黃偉燕，陳建強 審校

(中南大學湘雅?？卺t(yī)院放射科，海南 ?？?570208)

肺小結(jié)節(jié)一般是指肺部直徑為3 cm以下的圓形或類圓形結(jié)節(jié)，大部分位于肺的周圍[1]。它是臨床上常見的一種肺部疾病，起病隱匿，早期常無特殊臨床表現(xiàn)，影像學征象也不典型，定性診斷困難，易造成誤診和漏診。近年來，隨著公眾健康意識的增強和影像技術(shù)的發(fā)展，肺部檢查已經(jīng)越來越普遍，進而肺小結(jié)節(jié)的檢出率日益增高。研究表明，檢出的肺小結(jié)節(jié)中80%～90%屬于良性病變，比較常見的是結(jié)核瘤，10%～20%可能是惡性的，最常見的是肺癌[2]。肺癌是當前常見的惡性腫瘤之一，其死亡率和發(fā)病率呈上升趨勢，在我國肺癌目前已成為最大的惡性腫瘤，是我國現(xiàn)代腫瘤學界最嚴重的問題之一。且有研究發(fā)現(xiàn)，如果在中期分析期間使用CT掃描進行篩查，肺癌死亡率將降低20%[3]。因此，肺小結(jié)節(jié)的早期診斷和定性診斷是目前影像學研究的熱點，臨床醫(yī)師能否在早期通過影像學檢查得到的形態(tài)學特征來鑒別肺小結(jié)節(jié)的良惡性有助于肺癌的早期診斷，對提高患者生存率、制定合理的治療方案、改善預(yù)后、提高患者生活質(zhì)量尤為重要。現(xiàn)將肺小結(jié)節(jié)的影像學研究進展進行綜合性分析總結(jié)。

1 肺小結(jié)節(jié)成像方式

1.1胸片：胸片X線是篩查肺部疾病常規(guī)的檢查方式，具有操作簡單、安全、經(jīng)濟等特點?？捎^察結(jié)節(jié)的大小、輪廓及形態(tài)等特點，一定程度上可用于結(jié)節(jié)的良惡性鑒別。但對于肺小結(jié)節(jié)而言，因為體積過小而導致大部分結(jié)節(jié)顯影不清，對早期診斷肺小結(jié)節(jié)敏感度較低，影響了在臨床上的應(yīng)用。隨著計算機應(yīng)用于影像，雙能量減影(DES)技術(shù)在常規(guī)DR的基礎(chǔ)上提高了圖像質(zhì)量，對肺小結(jié)節(jié)內(nèi)的鈣化灶敏感性和特異性較高，增加了肺小結(jié)節(jié)的檢出率，目前在臨床上可作為診斷肺小結(jié)節(jié)的重要檢查方式之一[4]。但放射量比常規(guī)DR多，而且對于位于與肋骨無重疊的個別小結(jié)節(jié)而言，在減影后辨認程度仍有不足，閱片時需與X線胸片相結(jié)合。

1.2胸部CT：隨著影像技術(shù)的發(fā)展和生活水平的提高，胸部CT開始普及，相對于胸片而言，CT具有密度分辨力高、組織結(jié)構(gòu)影像無重疊、可進行圖像后處理等優(yōu)點?？芍庇^地看到肺小結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)進而評估良惡性，準確性得到很大的提高，減少了胸片引起的誤診或漏診。目前常用的CT方法有低劑量螺旋CT、高分辨率CT(HRCT)、動態(tài)增強CT、多層螺旋CT(MSCT)及后處理技術(shù)、正電子發(fā)射斷層顯像(PET-CT)。這幾種檢查方式各有優(yōu)缺點。

