕，哮喘就會形成，受寒則停飲可引發(fā)頑固的哮喘。《靈樞·邪氣臟腑病形篇》認為“形寒寒飲則傷肺”，寒邪壓抑陽氣，陽氣不能敷布，水津停留而產(chǎn)生飲邪，陽氣旺盛，水飲就不會停留，哮喘就不會發(fā)作，因此哮喘的護理重點之一是“避寒保暖”，避免寒飲不斷傷肺。

1.2 多食肥甘生痰飲 現(xiàn)代人喜食肥甘厚味之品，又多飲牛奶，所以痰濕過旺，肺氣上逆，痰飲隨氣升，氣痰交迸，阻塞氣道，以致哮喘，所以護理上一定要注意飲食須低脂飲食，以清淡飲食為主。

1.3 損傷和抑制免疫力 物理降溫和抗菌素治療感冒，以及抗過敏治療，會壓制人體的非特異性免疫力是導(dǎo)致哮喘多發(fā)的重要原因。姚老認為，受寒后直接出現(xiàn)哮喘，究其原因在于受邪之后，體表的衛(wèi)陽與體內(nèi)的陽氣不能與寒邪相爭于肺之表和肺之里而達到發(fā)熱的程度［5］。所以說發(fā)燒是人體重要的非特異性免疫力，《傷寒論》提到“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”。陽氣不足以爭，不足以跟寒邪相抗?fàn)?，所以不發(fā)熱，但寒不熱，所以張仲景講“無熱惡寒者，發(fā)于陰也”。

1.4 空氣污染 與古代社會相比，現(xiàn)代社會經(jīng)濟的發(fā)展伴隨空氣的污染，使疾病的外環(huán)境愈加復(fù)雜，因為空氣污染常引起濕熱痰毒、伏風(fēng)，風(fēng)邪難以祛除，故哮喘遷延難愈。

2 須明辨“痰”“飲”病因

姚老認為中醫(yī)的病因可分為“原始病因”與“直接病因”兩大類，作為辨證論治的辨病因是辨“直接病因”，亦即所謂“審證求因”。中醫(yī)的“飲”病學(xué)說的確立早于“痰”病學(xué)說，早在東漢的《金匱要略》就對“飲”病進行了系統(tǒng)論述，“咳逆倚息，氣短不得臥，其形如腫，謂之支飲?！逼鋸摹帮嫛闭撝蜗睦矸ǚ剿幯匾u至今，隋唐以后，“痰”病學(xué)說才逐漸發(fā)展起來，并成為“痰飲”學(xué)說研究中的重點，雖然明清之后出現(xiàn)“痰飲分治”，但仍主要側(cè)重于“痰”治療，就現(xiàn)代社會的飲食環(huán)境來看，飲邪非常多見，所以非常有必要討論作為直接病因的飲邪在哮喘中的辨治要點。

3 哮喘痰、飲鑒別要點

姚老臨床上特別重視癥狀的鑒別診斷，提出“沒有鑒別就沒有辨證”的論斷，鑒別是指依據(jù)現(xiàn)象具體特征與類似癥狀進行分辨，并對其性質(zhì)及產(chǎn)生的原因進行區(qū)別。因此，鑒別是辨證分析的最基本手段，是判斷之前必經(jīng)的過程，為臨床辨證論治診療流程的第一步驟，是認識疾病種類及其本質(zhì)的第一切入點。

就痰、飲鑒別而言，首先來源不同，飲邪形成于水停，痰邪形成于津液停滯；從脈象看，飲邪脈多弦或澀（不流利），痰邪多滑或兼有弦脈；從舌象看，飲邪的舌質(zhì)淡嫩，舌體或胖大，痰邪則苔白多厚膩，可隨兼夾邪氣不同而變化。姚老認為，飲邪引起的痰涎多得嘔而出，其中小兒則易伴嘔吐較多粘涎，得暢吐則哮喘可減，涎唾較多，所吐涎唾質(zhì)地清稀透明；若飲邪郁熱者，所吐涎唾略粘稠，可略帶黃色，氣味略有酸腐，扯絲明顯；而痰邪引起的痰涎則吐唾稠粘，可隨兼夾的邪氣有所差異，臨床上應(yīng)結(jié)合具體邪氣具體分析；若為寒痰引起的則痰涎形如泡沫，落地為水，或吐痰為蛋清狀，觸舌覺冷。

就哮喘臨床表現(xiàn)來看，飲邪所導(dǎo)致的哮喘常伴喉間漉漉有聲，難以平臥甚至不能平臥倚息，咳出痰多而稀粘，遇寒飲冷則易發(fā)哮喘；痰邪所致哮喘或輕或重，痰出哮喘則減，隨體位改變不明顯。在臨床上，姚老也從望診上加以鑒別，飲邪明顯的患者可見面色黧黑，或見兩目周圍有黑圈環(huán)繞，或見頭面額部、鼻柱、兩頰部、下頜部出現(xiàn)黑斑；而痰邪明顯的患者則面色如常，或者面色垢膩。