低劑量CT放射輻射小，可用于常規(guī)肺部檢查，其圖像不受氣體、器官等物質(zhì)的干擾，可清晰顯像。但圖像噪聲較高，對于磨玻璃結(jié)節(jié)漏檢率較高。HRCT相對于普通CT，可精準定位，觀察到肺小結(jié)節(jié)的具體位置，且具有更高的分辨率，可直觀評估肺小結(jié)節(jié)的影像學特征進而有效鑒別良惡性。增強CT是指通過靜脈注射對比劑，對病變特定區(qū)域進行掃描，可通過對比結(jié)節(jié)密度的動態(tài)變化模式、程度來反映病灶的血供情況。有研究[5]表明，動態(tài)容積CT動態(tài)增強掃描用于肺癌、炎性結(jié)節(jié)和結(jié)核球時，發(fā)現(xiàn)增強后的CT值和增強峰值的出現(xiàn)時間不同，在一定程度上可鑒別其良惡性。MSCT快速掃描可提高圖像的時間、空間和對比分辨率。有研究[6]證實，MSCT可通過結(jié)節(jié)的影像學形態(tài)特征和CT灌注參數(shù)量化分析對肺小結(jié)節(jié)進行鑒別診斷，有利于提高診斷的準確性，值得在臨床中應(yīng)用及推廣。其后處理技術(shù)包括多平面重組、最大密度投影、容積再現(xiàn)以及最小密度投影等，應(yīng)用這些技術(shù)可進一步全面直觀顯示病變的形態(tài)特征，如在顯示分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征等方面優(yōu)于常規(guī)CT。PET基于惡性腫瘤細胞代謝活躍，對18氟-氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)攝取量增加這一原理，通過標準攝取值進行半定量分析從而有助于孤立性肺小結(jié)節(jié)的良惡性判斷。PET-CT是將PET獲取的信息與CT圖像相結(jié)合對病灶進行綜合分析，尤其在對診斷孤立性肺小結(jié)節(jié)是，其靈敏度要比單獨的PET或CT更高[7]。然而，PET-CT費用較高昂，輻射劑量大，操作較復雜，對肺小結(jié)節(jié)評估受限，也存在一定的假陽性及假陰性，并不普及使用。

1.3核磁共振成像(MRI)：MRI優(yōu)點在于沒有輻射，動態(tài)MRI增強檢查能提供病灶的血流動力學信息，擴散加權(quán)成像(DWI)檢查還能反映病灶病變組織水分子運動受限的程度，均有助于良惡性結(jié)節(jié)的鑒別。但是檢查時間長、空間分辨率較CT低、費用高、識別鈣化有限度等，在肺部檢查上不如CT應(yīng)用廣泛。

2 肺小結(jié)節(jié)形態(tài)特征

2.1直徑大小：肺小結(jié)節(jié)的直徑是判斷良惡性的因素之一，通常來說，結(jié)節(jié)的惡性概率隨著直徑增大而顯著增加；若直徑很小，則惡性腫瘤的可能性不大。根據(jù)美國胸科醫(yī)師協(xié)會[8]的報道，肺結(jié)節(jié)直徑≤5 mm惡性比例小于1%，直徑5～10 mm惡性比例達6%～28%，直徑≥20 mm惡性比例達64%～82%。因此動態(tài)觀察病灶大小變化有助于鑒別結(jié)節(jié)的良惡性。但是，若單純通過直徑來鑒別病灶的良惡性過于武斷，準確性也不高，需各方面綜合分析。

2.2邊緣和輪廓：良性結(jié)節(jié)輪廓清晰，邊緣較規(guī)整，可出現(xiàn)長毛刺征；惡性結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，邊緣不整齊，可出現(xiàn)毛刺征、分葉征、棘突征等征象。其主要病理基礎(chǔ)是與腫瘤邊緣每個部位腫瘤細胞的分化程度和生長速度各不相同。

2.2.1毛刺征：毛刺征是指沿著病灶邊緣向肺內(nèi)進行延伸，但與胸膜并不聯(lián)系的無分支的放射狀線條陰影，一般都是一種較細、較短的纖維帶。惡性結(jié)節(jié)病理基礎(chǔ)為癌細胞浸潤?quán)徑闹夤苎芑蛄馨凸埽夹越Y(jié)節(jié)病理基礎(chǔ)為增生的纖維結(jié)締組織所形成。有研究發(fā)現(xiàn)，在惡性結(jié)節(jié)中毛刺征出現(xiàn)率可達到50%左右，且毛刺征可作為周圍型小肺癌的診斷依據(jù)，在臨床上具有較高的應(yīng)用價值[9]。但是在良性結(jié)節(jié)中也會因生長緩慢出現(xiàn)長毛刺征，多見于在炎性病變、結(jié)核瘤等疾病。