4 哮喘中飲病的常見類型

4.1 水（寒）飲 主癥：咳喘伴喉漉漉有聲，難以平臥甚至不能平臥而倚息，咳出痰多而稀粘，遇寒飲冷則易發(fā)咳喘，脈多弦澀，苔滑；佐證：背冷，身惡寒，手足清冷，小兒則易咳喘伴嘔吐較多粘涎、得暢吐則咳喘可減，多涎唾，多無口渴，飲入不舒，少數(shù)欲得熱飲，或常心悸，大便可間作溏薄，小便清。治療上宜溫肺化飲平喘，可用苓桂術(shù)甘湯或茯苓杏仁甘草湯合小青龍湯加減進行治療。

4.2 風(fēng)飲 主癥：咳喘稍明顯，眼瞼浮，鼻塞而臥則顯著，清涕甚多而粘，鼻痠癢則嚏，口不渴，痰稀偏多而粘，脈浮弦常兼澀，舌多滑；佐證：面浮，汗出不徹，左右側(cè)臥交替時則鼻塞交替迅速，淚多且以咳時明顯，小便欠利。治療上宜疏風(fēng)化飲，宣肺平喘，可用小青龍湯加減，亦可合用防己茯苓湯。

4.3 飲邪郁熱 主癥：咳喘伴喉間漉漉有聲，難以平臥甚至不能平臥倚息，臥則咳喘明顯，咳喘時往往伴有面紅，或兼見顏面汗出，或胸膈滿悶，咳煩胸中痛者或胸中懊惱，口苦粘，口渴不欲飲，咯吐或嘔出痰涎不暢，所吐略粘稠，扯絲明顯，可略帶黃色，氣味略有酸腐；佐癥：大便秘結(jié)或不爽，舌紅或暗紅，苔黃白膩，脈弦或澀，偏數(shù)。治療上宜宣肺泄熱，化飲平喘；若外感風(fēng)熱，飲熱俱重，飲熱迫肺者，可用越婢加半夏湯；若外感風(fēng)寒，寒飲挾熱，飲熱較重者，可用厚樸麻黃湯加減；若外感風(fēng)寒，飲邪郁熱，里熱不甚者，可用小青龍湯加石膏，或麻黃杏仁薏苡甘草湯合葶藶大棗瀉肺湯。

姚老認為以上諸種病因，亦可挾雜致喘，還可與表邪合并而致喘，多以相互兼挾的形式犯肺之表而致喘，須分清病因的主次，故臨床上哮喘復(fù)雜而且多變，因人而異，因時而異，臨床辨證必須細細辨別。

5 結(jié)語

姚老認為，哮喘如果經(jīng)過中醫(yī)正確的辨證治療后，疾病出現(xiàn)咳嗽增多，喘減輕甚至消失，排痰容易，轉(zhuǎn)到噴嚏增多，那屬于病情好轉(zhuǎn)，喘是毛細支氣管的痙攣，是肺里的病，咳屬于表里相兼，打噴嚏、不咳不喘只是淺表的病，病由深出淺，屬于明顯的好轉(zhuǎn)；哮喘發(fā)展到某一階段，一旦感冒出現(xiàn)咳嗽發(fā)熱也屬于病情好轉(zhuǎn)現(xiàn)象，哮喘伴隨明顯的發(fā)作皮疹，往往是哮喘斷根的前奏，所以這個疹子的出現(xiàn)，不是過敏，是人體排毒排異的過程，發(fā)燒不是惡化，是身體的免疫力恢復(fù)的標志，臨床上應(yīng)仔細辨別，不要誤以為病情加重，錯過病邪里邪出表的機會。

飲邪導(dǎo)致哮喘發(fā)病經(jīng)常是多個因素綜合作用的結(jié)果，其中體質(zhì)因素中的脾陽不足是重點，而外邪因素中，寒邪、濕邪和飲邪為重點，暴飲水漿是飲病發(fā)病的重要原因。特別是隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活水平的提高，很多人“過營養(yǎng)化”，特別是日常飲用牛奶，抗生素、清熱解毒藥、激素的濫用，使得飲邪作為哮喘的主要病因的地位日益顯著，故臨床辨治哮喘時應(yīng)重視飲邪的存在，因此姚老認為根治哮喘的第一要素就是避寒保暖，避免寒飲的產(chǎn)生，其次要清淡飲食，現(xiàn)代人喜食肥甘厚味之品，又食牛奶，也會導(dǎo)致飲邪過盛。哮喘因弱者易動、內(nèi)外因相互作用而引起反復(fù)發(fā)作，哮喘病情纏綿，祛邪如抽絲剝繭，難取速效，需要在辨治中謹守病機，細辨病因，明確表里內(nèi)外，把握六經(jīng)病傳規(guī)律，以達到以平為期治療效果，進而根治哮喘。