2.2.2分葉征：分葉征是指因腫瘤細胞的生長速度、分化程度和方向不一致所引起結(jié)節(jié)邊緣凹凸不平，呈梅花狀突起的征象。有文獻[10]報道把弧弦距與弧距之比≥0.4時為深分葉，=0.3為中分葉，≤0.2為淺分葉，深分葉征像對惡性肺結(jié)節(jié)具有較高的診斷價值，可見于周圍型肺癌，淺分葉一般見于結(jié)核球、慢性炎性結(jié)節(jié)等良性病變。

2.2.3棘突征：棘突征是指結(jié)節(jié)的邊緣向周圍伸出的單個或多個棘突狀樣突起，也被認為是分葉的一部分，主要病理基礎(chǔ)是腫瘤細胞浸潤血管周圍的結(jié)締組織和淋巴管。在孤立性肺結(jié)節(jié)的良、惡性鑒別診斷中有非常重要的價值和意義。有研究發(fā)現(xiàn)棘突征是肺癌的重要征象，有棘突征象的肺癌腫瘤細胞增殖活躍，具有較高的惡性程度且預(yù)后較差。其中在周圍型肺癌中出現(xiàn)率約為66%，在良性結(jié)節(jié)中的出現(xiàn)率約為20%[11-12]。

2.2.4暈征：暈征是一種影像學征象，為結(jié)節(jié)或腫塊中心密度稍高，邊緣密度稍低，周圍呈現(xiàn)磨玻璃密度影，其厚度不等，呈暈圈樣改變，可見于多種肺部疾病，特異性不高。最常見于伴結(jié)節(jié)出血的疾病，也可見于其他非出血性疾病。其病理基礎(chǔ)各有不同。主要病理改變?yōu)椴≡钪車}管炎、慢性炎性細胞浸潤、新生血管的脆性而致血栓形成和血管破裂的結(jié)果以及腫瘤細胞向周圍肺泡壁浸潤的結(jié)果。一般有暈征的結(jié)節(jié)多為良性病變，但也有文獻指出表現(xiàn)為暈征的結(jié)節(jié)惡性程度高[13]。

2.3結(jié)節(jié)內(nèi)部特征

2.3.1鈣化：肺小結(jié)節(jié)存在鈣化征象可作為區(qū)分良惡性病變的重要影像學特點。良性結(jié)節(jié)鈣化一般為密度均勻，常表現(xiàn)為爆米花狀、分層狀、彌漫性和病灶中央鈣化，后3個多見于感染性病變，前一個是診斷錯構(gòu)瘤的可靠征象，其主要病理改變是營養(yǎng)不良性鈣化，使病灶內(nèi)的ALP提高，對有機磷酸酶進行水解導致一些磷酸明顯提升而產(chǎn)生磷酸鈣的沉積。惡性結(jié)節(jié)鈣化一般為偏中央的及斑點狀鈣化，鈣化越細小，呈細鹽或砂礫狀，則惡性的可能越大。主要病理改變可能與瘢痕或支氣管軟骨鈣化被腫瘤包裹、癌細胞的內(nèi)分泌功能和肺癌的鈣化機制有關(guān)。

2.3.2空泡征或空洞：空泡征指病灶內(nèi)邊界尚清晰形態(tài)多樣、大小不等的透亮影，直徑在0.5 cm以下，多位于病變邊緣或中央部分。其主要產(chǎn)生的原因就是腫瘤成分發(fā)生壞死所導致或為異常擴張、扭曲的細支氣管或者肺組織液化壞死，壞死物排出形成小泡?？张菡鲗Ψ伟┑蔫b別有重要的意義，多見于肺泡癌。當肺內(nèi)結(jié)節(jié)組織發(fā)生壞死，壞死物質(zhì)經(jīng)支氣管排出后可形成空洞，常表現(xiàn)為內(nèi)壁的不均一性。良惡性結(jié)節(jié)均可見空洞，根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)[14]，壁厚度4 mm傾向于良性，一般內(nèi)壁光滑；≥15 mm傾向于惡性，腫瘤壁多不規(guī)則，可有壁結(jié)節(jié)，空洞呈偏心性。

2.3.3支氣管充氣征：支氣管充氣征指病灶內(nèi)細條狀、多分支的空氣密度影或連續(xù)幾個層面直徑1 mm的小泡狀空氣密度影，可與支氣管相關(guān)或與血管伴行。支氣管充氣征可見于肺炎癥性疾病、肺癌和淋巴瘤等。主要病理表現(xiàn)為細支氣管的不斷擴張，如肺癌伏壁式的生長，腫瘤細胞沿肺壁、肺泡壁、肺泡間隔生長，不破壞肺內(nèi)支架，其結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管結(jié)構(gòu)得以保存。有研究認為支氣管充氣征在惡性病變的出現(xiàn)率明顯高于良性結(jié)節(jié)，其在分化高度的腺癌影像學上檢出率為72%，肺良性結(jié)節(jié)病變中僅為5%[15]。

2.4與周圍組織關(guān)系

2.4.1胸膜凹陷征：胸膜凹陷征又稱胸膜牽拉征，在良惡性結(jié)節(jié)中均可出現(xiàn)，一般是指肺組織內(nèi)增生瘢痕收縮引起纖維組織向臟層胸膜靠攏、牽拉或者腫瘤直接侵犯臟層胸膜，出現(xiàn)病灶與胸膜之間的喇叭狀內(nèi)陷影，肺尖及橫隔處可為條形影。與之相關(guān)的胸膜凹陷相關(guān)結(jié)節(jié)切跡征對惡性胸膜凹陷有高度特異性，可用于鑒別良惡性胸膜凹陷征的差異。有文獻[16]報道胸膜凹陷征在肺癌中的出現(xiàn)率為70%，是肺癌的特異性表現(xiàn)之一。

2.4.2血管集束征：血管集束征是指一支或多支血管貫穿病灶或行走病灶邊緣的征象，惡性結(jié)節(jié)出現(xiàn)血管集束征多呈走行扭曲、糾集等形態(tài)，主要病理基礎(chǔ)是纖維組織增生、瘢痕收縮牽拉鄰近血管向病變處集中或癌細胞浸潤支氣管、小葉間隔所引起。良性結(jié)節(jié)多為局部充血、肉芽組織增生等，很少出現(xiàn)血管走形、形態(tài)等破壞。因此，病灶周圍血管變化可用于鑒別結(jié)節(jié)的良惡性。血管集束征在惡性病變的概率一般高于良性病變，該征的出現(xiàn)與腫瘤的大小成正比，多見于肺癌，可間接預(yù)示肺癌的惡性程度和預(yù)后。如同時伴有其他惡性結(jié)節(jié)征像，血管集束征的可信度更高。

2.5倍增時間(doubling time，DT)：倍增時間指結(jié)節(jié)體積增加一倍所需要的時間，一般用于計算腫瘤的生長速度，在臨床有著重要的應(yīng)用價值，肺小結(jié)節(jié)由于體積過小，特異性影像學形態(tài)特征難以清晰顯示，增加了肺小結(jié)節(jié)的定性診斷的難度。目前，可通過動態(tài)觀察肺結(jié)節(jié)的容積變化和計算倍增時間來判斷結(jié)節(jié)的良惡性，同時也可反映出結(jié)節(jié)的生長特性。有研究發(fā)現(xiàn)，若結(jié)節(jié)的生長速度非?？?DT<30 d)或者生長極其緩慢(DT在16個月左右)通常為良性或者炎性結(jié)節(jié)，反之，一般懷疑有惡性病變的可能[17]。值得注意的是，傳統(tǒng)的二維測量方式是通過測量結(jié)節(jié)直徑來計算其體積，準確性低且誤差大。目前，可通過三維CT應(yīng)用容積測量軟件得到更準確地結(jié)節(jié)體積以縮短診斷時間。

3 小結(jié)

綜上所述，影像技術(shù)的發(fā)展使得肺小結(jié)節(jié)檢出率升高。同時，肺小結(jié)節(jié)成像的影像學特點對于肺小結(jié)節(jié)的定性診斷也提供了臨床支持。比如毛刺征、深分葉征、棘突征、空泡征、空氣支氣管征、胸膜凹陷征和血管集束征在惡性結(jié)節(jié)出現(xiàn)率比良性結(jié)節(jié)高，爆米花狀鈣化對診斷錯構(gòu)瘤有一定的診斷價值。因此，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和影像學特點更有效、準確地鑒別肺小結(jié)節(jié)的良惡性，這對于肺小結(jié)節(jié)的早期發(fā)現(xiàn)、及時治療和提高早期肺癌的檢出率、改善預(yù)后具有重要意義。